产科麻醉

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产科麻醉和分娩镇痛与其他病种的麻醉有其独特的特点和要求。①在妊娠期间孕妇的生理发生了明显的变化，对产科麻醉会直接或间接地产生影响，严重时甚至危机孕妇生命。②麻醉的技术和药物会对
孕妇和胎儿产生不同程度的影响。③妊娠妇女较易合并心脏病、糖尿病等其他疾病，分娩过程中这些合并病症易趋恶化而威胁母子安全，同时常给麻醉和镇痛管理带来困难。④产科大多数为急症手术麻醉，医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况。如呕吐误吸是产妇死亡的原因之一，应强调做好麻醉前准备和各种急救措施。因此，麻醉医师必须针对这些病理生理变化考虑手术麻醉和镇痛处理，既要保证母子安全，又要满足手术和分娩镇痛要求。
第一节 妊娠期间孕妇生理的改变
一、心血管系统的改变
至足月时，孕妇血容量（Blood Volume）可增加35％-40％，但血红蛋白（HB）可减少20％左右，血小板（plt）减少10-20％，这是因为血浆的增长速度要明显高于红细胞及血小板，导致相对性的贫血。尽管血液被稀释，但凝血因子量(Clotting Factors )可增加50-75％，使怀孕妇女的循环系统却处于高凝状态。怀孕期间，孕妇心输出量(CO)逐渐增加，至足月时约增高40％左右，这是由于心脏每搏输出量增加以及心率增快所致。心脏每搏输出量（SV）增加30％左右，心率（HR）增加15-30％左右。
由此可见，孕妇怀孕期间心血管系统的负荷明显增加，此外临产后或剖宫产时，还有很多其他因素可加重心脏和循环的负荷。如第一产程时子宫强烈收缩可使回心血量明显增加，心排血量可暂时增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量加重心脏负担。同样，剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；胎儿取出后子宫收缩又使大量的血液被挤回心脏，使心脏负荷加重。心血管功能良好的孕妇一般可良好耐受这种循环负荷增加及剧烈波动，但对于原本就有心脏病的孕妇，各种并发症发生的几率明显增加，如心率衰竭，肺水肿等。因此无论行分娩镇痛或剖宫产时，麻醉师应严密监测血流动力学的改变，积极处理。
二、呼吸系统的改变
在怀孕期间，孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量（FRC）的变化。在妊娠期间，FRC减少了20％左右。这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。功能余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。潮气量（TV）增加40％，每分钟通气量增加50％。通气量增多使孕妇动脉PaCO2减低15％左右，HCO3- 减少15％左右，动脉血氧分压（PaO2）轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，这有利于氧在组织的释放。
孕妇氧耗增高约20-50％，这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的原故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。在分娩期间，特别是第一和第二产程，由于疼痛难忍，孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增，比非妊娠妇女增高约300％，导致孕妇低CO2血症(PaCO2降至20mmHg或更低)，PH值升高（PH 7.55）。呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。另外，在宫缩的间歇其，由于疼痛缓解，血中低PaCO2可使孕妇呼吸减弱，可导致缺氧，对孕妇和胎儿不利。硬膜外分娩镇痛可有效地消除分娩疼痛，消除过度通气，降低氧耗，有利于孕妇和胎儿。
在怀孕期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.5－7.0mm）。
三、神经系统的改变
孕妇对全麻药和局麻药的敏感性都增高，对麻药的需求比非妊娠妇女要低。对于腰麻或硬膜外麻醉，局麻药的用量可减少30-50％，就可达到理想的平面。一般认为，由于妊娠妇女腹腔压力增大，硬膜外静脉怒张，从而使硬膜外和蛛网膜下腔的间隙减小，导致局麻药的用量减少。但也有人认为，局麻药用量的减少是由于孕妇的神经纤维对局麻药的敏感性大大增加所致。
研究证明妊娠妇女吸入全麻药的最低肺泡有效浓度（MAC）明显减低，最低只相当于正常孕妇60％。有人认为这是妊娠时孕妇体内各种激素水平发生了改变所致。还有人认为，孕妇吸入麻药的MAC的减低是由于孕妇内啡呔系统发生了改变，导致孕妇对疼痛的忍受力增加所致。
总之，无论是硬膜外或全麻，孕妇对各种麻药的敏感性增加，应适当减少药量，预防各种并发症的发生。
四、消化系统的改变
在怀孕期间，由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高，孕妇胃酸的分泌增加，PH值降低。由于受增大的子宫的挤压，胃排空能力明显减弱。另外分娩时的疼痛、焦虑也会明显影响胃的排空能力。妊娠妇女的胃内压增加，而食道喷门括约肌压力降低。所有这些都增加了反流、误吸的危险性。因此，对于剖宫产计划手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。
五、泌尿及内分泌系统的改变
由于血容量增多及代谢产物的增多，肾脏负荷加重。代谢产物增多导致BUN和Cr轻度增高。肾血流量增加，肾小球滤过率（GFR）可增加50％。当肾小球滤过率超过肾小管再吸收能力时，可有少量糖排除，称为妊娠生理型糖尿。另外，尿蛋白质的量也可轻微增多。
在内分泌方面，孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代效率增加。血清皮质醇浓度增加，说明孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态。

