（经典）精神病理学——徐又新

蓝色心情

Lishman（1978年）给了我们一个简明的定义：“痴呆是后天获得的智力、记忆和人格的全面损害，但没有意识障碍。”这是一个完全描述性的定义，什么大脑弥散性病变、皮层功能之类的话一个字也没有。能说这是“不要大脑的精神病学”吗？当然不能，因为对大脑的重视和研究不应该写进描述性定义里。除了一条病程标准和一条排除标准外，痴呆有三个成分：
    (1）智力的全面损害。

   （2）记忆的全面损害。

   （3）人格的全面损害。

   短时间的接触几乎无法确定人格有无损害，这是一个难点。在躁狂或抑郁发作时，我们不能说病人的人格没有变化。但是，我们不说病人有人格损害，对于意识障碍也是如此，因为改变是暂时的和可以复原的。

   这里用得着阴性和阳性症状这一对概念。对于痴呆来说，阴性症状是基本的。病人忽视仪表，不讲礼貌，常因小事而大发脾气，搜集各种无价值的废弃物，随便拿别人的东西，在餐桌上抢吃别人碗里的食物，等等，这些情绪和行为的背后是高级情感（道德情操，人际的细腻情感）的丧失，心理自我调节的丧失，重要的人生价值的丧失，而人格的全面损害涉及的正是这些。事实上，这种病人对国家社会的大事，事业和个人前途，家庭和亲人的祸福利害，都毫不关心。与此相联系，病人的生活范围日趋狭窄，文化所模塑的真善美清形态在病人身上已经几乎看不见，病人变得鼠目寸光，只看见眼皮底下的琐碎，斤斤计较于小利害，行为模式日趋简单和僵化。只要和痴呆病人有一段较长的时间相处在一起，这些行为和人格的特点是不难看得一清二楚的。

   在智力、记忆和人格三方面的全面损害中，智力的损害是基本的。这就是说，智力严重损害必伴有记忆和人格的损害，反之，记忆或人格的严重损害而没有智力损害便不是痴呆，Korsakoff综合征和精神分裂症性衰退便是记忆或人格损害而并非痴呆的两个例子。

   临床智力检查（不是标准化的心理测验）的重点是抽象和理解能力。检查抽象能力最好的方法是请病人说出两种事物的共同点，如鸡和狗。抽象有三个水平：最低水平只限于外表属性（都有脚，都有眼睛等），中等水平着眼于功能或用处（鸡会生蛋，狗会看家，都有用）高等水平体现在概念中（都是动物）。检查理解能力最好的方法是请病人说明成语、谚语或寓言的喻义，如：黄鼠狼给鸡拜年。也有三个水平：最低水平只能就事论事和从字面上理解，甚至说“这不可能”；中等水平能说出一些含义但不全面且停留在具体水平，如“想把鸡吃掉”；高等水平表现为言简意赅，一语中的，如“黄鼠狼给鸡拜年——没安好心呗’”。应注意的是，必须根据病人的教育程度和生活经验选择若干恰当的问题，可先易后难。

   知识和技巧涉及多种功能，如智力、记忆、知觉——运动技巧以及社交技巧（涉及情感和意志）等，是难于评定的。

   各种痴呆的共同记忆缺陷是所谓顺行性遗忘症（anterograde amnesia），通俗地说就是近事遗忘。严重者任何新印象经过若干分钟便忘得一干二净。即使较轻者昨天的生活内容也都记忆很模糊。由于经历随时忘却，病人的记忆里只有病前的遥远过去的事情，病后的经历完全不能回忆。要注意的是，长期以来已经公式化了的生活内容不能用来测验短程记忆，否则会造成记忆良好的假象。例如，病人多年来每天早点都喝杯牛奶吃一个鸡蛋，如果问病人今天和昨天早点吃了些什么便没有意义。意外的新事件在正常人的近记忆里是不会消失的，而痴呆病人恰好记不住，例如，多年不见的一位亲友前天来访，正常人总是记忆犹新的，而痴呆病人却可以忘得一干二净。

   除了智力、记忆和人格的损害以外，痴呆还常有下述两类附加症状：

   （1）神经科症状。失语、失认和失用一类的症状特别重要。失语失认和失用都不构成痴呆，但它们对痴呆的诊断造成困难。对此，我们往往需与神经科医生合作商讨，才能对病人的智力作出正确的评定。

