精密是牙齿美容固定修复的生命

selina

高精度美容修复
口腔修复医学硕士/主治医生 陈熙颖

　　牙齿美容客人关心的第一问题是：美观。第二个问题是瓷冠可以使用多长时间。但很少人会想到，牙齿磨除后，剩余牙齿能够坚持多久。如果剩余自己牙齿出现了问题，又怎么谈论美观和瓷冠的寿命呢？

　　精密是口腔美容修复的生命，失去精密的瓷冠，就是口腔中美丽的“定时炸弹”。精密最主要体现在瓷冠与天然牙体的衔接位置，常常位于牙龈的下方。这个一个容易被忽视的地方。（外行重视瓷冠的美观和外形，内行同时强调精密性和牙龈的健康）

　　为什么要精密，我们知道眼睛里面不能有最小的沙子。瓷冠对于身体来讲也是异物，它必须要与牙体“天衣无缝”的结合在一起，否则细菌就会顺“缝”隙进入已磨除的牙齿内部，就像眼睛里面的沙子，而牙龈和牙齿又不像眼睛一样敏感，最后到到牙齿组织全部腐烂和牙龈萎缩、松动才能发现，可惜为时已晚。

　　
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上图前面六颗为不良瓷冠，周围牙龈变色、充血。去除瓷冠后发现基牙全部龋坏，很痛心。

　　精度的标准
　　根据ADA(美国牙科联合会)的标准，瓷冠与牙齿的间隙应小于40微米，即一毫米的二十五分之一，头发的宽度是20~200微米，精度大概相当于一根小孩最细头发的宽度，要达到这个精度对牙医和牙科技师都提出很高的要求，很遗憾现在很多瓷冠都不能达到这个精度。

　　你口腔里面的烤瓷冠够精密吗？

　　一探：我们可以用探针，没有探针可用洗净的手指甲，轻轻探触牙齿与冠的接合部，如果发现不光滑或者有条沟，说明精度不够，以后各种龋坏和牙周炎，应该重做。

　　二看：牙龈红肿，容易出血。绝大部分是由于冠的精密度差引起的。应该重做。

　　如何保证精密？

　　精度取决于操作的每个步骤，任何一个步骤达不到标准都会影响瓷冠的精度。

　　精细牙体预备：牙体预备量的精确把握、流畅的外形、像玻璃般光滑的均匀的肩台，很难想象一个肩台不高度光滑的牙体能与瓷冠精密衔接。但这要求医生非常精心、仔细的工作，而且只有医生自己判断预备的精细程度，严谨的工作态度和自律精神非常重要。


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玻璃般光滑的牙体肩台　　　　　　放大35倍后还是很光滑一致

　　最关键步骤－－印模

　　因为技师是在模型上制作瓷冠的，模型必须极其准确，需要反映预备牙体和相邻组织的细微结构。印模不精确,后面的努力都是徒劳。

　　应该全部使用但只有极少正确应用的材料——加聚型硅橡胶和聚醚橡胶。
　　藻酸盐印模，目前常用的取模材料，需要用水调拌。因其使用简单，价格便宜临床上大量使用，但精度一般且容易变形，只能用于研究模型和非工作模型。绝对不能够用于高精度的美容瓷冠修复。
　　缩聚硅橡胶（condense silicon），是早期的一种硅橡胶，精度尚可，但其有高度的疏水性，在口腔潮湿的环境里很难使用，同时也有一定的收缩，不建议使用。
　　加成型硅橡胶（vinyl polysiloxane）和聚醚橡胶（polyether）:精度极高、弹性和回弹性良好、印模表面光滑而清晰，可以重复灌注模型等优点。但价格昂贵，对医生的技术要求高，因此临床上较少使用，是美容瓷冠修复最佳的印模材料。
　　咬合记录硅橡胶(bite registration material):一种专门记录咬合关系的硅橡胶.极高的精度,硬度.几乎无收缩,是保证咬合记录最佳的材料.使用注射枪混合而不是手混.而常规的记录材料是蜡片,蜡片易变形,精度底,不适合高精度的美容修复.价格相差上百倍.