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产科麻醉（2）


接上六、分娩镇痛的方法及优缺点
1.局部麻醉
包括外阴及会阴部浸润麻醉，阴部神经阻滞，宫颈旁阻滞等，但这些方法都存在镇痛效果不确切等缺点，病人满意度不高。
2. 骶管阻滞
主要用于第二产程以消除会阴痛，但对第一产程宫缩痛无效，用药量大，易使盆底肌肉松弛。
3. 硬膜外镇痛
硬膜外分娩镇痛是最常用的分娩镇痛方法，其对母婴影响小，镇痛效果良好，在临床上应用很广。硬膜外分娩镇痛常用的局麻药物为罗哌卡因和布比卡因，阿片类药常为芬太尼。常用的药物浓度为0.075-0.125％罗哌卡因（布比卡因）＋1-2ug/ml芬太尼。常用的硬膜外分娩镇痛方法有连续硬膜外镇痛（CIEA）和孕妇自控硬膜外镇痛（PCEA），其中PCEA是目前最为常用的硬膜外镇痛方法。具体方法为：穿刺点选择L3-4或L2-3，穿刺成功后给1.0％利多卡因3-5ml作为试验量，观察5分钟无异常接电脑泵，首剂设为8-10ml，每小时量设定量6-8ml，PCA量设定为3-5ml,锁定时间为10-15分钟。PCA可由孕妇或助产士给药，胎儿娩出后可给与2％利多卡因以消除会阴缝合的疼痛。其优点为镇痛效果满意，运动神经影响轻，而且减轻了麻醉医生的工作量，又可个体化用药。其缺点为镇痛作用起效较慢。
4.腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE）
具体方法为：硬膜外穿刺成功后，用特制细针芯刺穿硬膜，见有脑脊液流出，推入小剂量麻药（15-20ug芬太尼或10ug舒芬太尼＋1.5-2.5mg罗哌卡因或布比卡因），然后从硬膜外置管保留，至孕妇自感疼痛时再从硬膜外给低浓度麻药（0.075-0.125％罗哌卡因＋1-2ug/ml芬太尼）。用CSE行分娩镇痛结合了腰麻和硬膜外的优点，先从蛛网膜下腔少量给药以快速起效，需要时再从硬膜外持续给药，可任意延长镇痛时间。该方法阵痛效果迅速、确切，对运动神经影响小，由于蛛网膜下腔给药量极少（1.5-2.5mg罗哌卡因或布比卡因），因此对呼吸循环的影响小。其缺点为有一定的副作用，如芬太尼注入蛛网膜下腔可导致一定程度的瘙痒，存在一定的感染风险，其头痛发生率是否增高还存在争论，有研究认为由于穿刺器械的改进，头痛以及感染的发生率极低，和硬膜外相比并没有明显差别。
近十几年来，国外CSE技术已常规应用于分娩镇痛，还没有发现由CSE引起的严重的并发症。
5.可行走式分娩镇痛(AEA)
可行走式分娩镇痛是根据孕妇的运动能力来定义的。它是指在给孕妇提供满意的镇痛的同时充分保留孕妇的运动能力，在分娩的第一产程，孕妇可自如的行走，并可适量进食，充分休息，对孕妇非常方便。AEA对运动神经的影响轻微，最大限度的保留了辅助肌肉在分娩中的作用，减轻硬膜外阻滞对分娩的影响。而且孕妇在行走时，胎儿的重力作用可能会加速分娩，曾有研究报道可行走式分娩镇痛可以缩短产程。因此目前应用越来越广泛，AEA包括两种方法，原理基本相似。①病人自控硬膜外镇痛：是目前最为流行的方法，一般采用0.075-0.1%罗哌卡因+ 1～2ug/ml芬太尼，镇痛效果确切，对母亲胎儿影响小。我院的研究证明，罗哌卡因的量大于0.1％则有可能影响孕妇运动能力，小于0.075％则有可能镇痛效果不满意，一般以0.1％罗哌卡因+ 1～2ug/ml芬太尼为佳（PCEA）。②腰麻－硬膜外联合阻滞（CSE）：方法已如上述。其特点为蛛网膜下腔局麻药药量极少（1.5-2mg罗哌卡因或布比卡因），芬太尼药量15-20ug，硬膜外用量同上。
6.静脉给药分娩镇痛
①间断给药法 是指根据病人的需要，每隔一段较长的时间（60－90分钟）将大剂量阿片类镇痛药从静脉给予，这种方法容易使母体、胎儿血药浓度急剧升高，造成呼吸抑制等不良反应的发生。
②静脉自控镇痛（PCIA） 其基本方法和硬膜外自控镇痛（PCEA）相似，先给一定量首剂，再静脉持续给予维持量，同时设置病人自控给予bolus量和锁定时间，这些都由电脑泵控制。可根据病人的需要自己给药，提高了镇痛的满意率，同时使母体和胎儿的血药浓度平稳，并减少了药物的需要量，采用PCA给药也体现了个体化给药的原则。PCIA所用的药物仍以阿片类为主，一般为度冷丁或者芬太尼，新出现的药物雷米芬太尼 由于代谢快，蓄积量少，对胎儿的影响可能较小，其应用正在受到重视。
尽管静脉镇痛分娩的方法有了较大的改进，但所用的传统的阿片类药仍存在较大不足：－是镇痛不完善，一般只有2/3左右的孕妇表示满意；二是阿片类药量偏大，对母婴的影响较大，无论是度冷丁还是芬太尼都可能引起胎儿呼吸的抑制、Apgar、NACS评分的改变，增加纳络酮的使用率。有研究显示新药雷米芬太尼用于PCIA有较为满意的镇痛效果，同时对胎儿无明显的副作用。但也有研究者对此持谨慎态度。但对于孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时，PCIA也有应用的价值。
7.吸入麻醉镇痛
吸入氧化亚氮N2O镇痛是目前最常用的吸入麻醉镇痛方法，但存在镇痛效果不满意，对母情和胎儿有一定影响等缺点。
七、分娩镇痛对母婴安全性的影响
分娩镇痛在近十几年来经过不断改进和更新，已在很多国家在临床上大规模推广应用。实践证明，只要规范操作，严格管理，对孕妇是一种安全可靠的镇痛方法。
大量研究证明，硬膜外分娩镇痛对胎儿或新生而是比较安全的，对胎儿没有明显的不利影响。常用的监测及评价胎儿或新生儿的方法有：胎心、脐动静脉血气分析、子宫胎盘血流速率检测、Apgar、NACS评分等指标，还没有发现硬膜外分娩镇痛对上述指标造成严重影响。局麻药（罗哌卡因、布比卡因）都有微量通过胎盘进入胎儿体内，但对小儿没有明显不利影响；而阿片类药一般都可迅速通过胎盘，大剂量反复应用时对胎儿有一定的抑制作用。从目前来看，芬太尼等是目前最为安全的阿片类药，在常用的计剂量下，对小儿没有影响，分娩镇痛常用的芬太尼浓度一般仅为1～2ug/ml，对胎儿没有明显的不利影响