　　（2）精神科附加症状，如妄想、幻觉、抑郁等。这些症状也可以给痴呆的诊断造成困难。

   痴呆的辨认和确定（不涉及疾病诊断和病因）主要有三个问题：

   （1）痴呆和限局性缺陷的鉴别。

   （2）痴呆和功能性障碍的鉴别。

   （3）早期或轻度痴呆的辨认。

   第一个问题主要是失语、先认和失用等症与痴呆的鉴别。由于在很大
程度上涉及神经病学，超出了本书的范围，这里不讨论。感兴趣的读者可以找神经病学方面的书看。

   第二个问题除了与意识障碍的鉴别外，主要是与假性痴呆的鉴别问题。

   这里只讨论第三个问题。

   这是一个十分困难和迄今还没有完全解决的课题。但是，认真仔细的工作和丰富的临床经验可以把失误减至最低限度。

   搜集资料的工作主要有采取病史和精神检查。心理测验和标准化临床方法可视为常规精神检查的深化，但是，常规检查由于它的灵活性和它给经验留下发挥潜力的巨大领域，仍然应该是基本的。身体检查，化验室检查以及脑电、脑血管造影、气脑造影、CT等对于进一步确定疾病性质和病因是必要的，但对于辨认有无痴呆则没有什么作用。

   在现病史中，不仅要详细描述每一个症状本身，还要了解症状对日常生活影响的性质、程度和范围。病人的活动，饮食，衣着，大小便，卫生习惯和睡眠等都必须详细了解和记录。病人与家属的交往和关系很重要，他的兴趣爱好、生活内容及其安排有些什么变化，都应给予历史的描述。

   家族史要特别注意精神和神经疾病的遗传倾向。

   个人史必须包括学校教育的经过，过去所从事的职业性质、年限和工作水平，何时退休。这些事实应该为评定病前智力水平提供可能。既往精神科病史（尤其是抑郁症）要详细。饮酒和服药的历史不可忽视。病前人格尤为重要，因为一旦发生痴呆，人们将不再可能看到原来的人格。这个道理必须使病史报告人懂得，他们才会尽一切努力为医生提供一个评定人格改变的参考系。

   精神检查的主要目标是对病人的记忆、智力和人格进行评定。基本的皮层功能检查是可疑痴呆病人检查的必要部分，尽管详细而深入的检查有赖于神经科专家。

   K．Bergmann（197年，转引自B．Mahendra，1984年）对一组“可疑”’痴呆病人的研究给我们提供了一个评定的框架。所有病人平均追踪3年，下述三种情况各占约1／3：①发展了痴呆；②结果发现没有精神病，但智力较低，其所属社会阶层使他们过着一种贫乏的精神生活；③仍然有轻度精神损害，诊断仍然不能确定。这个研究有一重要发现：大多数痴呆病例来自原来“正常”或“功能性障碍”的受检者，而多数轻度认知损害病人是良性的，进展很缓慢，完全不同于Alzheimer病。

   如果不考虑预后而只顾眼前，所谓轻度痴呆便成了一个人为的类别。通常用一套标准化检查和评分方法并制定一条分割线，这样分割出来的病例有良性几乎不进展的，也有不久后发展为严重痴呆的。

   因此，对于轻度和可疑的痴呆，动态研究比静态（横断面）评定更为重要。追踪观察是医生的事，但回顾性调查则取决于知情人的报告。碰上粗枝大叶和马虎的家属，情况便很难弄清楚。有时，病人的孙女儿倒是能够提供不少有价值的材料。要明确地告诉知情人，目前“糊涂”的程度固然重要，它跟半年、一年和两年前比较起来“糊涂”的变化程度更加重要。

   关于抑郁，在假性痴呆条目中将进一步讨论。这里只提一点，抑郁不仅是痴呆病人常见的伴发症，它也常常是痴呆的先行官。因此，辨认出抑郁并不等于抑郁消失后病人不会出现痴呆的逐渐发展。

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作为一个精神症状，焦虑症是痛苦的，也显著妨碍心理或社会功能。焦虑有主观体验和客观表现两方面：
   （1）焦虑心情：焦虑可视为没有明确对象和具体内容的恐怖。病人整天惶恐不安，提心吊胆，总感到似乎大难就要临头或危险迫在眉睫，但病人也知道实际上并不存在什么危险或威胁，却不知道为什么如此不安。

   （2）客观表现：有两种，其一是运动性不安：病人闭眼向前平伸双臂可见手指对称性轻微震颤；肌肉紧张使病人感到头紧头胀，后颈部发僵不适甚至疼痛，四肢和腰背酸疼也常见；严重者坐立不安，不时做些小动作，如搔首搓手等，甚至来回走动，一刻也不能静坐。另一种客观表现是植物功能紊乱，尤其是交感功能亢进的各种症状，如：口干，颜面一阵阵发红发白，出汗，心悸，呼吸迫促，窒息感，胸部发闷，食欲不振，便秘或腹泄，腹胀，尿急尿频，易昏倒等。

   通常要有以上两方面的症状才能确定为焦虑症。只有焦虑心情而没有任何客观症状很可能是人格特性或常人在一定处境下出现的反应（处境性或期待性焦虑）。单纯根据植物功能紊乱而视为焦虑症是错误的。

