咳嗽、发热、嗜睡

浪子阿德

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为了保持病历讨论的真实性，特加密。）

患儿男，4岁，家住农村，住院号72616。入院时间；2005一IO一25。患儿主因“咳嗽伴发热4 d～5 d，嗜睡2 d”入院。患儿于4 d～5 d前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，无痰、无喘憋，伴发热，最高体温39C，头痛，恶心呕吐4次，呕吐物为胃内容物，非喷射状，无腹泻，无寒战，无流涕，曾在当地医院查支原体抗体呈阴性，给予静脉注射“穿琥宁，克林霉素”3 d，效果不佳。2 d前出现嗜睡，精神反应差，按“上呼吸道感染，病毒性脑炎待诊”收入本院。患儿发病以来，精神反应可，饮食欠佳，大、小便正常。
既往健康。未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，否认有结核等传染病接触史。预防接种随计划免疫全程进行。无药物过敏史。
患儿居住条件及经济条件差，无鸽类、枯草接触史。
体格检查：T 38 C，P 80次／rain，R 30次／rain，wT 17 kg，发育可，嗜睡，精神反应略差。自主体位，全身皮肤黏膜无黄染，卡疤(+)，浅表淋巴结未触及肿大 头颅发育正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反应存在。外耳道未见异常，鼻中隔居中。口唇无发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈部有抵抗感，气管居中。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性 音。心界不大，心率8O次／rain，心音有力，心律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未触及心包摩擦音。腹软，肝、脾触不清，全腹未扪及包块，肠呜音正常，腹水征阴性。四肢脊柱活动自如，生理反射存在，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射未查及异常，右侧巴彬斯基征呈阳性，其余呈阴性。
辅助检查：2005—1O-21血常规检查WBC 9．34×109／L，N 24．2％，L 57．3％，RBC 4．57×1O¨／L，PLT459×10。／L，cRP<8 mg／L，ESR 10 mm／h。检查支原体抗体，结果(～)。X射线胸片显示，两肺纹理增重，余无异常。2005—1O一25脑电图结果显示，儿童不正常脑电地形图，各脑区弥漫性出现1．2～3．1c／s，l10 mV～290 mV 8节律，左右两侧基本对称，问有散在出现的4．3 c／s，80 mV 0波，8节律枕区功率最高。脑脊液检查显示，压力420 mm H O，无色透明，无凝快，潘氏试验呈阳性，WBC 400×10 ／L，单核细胞9O 9，6，多核细胞10 3，6。C1—110 mmol／L,Glu 1．5 mmol／I ，脑脊液涂片染色未见细菌，抗酸染色未见抗酸杆菌，薄膜试验呈阴性。脑脊液MP抗体Ig M 呈阴性。2005—10—26检查支原体抗体，结果(+)。尿、便常规正常。肝功+肾功+心肌酶无异常。K 3．5 mmol／L，Na 135 mmol／L，C1—95．o mmol／L，TCO2 27．2 mmol／L。脑CT：侧脑室、第三脑室体积增大，颞角扩大，提示：脑积水。2005—1O一3O脑脊液检查，压力为480 mm H O，无色透明，无凝快，潘氏试验呈阳性，WBC 400×1o ／L，单核细胞86 ，多核细胞14 。Cl一92mmol／L，Glu 1．4 mmol／L，蛋白定量128．3 mg／dl，脑脊液涂片染色未见细菌，抗酸染色未见抗酸杆菌。P．P．D 5U(一)。腹部超声检查结果显示，右肝斜径11．9 cm，左肝斜径5．8 cm．提示肝大，余无异常。

治疗经过：。入院后(10月25日)给予每次静脉滴注2O％甘露醇3 ml／kg~5 ml／kg，每8 h一次，每次实予甘露醇5O ml～ 75 ml降颅压；菌必治100 rag／
(kg·d)，实予菌必治1．7 g／d控制细菌感染；每8 h给予阿昔洛韦5 mg／kg，每次实予90 mg抗病毒；给予红霉素20 rag／(kg-d)，实予300 mg／d抗支原体；每
天给予地塞米松(o．3～0．5)mg／kg静脉滴注抗炎；阿拓莫兰1支／d保肝；以及vitC，B ，胞二磷胆碱等支持营养治疗等共5 d，患儿肝脏大小恢复正常，腹部超声提示，各脏器未检及明显异常。但其余症状、体征无明显好转，遂至上级医院会诊，考虑病毒性脑炎，转回我院治疗。

请问：诊断、鉴别诊断，进一步的检查及治疗。

[ 本帖最后由 浪子阿德 于 2007-12-25 14:36 编辑 ]

snakebite

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[ 本帖最后由 snakebite 于 2007-12-25 23:39 编辑 ]

浪子阿德

答案：结核性脑膜炎，上呼吸道感染

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是由结核分枝杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。近年来，随结核分枝杆菌基因

突变，抗结核药物研制相对滞后和AIDS患者的增多，使国内外结核病的发病率及病死率逐渐升高，有死灰复燃的趋势。约6 结核病侵及神经系统，其中以结核性脑

膜炎最常见。由于疾病的慢性过程使病程持续时间较长，发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征是一组TBM 早期最常见的临床表现，通常持续1～ 2周，检查可有颈强直

及Kernig征；可有颅内压增高表现，如头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时，可出现精神症状，如萎靡、淡漠、谵妄或妄想、嗜睡、昏迷等意识障碍及肢体瘫痪等。

本病诊断依赖于脑脊液检查，CSF压力增高可达400 mm H O或以上，外观呈黄色，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，但一般不超过500×1O ／L，蛋白中

度升高，通常为(1～2)g／I ，糖及氯化物同时下降是本病的典型特征，可高度提示本病诊断。本病典型病例诊断不难，但不典型病例容易导致漏诊、延迟诊断。本

病治疗常用四联疗法，即联用异烟肼、链霉素、利福平和吡嗪酰胺，至少应选择三种药联合治疗。重症患者采用全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，以提高疗

效，注射宜缓慢，脑脊液压力较高的患者慎用此法。本病预后与病情的程度、有无意识障碍、抗结核治疗迟早及患者的年龄有关。临床症状体征完全消失，脑脊液

的细胞数、蛋白质、糖和氯化物恢复正常，是本病预后良好的指征。

[ 本帖最后由 浪子阿德 于 2007-12-28 22:09 编辑 ]