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八、分娩镇痛对分娩的影响
1.对分娩内在机制的影响
分娩的发生、发展及完成由胎盘－胎 儿分泌的一系列激素和细胞因子所决定，如前列腺素（特别是PGE2）、皮质醇（Cortisol）、雌/孕激素、催产素以及细胞因子等，各种激素和细胞因子的分泌在妊娠末期即明显增加，使子宫产生强烈的有规律的收缩，导致了分娩的发生。“胎盘-胎儿”是一个相对独立的系统，决定着分娩的发生、发展及完成。我们的研究证明，分娩镇痛没有影响“胎盘-胎儿”这一相对独立的系统中各种激素的分泌。因此，分娩镇痛没有影响分娩的内在机制。
2.对产程以及分娩方式的影响
分娩镇痛（主要以硬膜外镇痛为例）可能从以下几个方面对产程和分娩方式造成影响。
①影响子宫收缩。分娩时子宫的收缩主要由胎盘各种组织分泌的各种子宫收缩激素决定，另外，交感神经也参与调节子宫的收缩。我们的研究证明，硬膜外镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞较感神经而造成子宫收缩一过性减弱。
②腹肌和隔肌等辅助肌肉收缩力减弱，减弱程度和局麻药浓度相关。
③使肛提肌和盆底肌肉的收缩减弱，使胎头俯屈和内旋转受到防碍。
④分娩时产妇主动用力的愿望减弱。
九、相应的对策
分娩镇痛对产程的影响是可以预防的，具体的措施包括：
1.积极的使用催产素。催产素是一种强烈的子宫收缩剂，早已在临床上常规使用。硬膜外分娩镇痛虽然可造成子宫收缩的一过性减弱，但完全可以用催产素来代偿。
2.降低局麻药的浓度。复合一定量的阿片类药物如芬太尼，可使局麻药物浓度大幅度降低，目前所用的局麻药浓度一般为0.075%-0.1%罗哌卡因或布比卡因，镇痛效果满意，病人可以自如行走，对运动神经影响轻微，对病人各种辅助肌肉几乎没有影响。
3.积极的产程管理。其管理措施包括：积极的宫颈检查，早期破膜，催产素的使用以及对难产严格的诊断标准。通过积极的产程管理可明显降低分娩镇痛对产程的影响。研究证明，通过这些方法的采用，硬膜外镇痛对分娩的影响是可以消除的，实验组和对照组的产程和分娩方式没有明显差别。
第四节 产科麻醉和镇痛注意问题
目前争议的相关问题（目前尝需解决的相关问题）
1. 硬脊膜后穿刺头痛。主要见于硬膜外麻醉刺破蛛网膜下腔，脑脊
液外漏、脑血管扩张。硬脊膜后穿刺头痛的临床过程并非都表现为自
限性，患者常主诉体位性头痛，有的可出现外展神经麻痹、听觉障碍
和硬脊膜下出血。高龄产妇、使用粗和锐利穿刺针刺破蛛网膜下腔易
引起头痛。目前治疗多采用硬膜外填充和保守治疗。研究证据支持延
迟填充，即在硬脊膜穿刺24h后进行。
2.麻醉对胎儿的影响。用于产科麻醉的方法和药物，影响胎儿的关键
是药物向胎盘的移行和药物对子宫收缩的影响。子宫-胎盘循环无自
身调节功能，孕妇低血压严重影响胎儿血供；麻醉药和麻醉性镇痛药
都有程度不同的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血
循环。吸入性麻醉药可抑制子宫收缩；肌松药具有高度水溶性和离解
度，不易通过胎盘；椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过胎盘，对
胎儿无明显影响。因此，在用药时必须慎重考虑用药方式、剂量、用
药时间以及胎儿和母体的全身情况。如果胎儿在药物抑制高峰时刻娩
出．则有可能发生新生儿窒息，特别对早产儿更应慎重。
3.产科手术全麻困难气管插管较多见。产科困难气管插管率远高于非
妊娠妇女，气管插管失败率有逐年增加趋势。产科和非产科患者气管
插管失败发生率存在差别的确切原因并不特别清楚，但可能与许多因
素有关。如肥胖、呼吸道粘膜常存在肿胀、孕妇的喉咽部软组织改变
直接喉镜操作的空间（齿间距）减小及体位等。
4.预防产妇误吸及返流。在产科麻醉中，产妇发生误吸性肺炎的主要
危险因素有四个：①胃内充满酸性内容物，尤其是在急诊产科手术患
者；②腹内压或胃内压增加；③食道下端括约肌（LES）的屏障压下
降；④食管上端括约肌的保护机制丧失，或实施环状软骨压迫操作延
迟。产妇胃肠运动减弱和胃排空延长，因此术前禁食禁饮应相应延长。
降低产妇酸误吸危险性的主要措施包括：①降低产妇的胃液量和酸
度，除进行胃内容物抽吸外，尚可采取药理学措施；②尽量避免产科
患者使用全身麻醉，采用可维持母体意识清醒的其他麻醉方法；③对
母体的呼吸道进行合理的评估，即使是急诊手术亦应如此；④提高紧
急和择期气管插管（或通气）失败处理的水平；⑤气管插管操作中采
用压迫环状软骨操作。
5. 麻醉期间低血压的预防。 液体预扩容能防止产科手术中低血压，不管使用何种液体预扩容，均必须有足够的量，才能显著增加心排出量，以有效地防止椎管内麻醉时的低血压。液体预扩容可达到增加血容量，降低低血压发生率的目的，但是并不能完全消除低血压的发生。麻黄素有防治产科低血压中的效果，研究认为单次5mg剂量麻黄素对于预先水化的剖宫产者小剂量蛛网膜下腔麻醉时可起到预防低血压的作用。麻醉期间低血压的预防：晶体液麻醉前输注效果欠佳，胶体液预先输注和腿部包扎效果较好，麻黄素和其他α受体激动剂对低血压预防与处理十分有效。