   焦虑症不仅指症状严重而持久，还在于它的特殊性质，这就是它在病人的观念上不与任何确定的生活事件或处境相联系，因此，精神病学称之为浮游焦虑（free－floating anxiety）或无名焦虑。

   与焦虑症相反处于另一极端的情况，有病态的情感淡漠和无欲状态，也有某些人经过努力所达到的无焦虑状态。后者不论古今中外都有人在追求，如道家的“清净无为”，禅宗所谓“善提本无树，明镜亦非台，本来无是物，何处染尘埃”（六祖慧能）之说，以及古希腊斯多葛派的“不动心”（ataraxia）等。西方宗教界人士的冥想（meditation），佛教的坐禅，练气功者所追求的入静等，它们的共同特点可以说都是内心的平静，即没有焦虑的心理状态。

   事实上，绝大多数人都处于焦虑症与不动心这两个极端之间的状态。不论处境如何一概毫不焦虑，绝不是精神健康的表现。焦虑是促进人格整合和社会化的内在动力，是安于现状和不求进取的对抗剂。我们都期望未来比现在要好些，但客观世界并不那么听话，人生充满着风险，未来具有不确定性，这就是所谓生存焦虑（ existential  anxiety）的根源。

   从精神病理学的角度看来，人们一般焦虑水平的高低，与其说取决于当前的处境，和既往生活中的某些个别事件，毋宁说更多地取决于A.H．Maslow（1970年）所谓基本需要满足的程度。Maslow说的基本需要有三：安全的需要，爱与归属的需要，被人尊重和自尊的需要。大量事实表明，临床上见到的焦虑病人，其个人史中都有这些基本需要未得到满足的证据。父母亲（尤其是母亲）对子女过分保护、过分控制和苛求是造成子女长大后容易焦虑的重要原因。

   恐怖症病人有确定的外在客体作为恐惧的对象。单一的恐怖症与慢性焦虑状态是显然不同的，但这两者之间有各种过渡形式。多形性恐怖症与随处境不同而有显著波动的焦虑症之间很难划出一条截然的分界线。

   疑病症者的焦虑集中于自己的身体和疾病，而焦虑症者的焦虑是弥散性的，但两者的混合状态并不少见，即既有疑病性焦虑也有无名焦虑。

   焦虑症指向未来，指向可能的危险或不幸，在观念上是不确定的。抑郁症意味着已经造成的丧失，是无可挽回的既成事实，在观念上是确定的。临床上可以见到各种不同程度的焦虑和不同程度抑郁的混合。就现状诊断而言，只要够抑郁症的诊断标准，便诊断为抑郁症，不论焦虑有多严重。这叫做抑郁优先于焦虑的诊断原则。换言之，在等级制诊断系统里，抑郁与焦虑相比是高等级的。

   在列举了许多不同学派的学者并指出他们观点有根本分歧后，I.L.Janis（1971年）写道：他们在关于“焦虑”的行为后果描述中始终贯穿着几个共同的主题，这表明，多数理论家把“焦虑”这个词当作一个类别使用，它包括恐惧、耻感和罪感。焦虑的这一用法在文献中很常见，我们应该记住，不要把它踉临床医生关于焦虑的症状学概念混为一谈了。

   焦虑还有第三种用法。S .Freud认为，焦虑可以是“无意识的”。这不是对现象的描述，而是对现象的一种特殊的解释。例如，Freud用“无意识的焦虑”解释多种歇斯底里症状的发生机制，认为躯体症状是“无意识的焦虑”的“转换”，即“无意识的”心理本身变成了躯体症状。事实上，歇斯底里者体验到的焦虑往往比一般常人还少。这就是法国学者所说的“泰然处之”(belleindifference)的态度。

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注意有四个特征或方面：
   （1）保持（maintenance）。注意不集中实际上是不能保持注意于一定事物。保持是正常思维活动必不可少的条件之一；

   （2）选择（Selectivity）。随境转移主要是选择功能受损，疏忽（neglect）意味着对人们普遍关注的事情都不注意；

   （3）范围 （span）。病态时可以缩小；

   （4）转移（shift）人指停止注意原来的信息源转而注意新信息源的能力。

   选择主要是就内在的需要而言，转移主要是就对环境的适应而言。警惕和机警（vigilance and alertness）描述了注意主动性的基本特征。唤起性（arousal）是生理学概念，驱力（drive）是意志的生物学方面，在研究注意时常用此二者进行说明。临床症状的复杂性在于，一个人的注意可以指向内心世界也可以指向外在环境。

   意识障碍有一般性注意削弱，也就是四方面同样受损。意识改变状态的注意范围缩小并且固定（转移不能），但更重要的是选择的特殊取向。可以说，意识改变状态实际上是注意的特殊选择，而保持相对地增强了。
   