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3M聚醚橡胶　　　　　　　　　　　　　　　　加聚硅橡胶

首先，在托盘上涂托盘黏结剂，这个细节在国内通常都被省略掉，因而国内的托盘黏结剂销售量非常少。但这一步非常重要，它可以控制橡胶类材料的聚合收缩方向，充分发挥材料的优良性能。细节决定成败，细节决定精度。

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目前，硅橡胶使用较少，首先是因为价格贵，印模材料价格相差几十倍，在印模上面绝对不能节约成本，因为这个印模将决定这个瓷冠和牙齿未来的命运。更重要的是其使用复杂，对技术要求较高。有好材料并不意味着有精确的印模,经常听到抱怨用硅橡胶取模并不是很成功。要充分掌握其性能，必须对原版说明书要反复研读。（不要仅相信材料销售商所给的简单中文说明，要知道他们可不是专业人士哦。）读完后你会发现上面有很多细节需要注意，忽视其中的任何一点都可能造成印模的失败。

极为重要但常被省略或没有正确运用的步骤——排开牙龈：

　　为什么要排龈？
　　一．不损伤牙龈。在牙体预备过程中，前牙瓷冠的处理边缘需位于牙龈下方，这样才能达到最佳的美观效果。而牙龈是与牙齿紧密相连的，这样很多医生和客人就认为磨除牙龈下方的牙齿时，损伤到牙龈是不可避免的。但是牙龈出血造成印模精度下降和术后牙龈萎缩，对美观造成了致命的影响。如何保证牙龈的完好无损呢?标准做法是，用专用的排龈器把排龈线压入龈沟，不同的龈沟要选用不同粗细的排龈线，所以最好储备三种型号以上。注意要特别轻柔,牙龈的结合上皮非常的脆弱。这样牙齿和牙龈之间就有一个安全区域。虽然这样花费不少时间,但可以达到完全不损伤牙龈的效果.

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型号齐全的排龈线　　　　牙齿预备后，牙龈未被磨损，无出血

二．保证清晰的印模
　　瓷冠必须与牙齿完美的结合在一起，不能太宽、太窄、太长、太短。但瓷冠不能在口腔来制作，只能取模型，在模型上制作，模型上牙龈和牙齿是想同颜色，而且是紧密连接在一起，这样对制作高精度瓷冠非常不利。所以取模前一定需要精心排开牙龈，这一步无论也不能够省略，.再次把合适的排龈线放入龈沟内，等待4分钟后，轻轻的取下排龈线。(注意排龈线要保持湿润，否则要撕裂牙龈，引起出血)会发现牙龈和牙齿之间有一条清晰的沟，这时候可以取模，充分发挥硅橡胶的优良性能。

　　印模成功的标志: 只有看到完整的一圈cuff,才说明印模是成功的.

　　石膏的灌注：必须使用专用的量杯和勺按照精确的水粉比例调和石膏，而不是改正按照传统经验估计调和石膏的方法.

　　我们前面所有努力得到的结果：

　　精确牙齿模型标志：外形光滑流畅,无倒凹,牙齿和牙龈之间有一整圈360度至少0.5毫米宽的沟


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　在国内，绝大部分牙齿模型分不清那里是牙体，那里是牙龈，技师只能凭经验处理，简单的说，就是——猜，这对患者是不公平的。----这是国内一个有名牙齿美容医生的原话,很有同感。
　　硅橡胶印模的一个优点是可以翻制多个相同原始模型，一个送往技工所，另一个我会展示给客人，说明判断标准，让他们放心，这也是他们的知情权。

　　　　　高度清晰的标准模型　

　　牙科技师的工作精度
　　只有医生的模型高度精确,技师才有可能制作出高度精确的瓷冠.完成的修复体必须经过高倍放大镜或显微镜的检验合格。我对技师的要求是,如果模型不精确清晰,把模型扔掉,但只要接下模型,就一定要高度精确.。对技师挑剔的同时,技师也会都医生有很高的要求.虽然对双方都有压力,但作品的质量也就有保证。

　　瓷冠粘结
　　这一步看似简单,稍有疏忽就有可能把前面的努力一笔勾销. 助手对材料也要相当熟悉,必须按照生产厂商的要求进行每个粘结步骤.

　　定期复查
　　尽早发现问题，早期解决。必要重新制作。

　　精度取决于操作中的每个步骤和细节,取决于一种追随高精度修复的理念,再次强调:精度是瓷冠修复的生命。

天色

细节决定成败。。对我们修复来讲很有道理