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6. 妊高症对麻醉的影响。妊高症的特点是妊娠期特有的以水肿、高血压、蛋白尿为三大主症的综合征。高血压伴有蛋白尿和水肿为先兆子痫，先兆子痫如发生惊厥为子痫。麻醉注意点：凝血功能、血容量、镁制剂的应用、麻醉选择、气道和肺水肿及心肾功能衰竭。目前国内外治疗妊高症的方法是在“解痉”的基础上“扩容”，在“扩容” 的基础上“利水”。解痉药首选硫酸镁，降压药有拉贝洛尔、硝酸甘油、酚妥拉明和压力定等。妊高症剖宫产的麻醉（尤其子痫）要求止痛效果佳，以防疼痛及手术刺激引起产妇抽搐。对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。如果时间允许，重度先兆子痫者实施硬膜外麻醉似乎优于蛛网膜下腔麻醉；但是对于紧急剖宫产者选择蛛网膜下腔麻醉可能更好些；先兆子痫分娩病人提倡早期实施硬膜外麻醉。硬膜外阻滞禁忌者，以保障母体安全为主，胎儿安全为次的情况下，考虑选择全身麻醉。避免使用氯胺酮；输液内糖的成分应控制；术中应慎用或不用麦角新碱宫缩剂；术中力争血压相对平稳，原则上不应低于孕妇的原基础血压；术中全面进行监测和受损脏器功能保护。