   Kraepelin和Bleuler都很重视注意障碍在精神分裂症症状中的作用。将近一个世纪以来的；临床观察似乎未能发现精神分裂症的注意与器质性障碍有什么根本性的差别，所谓特殊的注意障碍都是实验工作者的结论。自从心理学家D．E．Broadbent（195年）提出“过滤”（filter）的概念后，人们重新评定精神分裂症的注意，60年代形成了一股热潮。80年代热情下降，因为注意并不像原来所想像的那么简单，再加上不同研究者的结果出入很大，对精神分裂症注意的描述出现了矛盾。80年代进一步衰落，出现了反面文章。
   
   重复和刻板的言语和动作都可以理解为注意转移障碍。一位精神分裂症病人说：“什么事情都抓住我不放，其实我对任何事情都没有什么特殊的兴趣。”自闭症（autism）意味着注意内心世界而对外界不予注意。N．C．Audreasen（1982年）视注意损害为五组阴性症状之一，这和意志缺乏一情感淡漠实际上是很难分开的。

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S．Freud重视罪感在神经症发病中的作用，这是他对精神病理学的一大贡献。但是，他认为人类只有一种罪感却是不正确的。罪感至少有三种，现简述如下：
　　1．违禁性罪感。

　　每一种文化都有禁忌，违反禁忌的人是要受惩罚的。违禁性罪感源于害怕惩罚，它是社会惩罚的内在化，实际上是一种自我惩罚。Freud在《图腾与禁忌》里称强迫症为禁忌病（taboo illness），且认为它源于“乱伦冲动”。违禁性罪感有三种病态形式：

　　（1）混沌罪感。例如，把观念与行动混为一谈，把自认不应该的偶然出现的胡思乱想视之为罪恶；把童年的顽皮行为、对性的好奇以及少年时的手淫都视之为罪恶；把哀悼渲染成罪感，似乎亲人生前的不幸和死亡都是他一手造成的，等等。

   （2）罪感的象征化。淫秽二字并提表明不洁早已具有社会约定的象征意义。肉体不洁象征灵魂不洁，以致病人没完没了地洗涤。某病人回避一切圆形器物，吃饭用方形食盒，写字只用六面体笔杆，他认为做人应该方正而不应该圆滑。尽管病人心里明白，这是荒谬的，但仍然这样做，为的是心里好受些。在这里，荒谬意味着把与道德无关的事看成道德问题，而其根源在于强烈的罪感导致了道德评价的泛化。

   （3）一种生活风格和人生态度。这种人有强烈的应该感，谈话时三句话不离“应该”。K．Horney（1950年）称此为“应该的暴虐”。禁忌意识强烈势必阻碍权利意识的发展。这种人很少从“我要”。“我喜欢”、“我愿意”出发思考问题和行动，清规戒律把他们紧紧地捆住了，享乐能力自然低下。

　　2．自我背叛性罪感。

　　这种罪感产生的前提是已经确立的价值系统（参看第八章第三节）。自我背叛指偏离了既定的人生目标和践踏了自己的最高价值，由此而产生的罪感可以使人拨正生活的航向，故有积极意义。感人的忏悔录便是这种罪感的产物。Freuc似乎并未认识到这一点。

　　3．妄想性罪感。

　　这是生物学的疾病过程所决定的和不可理解的。Freud的“解释”不可取。

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这是一个常用而没有公认的精确描述的术语。精神分裂症的前身是早发性痴呆。由于此病并不导致痴呆，精神分裂症这个名词便取代了早发性痴呆而得到了公认。衰退主要用之于描述精神分裂症晚期的缺陷状态，它不是痴呆，以人格改变为主，迄今尚无法使它逆转。精神分裂症的衰退表现为情感生活荒芜贫乏，意志严重减退，认知功能可以有各式各样的障碍或缺陷但不是痴呆，在临床相中也不占突出地位。衰退意昧着人格的严重改变和无法逆转，因此，临床医生不大情愿用它，正像法官只要可能尽量不判死刑一样。
   实际困难在于，精神分裂症的慢性状态都有人格改变，都有一定程度的情感冷淡和意志削弱。那么，这种改变严重到什么程度和持续至少多久才叫做衰退呢？这显然是个人为的问题。也就是说，取决于精神卫生政策、设施和实际处理措施。政策、设施和处理方法不同，衰退和非衰退的分界线也就划得不一样。

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随境转移指注意的可转移性增高。这在躁狂病人表现得最突出。病人的注意很容易被环境中的变动（尤其是新鲜事的发生或某个人物的出现）而转移开。一旦被新事物所吸引，病人的注意便集中于该事物，但并不持久，很快又转移到另外的事物上去了。躁狂比较轻的时候，病人能够和别人作短时间有意义的交谈，或者在始有终地做一些简单的事。随着病情的加重，保持注意集中于一定事物的时间愈来愈短。严重时，病人的言语不连贯，也不能做们何一件事，甚至在大小便时，嘴里仍说个不停，手也在比划着。
   随境转移也见之于多种器质性精神障碍。器质性随境转移往往是被动的．病人不能集中注意于任何一件事物，因而精神活动显得支离破碎，很少能看出病人对事物的兴趣，行为的目标导向性也受到损害，这些都与轻躁狂大不相同。
   随境转移这个中文译名并不准确，因为“境”指环境，但注意的转移并不一定与环境有联系，比较准确的译名是注意易转移。一位为幻听所苦的病人用力挥舞一下拳头，幻听便消失了，我们便说，这种幻听是容易转移的（distractability of the hallucination）。

   Bonhoeffer（190年，转引自Jaspers，1963年）描述了酒精中毒性谵妄病人错觉幻觉的易转移性。检查者使病人保持中等程度的注意，方法是主动和病人进行简单问答式交谈，此时知觉障碍便很少出现。如果不理病人，随他去，病人对环境不关心，错觉幻觉便大量出现。不过，当检查者迫使病人集中注意于视觉刺激时，视野中会出现许多错觉。

   当急性精神病状态正在走向恢复，也许只有在病人注意内收时才出现幻觉，一旦注意被转移开，幻觉便消失了。有一位病人用唱歌对抗使他苦恼的幻听，取得了成功。从此，幻听一出现他便唱歌，也确能控制住幻听。

   Kleist（1980年，转引自Mayer－Gross，1955年）首先发现运动可影响病人的思维活动。亨廷顿氏舞蹈症病人在交谈中注意很容易转移，这可以看做运动模式的不断改变对病人思维进程的影响。Mayer－Gross（1955年）认为，在不断改变的运动模式的背景上出现注意易转移性增高，是亨廷顿氏舞蹈症特征性的精神状态。

   儿童多动症与注意障碍有密切联系。这种儿童有的很像轻躁狂的随境转移，有的则类似器质性被动易转移性增高，但多数介于这两个极端之间或者呈现某种混合状态。广义的儿童多动症是一个异源性类别，可以说明病儿注意障碍的多形性。

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情感平淡或迟钝是一个常见的症状，可见之于精神分裂症、慢性器质性精神障碍、分裂人格、严重精神创伤或长期精神折磨后引起的人格之病理发展等。
   情感平淡是一种逐渐发展和长期存在的症状，急性而短暂存在的类似现象最好不用这个术语，而描述为表情呆板和反应迟钝。

   情感平淡是情感普遍而深刻的变化，即使不是不可逆的，它的恢复和走向好转也总是缓慢的。这种情感变化不限于外在的表情、言语和行为，更重要的是病人主观上的体验变得有些像一潭死水一样，很难激起情感上的波浪，没有什么情感体验。举例说，一位慢性强迫症病人在外表上可以表现得和情感平淡的精神分裂症差不多，他几乎不与人来往，独居一室，自理生活很差，但他的内心世界并不是平静的，他整天纠缠在强迫性仪式动作之中，尤其是别人如果干扰了他，他会产生不满、厌恶，并加以抵抗和拒绝。这样的病人直用社会性退缩描述，而不要视之为情感平淡。

   当然，情感平淡有各种不同的程度，也就是有轻有重。一般地说，轻微的情感平淡本身没有多大的诊断价值，尽管它是深入了解病人的一个重要线索，也是恰当评定其他症状的必要参考。例如，老年性痴呆和脑动脉硬化的鉴别。

   评定情感平淡必须考虑病人的处境和过去的人格。一般地说，病人与亲友的关系和态度，过去的兴趣、爱好和生活追求现在保存得如何，对目前处境的态度和日常生活的安排，对未来有无打算和愿望，是评定情感平淡最重要的方面。

   即使病人对现实处境漠不关心，只要病人对精神症状有明显的情绪反应，或者精神症状伴有强烈的情感，最好也不要视之为情感平淡。对于急性精神病状态我们不大想到情感平淡，但对待现实处境的同样态度若见之于慢性状态，我们就容易想到情感平淡，这似乎是不大妥当的。

　　很多精神分裂症病人没有理解别人的动机，也失去了被别人理解的需要。这种特点与他们相对良好的智力结合在一起，往往给人以奇异而难以描述的感受。有经验的精神科医生根据这种感受而诊断精神分裂症，正确率相当高。这种现象与情感平谈有关但不是一回事。法语rapport指友好亲善的关系，是一个外交用语。精神科医生借用这个词来描述医生和病人之间的关系。跟许多病人我们都能建立rapport，而跟精神分裂症病人却往往不能。和一位智力损害相当严重或严重失语的病人接触，我们往往能感受到情感的交流，而跟精神分裂症病人接触却容易使人感到挫折，说不出的一种难受的感觉。我国有不少精神科医生几乎从来也没有过这种感受，这是令人遗憾的。也许，这些人还缺乏最重要的基本职业训练，像外行人一样，他们对精神病人“一视同仁”，认为他们都不可理喻，也就没有和病人建立raPPort的强烈动机。