7. 产后腰背痛。产后腰背痛较常见发生率为15－30％，主要原因为
产妇负荷减轻、产妇体重增加和分娩后骨盆韧带及腹部肌肉还处于松
弛状态。椎管内麻醉是否引起产后腰背痛目前还没有定论，但穿刺点
局部不适在椎管内麻醉中常见。
8. PCEA分娩镇痛。大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的，对胎儿没有明显的不利影响。病人自控硬膜外镇痛（PCEA），这种技术是让病人自己用药，由此控制自己的镇痛程度。PCEA很少有麻醉医师干涉，并且运动阻滞也轻，泵控能获得更广泛的药物扩散范围，较浅的麻醉也减少了产妇低血压的发生率。PCEA使用局麻药的总量减少，提供更符合产妇需要的药物剂量，与标准硬膜外镇痛技术相比产妇的满意度增加。新型麻醉技术--超轻型硬膜外镇痛装置应用，PCEA是目前最有效的分娩镇痛方法。它可减轻运动阻滞，如果配合适当的产科处理，硬膜外镇痛技术可以达到令人满意的低钳助产率和剖腹产率，让患者享受到无痛分娩的经历。

9. 羊水栓塞及其急救处理。羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞、休克、DIC、肾衰或呼吸循环骤停等一系列严重临床表现的综合征。羊水栓塞70%发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后，剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占19%。主要临床表现产程中尤其在破膜后，胎儿娩出前后短时间内，产妇突发寒战、咳嗽、气急、烦躁不安、呕吐等前驱症状，继之发生呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心动过速、血压下降乃至迅速休克。有的突发肺水肿，口吐粉红色泡沫样痰。发病严重者可惊呼一声即心跳骤停，死亡。羊水栓塞发病急剧，必须立即、迅速组织有力的抢救。纠正呼吸、循环衰竭、抗过敏、综合治疗休克、DIC与继发纤溶的治疗及肾功能衰竭的防治。
10. 防治仰卧位综合征。孕妇仰卧位时，子宫压迫下腔静脉，静脉回心血量显著减少，心排出量降低，血压明显降低。这时应将子宫移向左侧，或将手术台往左侧倾斜。注意在硬膜外注药后血压急剧降低，用麻黄素效果不理想或血压回升后有很快下降应考虑仰卧位综合征。将子宫移向左侧是防治仰卧位综合征最有效的办法。

xingxinfan

谢谢，早听说苗圃好

我爱米米

谢谢楼主，学习啦！:handshake

huangzhaoju

好啊，给一下。

甜甜的麦芽糖

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