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“转换”是S．Freud提出的一个理论概念，用以解释歇斯底里的躯体症状。按Freud的说法，无意识的冲突或焦虑本身变成了躯体症状。我们可以完全摒弃Freud的理论，但其中蕴涵的描述却不失为症状学的一份财富。

   转换症状的特点可描述如次：

   某一明显的生活事件引起病人强烈的情绪反应，紧接着出现某种躯体症状（没有任何器质性病变作为基础），与此同时，情绪消失不见，并且病人往往不能回忆生活事件和情绪反应的经过情形，即使能回忆，病人也只是轻描淡写或冷静地复述事件，不承认当时有什么情绪反应，这样的躯体症状叫做转换症状。

   可见，转换症状与心理生理症状大不相同。例如，我因某事生气，接着便头痛或不想吃饭，但我在头痛或食欲不振时仍然是生气的，至少一回想起某事便生气，这是心理生理症状。歇斯底里不然，从病史上看，它的躯体症状确系某种生活事件和情绪反应所直接诱发，但病后问起病人来，病人却否认受过什么刺激，也否认症状的出现与任何不快情绪有联系。

   典型的转换症状有四个特点：

   （l）躯体症状系直接由某种明显的生活事件及其情绪反应所诱发。

   （2）躯体症状没有相应的器质性病变作为基础。

   （3）病人不能回忆他的情绪反应，甚至连生活事件也回忆不起来。

   （4）病人对躯体症状抱泰然处之和漠不关心的态度，即法国人所谓belle indifference。

   要确定某躯体症状是一种转换症状，前三个特点是必备的，第四个特点可有可无。

   老的教科书谈到歇斯底里躯体症状时，几乎无所不包。有所谓歇斯底里性呕吐，有所谓歇斯底里性假孕，神经性厌食也被视为歇斯底里的一种表现。现在，凡是涉及内脏和植物功能的症状都不算转换症状。也就是说，转换症状只有两种：一种是皮肤和特殊感官的感觉障碍，主要是感觉脱失；一种是运动功能障碍，即肢体不自主运动（如震颤、抽动）和各种瘫痪，也包括发音不能。

   一旦确定转换症状构成了病人的主要临床相，也就等于诊断该病例是歇斯底里。

   全身性痉挛发作（非癫痫性）不应视为转换症状，因为这种发作尽管常见于歇斯底里却远不限于歇斯底里。也就是说，非癫痫性痉挛发作是一种非特殊性症状，见之于多种精神障碍和不同的人格，躁狂症和精神分裂症都可以有。一位典型的强迫人格者反复出现的非癫痫性全身痉挛发作，发作时病人意识清晰，表情痛苦，能简单交谈或以表情示意作答。

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1）对身体健康的过虑和耽心。
   （2）对身体的过分注意，过分觉察和感觉过敏。
   （3）患病行为的特殊模式。
   （4）疑病观念。
   以上（1）是最基本的和必要的。只要对身体健康的忧虑和耽心与身体实际情况很不相称，偏离了文化的标准，便可以叫做疑病症。这四者可以有各种不同形式的组合，构成疑病症丰富多彩的临床相。

   患病行为（illness behavior）是 D．Mechanic和 E.H.Volkart（1960年）首先明确提出来的，但在此以前，不少学者已经开始注意到这个问题了。与此有密切关系的另一概念是病人角色（sick  role），这主要指一定文化认为患病的人应该享受的权利和应该执行的义务。不同文化对患同一疾病的人的角色行为有不同的规定。由此可见，患病行为是文化作用于个人的产物。在一定的文化背景下，我们的患病行为是从小由长辈（主要是父母）塑造出来的。可以说，患病行为模式是一个人人格的一种表现。

   我们对健康和患病这件事的态度彼此差别很大。有人很重视，有人却满不在乎。人们评定患病与否及其轻重的标准也不同：有人照镜子看脸色，有人看化验结果，有人按主观感觉有无痛苦来判断，有人却看他还能照常吃饭干活否来判断。有人说，得一场既无危险又无痛苦的病，是一种福气。但并非所有的人都能享得了这种清福。有人以轻病躺下为可耻，也有人讥笑带病工作者为假积极。对付病痛的方式真是各有干秋。有人习惯于不理它，或者一咬牙就过去了。有人虽然不懂医，家里的内服外用药以及各种敷料，比一间小医务室还全。很多人认为，尽快找医生是上策，但不少人却偏好自作主张。是否向人诉苦以得到同情、安慰和保证，这种差异在患病行为中显得很突出。A．R．Dewsbury（1973年）提出的“要求承认有病的行为”（disease claiming behavior），描述了一部分人的心理。

   人们对疾病有各种不同的解释模式（explanator models人很多人认为肚子里有蛔虫根本不算病，还有人认为夏天拉稀有好处，可以“去火”。80年代中期，不少家长和老师希望他们的淘气的孩子被诊断为儿童多动症，因为有病可以治，有病而管教不好，大人的良心便好受一些。这些都是解释模式。

   应该区别两种不同的解释模式，一种是个人的和私人专用的，一种是社会的和群体公用的。

   有的疑病观念简直就是一种私人特殊的解释模式。一位高中学生一两年来由于学习困难和“神经衰弱”而苦恼。有一天他用手摸头部发现头骨有一凹陷（确实如此），便断言头骨压迫了大脑，造成大脑发育不良。在说服了父母以后，他带着一大笔钱到大城市就医，拒不接受医生的解释。这位病人的疑病观念便是一种特殊的解释模式。在我国，手淫致病是一种很有势力的群体解释模式。

   疑病症的症状真是五花八门。可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。可以长期固定不变，也可以不时变换花样式到处游走。有的主要是诉述各种不适感，有的则主要是一套推断和解释。有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多；有的则声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描述的任何一种病都不同。有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作用”，以致拒绝用药。

   疑病观念的典型形式是一种超价观念。病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。外行人听了并不能发现有什么荒谬的地方。这种病人完全不接受医生的解释。开始求医时，话不投机病人扭头就走，或者，病人引用医书企图驳倒医生。后来，病人学得老成了，在医生面前讲究策略，目的在于争取到特殊的检查或治疗。

   疑病症病人的问题并不限于上述症状。从心理社会角度看，更重要的问题在于病人的态度和行为。他们经常到处求医，造成巨大的浪费。英文作者称之为doctor shopping，意思是说，这种病人找医生，就像逛商店一样，只看不买。病人抱怨家属不理解不体贴，要求家属对他的“病”作出更大的牺牲。即使发脾气摔东西，人们也应该谅解，因为他有“病”。在工作中，病人和同事、领导以及人事福利部门常发生纠纷。对医生不满更是常见，因为医生检查诊断不出他的“病”，不按他的愿望开诊断书和休假证明。很多病人的生活风格随着疑病症的发展而有相应的改变。极端的病人一切都服从于养病健身延年益寿这个总的原则。对此，我们称之为人格的疑病性发展。

   关于疑病症的理论学说有四个不同的水平或层次：

   （1）生物学的。例如，大脑皮层弱化，兴奋抑制失调，内感受器的易感性增高，皮层内脏相互作用失调，等等。总之，用病理生理变化说明疑病症的发生。

　　（2）生理心理的。例如，P．E．Sifneos（转引自J．C．Nemiah ，1980年）的情绪失读（alexithymia）概念认为，正常人能把自己的情绪“读”出来，疑病症者却没有这种能力。他们只是感受着情绪的各种身体变化，如果感到难受或不适（这是不可避免的，因为谁也不能免于不快情绪），他们便用患病的措词把这种感受表达了出来，这就是病人的疑病性诉述。

　　（3）心理学的。例如，疑病症是一种自我保护，它使病人免于羞耻或内疚。

   （4）社会的。一个人一旦取得了公认的病人角色，他就可以免除某些社会责任和义务，还可以享受某些特权。不妨想象，假如社会对病人一律给予惩罚，那么，疑病症大概不会发生，相反，人们会倾向于否认或隐瞒有病。显然，疑病症是社会对病人给予优待的产物。

   把上述四者整合起来，形成关于疑病症的一种全面综合的学说，还有待于将来。

   疑病症可以见之于多种不同的精神障碍。为了临床工作和研究的方便，疑病症可以大体上分为两类。一类是继发性疑病症，即症状继发于其他疾病，如脑和躯体的各种器质性疾病，颅脑外伤，药物或酒精中毒，精神分裂症，内源性抑郁症等。显然，疑病症只是这些疾病临床表现的一部分。也不是这些疾病所必有的症状。另一类是原发性疑病症，主要指疑病性神经症和疑病性人格障碍。

　　严格地说，疑病症的疾病分类学问题还没有解决，学者们意见分歧。上述二分法充其量只是一个实用性的和方便的提纲而已。

　　什么因素决定一个人把他身体的感觉和不适用患病的措词表达出来？据R．Mayou（197年）的分析，有下述两方面的因素：

   （1）素因：人格结构，既往关于自己和别人患病的经验，注意还是忽视有关健康的知识，患病行为的模式，社会背景等。

   （2）诱因：精神科病，躯体病，周围人患病，人们谈论有关疾病的事，医生的影响，精神生活中的困难等。

   这是一个有用的提纲，可供医生在实际工作中研究疑病症时采用。

蓝色心情

紧张状态指持续的情绪或心情紧张。如果持续的时间不超过几个月，通常是处境性的，属于适应性障碍。如果持续的时间超过半年甚至一年以上，则是神经症性的。如果只是精神病（例如偏执状态）的一部分，当然是次要和从属的部分，一股就不叫做紧张状态。因此，紧张状态一般地是心因性的和非精神病性的。躯体疾病（如甲状腺机能亢进）、生理状态（如经前综合征、绝经期综合征）和药物（如某些激素制剂）也可以引起紧张状态。
   健康人在必要时可以使自己紧张起来以应付意外紧急情况或困难复杂的任务，而一旦紧急情况过去，或任务解决了，或事情暂告一段落，又能够很快使自己放松，以便休息，这叫做张弛自调节能力。紧张状态意味着张弛自调节的障碍，病人无法使自己松弛。所谓过度紧张，与其说是紧张程度的过分（这是难于评定的），毋宁说是丧失了自我松弛的能力。许多神经衰弱病人说他们得病的原因是工作学习过度紧张，是不正确的。过度紧张即紧张状态，也就是张弛自调节障碍，是一种症状或病理状态，是病因造成的结果，而不是患病的原因。

   紧张状态可以伴有生理障碍，如肌肉紧张、头痛、失眠等，但也可以没有这些症状。

   紧张状态的主要表现有：

   （l）紧迫感。感到任务迫在眉睫或事情太多而时间不够用。这种人整天忙碌，好像一年四季天天都在赶任务，总有做不完的事，从来没有事情告一段落可以暂时松一口气的体验。我们说，这种人缺乏完成感（feeling of consummation），它可以是陷于紧张状态后才有的，也可以是病前人格的一个特性。

   （2）负担感。感到肩负的责任重大，力不从心，也担心失职。或者，感到名位太高，能力和品德都不能胜任。或者，感到任务太困难，尤其是人际关系太复杂，“内耗”太大，怎么努力也很难干好。总之，原有的工作乐趣和成就的满足感或喜悦都消失了，工作成了纯粹的精神负担。

   （3）效率下降感。感到工作学习进展缓慢，质量不佳，失误太多，尤其是和过去比感到尽管更加努力成绩却下降了。实际上，成绩并未下降，至少别人还看不出来。

   （4）精神功能下降感。感到脑子不像过去好使了，注意集中难于持久，容易分心，杂念多，记忆力变坏了。

   （5）感到过敏。感到自己变得不冷静了，容易着急、急躁和生气、容易因刺激（如突然的关门声，闪过一个人影子等）而引起惊跳反应，常常因为一点小事而情绪久久不能平息，或由于情绪反应过于强烈而后悔会伤了和气。

   （6）自控失灵感。感到必须加强自我控制，如果放松控制，似乎工作学习和人际关系就会出大问题，耽心自己会情绪爆发或有过激的言语行动。

   （7）缺乏轻松愉快的体验。老是。老是不踏实，放心不下，似乎有重大的疏忽或像做了什么亏心事一样，完全体会不到轻松愉快的心情是个什么滋味，过去喜欢的消闲活动和赏心乐事现在完全不能享受了。

   当然，并非每一位病人上述七条都很明显或同样严重。只要至少有三条很明显，就可以说病人是处于紧张状态。

　　紧张状态是一种非特殊性的神经症症状，它可以见之于各种不同的神经症类型，而在神经衰弱却可以是一个主要症状。这就难怪许多神经衰弱病人把他们的病因归之于工作学习过度紧张。

　　短暂的紧张状态可以是急性或亚急性起病的某种精神病的前驱症状。某些病人和他们的家属在回顾病史时能够作出相当好的描述。

   有些精神科医生把紧张状态视为较轻形式的焦虑状态，这当然有道理，但似乎也不尽然。很多长期处于紧张状态的病人始终不发展成为典型的焦虑状态，焦虑状态在起病前也往往并没有明显的紧张状态。紧张状态区别于焦虑状态之点有：没有明显的植物功能紊乱，没有明显的提心吊胆和恐惧不安，病人对造成紧张状态的心理因素有较好的理解，如过于争强好胜，患得患失之心太重，不善于休息和享乐，生活太单调和缺乏广泛的兴趣爱好，存在作为诱因的挫折和失败，病前就容易紧张等。

   H．S.Sullivan（转引自 P．Mullahy and M．Melinekl983年）认为，紧张是躯体和文化的需要的产物，是行动前的一种潜在趋势，是能量体现到生活活动中去的转变过程。而对于焦虑，Sullivan的基本假说是，母亲的焦虑引起婴儿的焦虑。换言之，焦虑完全是人际关系的。对于紧张，Sullivan似乎更强调它的生理学性质。也许，生理学研究会告诉我们紧张状态的生物学基础究竟是什么。