经颅多普勒的应用和分析

ngjianbin

查了一下,这部分内容比较空缺,本人也想找到更好的资料,因此来发个讲座,给有需要的朋友!

     经颅多普勒超声检查的合理应用及正确分析

ngjianbin

经颅多普勒超声(transcranial doppler sonography, TCD)现已成为神经科常用的辅助检查手段之一，对脑血管病的诊断治疗有相当的帮助作用。但目前国内，特别是基层医院对TCD的检查方法和结果分析，存在着许多混乱认识，甚至把血流速度增快简单地归结为脑血管痉挛，血流速度减慢为脑供血不足，严重影响了TCD诊断作用的正常发挥。为此，结合多年的TCD检查和临床工作经验，以及动物实验的结果，我们认为必须重视TCD检查的合理应用及正确分析，应特别注意以下几方面的问题。
1　原理和检查中的注意事项
1.1　原理　TCD经过超声探头发出一定频率、一定声强的脉冲超声束，照射到血管内流动着的红细胞，发生散射，其中散射向超声探头的超声波被超声探头接收。由于红细胞的流动，接收到的超声波的频率，按照多普勒效应的原理发生了改变。经过计算机分析发射与接收超声波频率之间的变化量-频移，计算出被探测血管内红细胞的流动速度。
1.2　影响脑血流的全身性生理病理因素　影响脑血流的因素非常多，有脑血管局部的，也有全身性的，有时全身性的因素对其影响非常明显。因此TCD探察到脑血流某些异常改变时，在考虑脑组织、脑血管局部生理病理情况的同时，也要重视全身影响因素。①心输出量是脑组织血液供应的源泉，心输出量和血压的改变势必导致脑血流发生相应的变化。除影响血流速度外，心律和脉压差对脉动参数(PI值、RI值)影响非常明显。②CO2分压、氧分压等体液因素对脑血流也有明显影响。③自主神经、内分泌的机能状态和药物对脑血流的影响也应重视。④颅外大血管病变也会引起颅内血流动力学的改变。
1.3　流体力学原则　用于解释脑血流生理变化的流体力学原理很多，但脑血管病变后血流速度增快、减慢的主要决定因素是流经血管的血流量和血管的直径，而血流量的变化又取决于受侧枝循环影响的血管两端的压力差和受血管直径影响的血流阻力。血管直径对血流速度有双重影响，血管直径在血流量变化不大时与血流速度呈直接的负相关，即血管直径对流速的直接作用；血管直径又可通过血流阻力影响血流量，与流速呈间接的正相关，即间接作用。每一生理病理变化，或生理病理变化的不同阶段，血管直径的双重作用和侧枝循环对血流速度的影响程度各不相同，最终血流速度是增快还是减慢，取决于三者之间的相互关系。如椎基动脉供血不足的早期，血管的狭窄导致其供血范围缺血、小动脉扩张，以保证正常的血流量，从而狭窄表现为流速增快；血管狭窄继续加重，血流阻力升高明显，血流量降低、流速减慢的间接作用几乎抵消了狭窄提高流速的直接作用，表现为血流速度的“正常”；狭窄加重明显后，间接作用远大于直接作用，血流速度减慢。

ngjianbin

2　结果分析
　　脑血管病变造成的局部和全脑血流动力学改变有一定的规律。病变对局部血流动力学影响最为明显，对全脑循环的影响，随距病灶距离的加大而变小。病变程度越重，在导致局部血流改变更加明显的同时，对全脑血流的影响也越明显，波及范围越大。因此在进行TCD检查和结果分析时，要把局部的改变和全脑的变化结合起来，并根据血流动力学参数变化的轻重演变规律找出病变部位、判定病变程度。
2.1　局部血流动力学的变化　脑血管的局限性狭窄，除个别侧枝循环特别良好或严重狭窄接近闭塞者外，大部分表现为狭窄前血流速度降低、PI值增高，狭窄处速度明显增快、PI值轻微或明显降低，狭窄后则为流速减慢、PI值明显降低。这种规律性改变的根本原因是由于狭窄使整条血管阻力升高，流经的血流量降低，狭窄前、后血管口径无明显改变，流速下降；狭窄处血管半径的缩小占了主导地位，对血流速度的直接作用超过了通过流量降低的间接作用，血流速度明显增快。狭窄前PI值的升高是由于狭窄处血管壁对脉搏波的传导阻抗发生了改变，脉搏波在狭窄处反射量加大，叠加在后续脉搏上致使脉搏波增高。狭窄血管壁反射脉搏波加大的同时，穿透量减少；并且狭窄血管支配区的脑组织缺血，阻力血管扩张，在微血管处反射回来叠加的成分减少，从而狭窄处和狭窄后脉搏波减低，PI值降低。在病变较广泛时，如SAH后脑血管痉挛，整条MCA管径都缩小，狭窄处是整条MCA，颈内动脉虹吸段为狭窄前，狭窄后则为MCA的深穿枝和大脑半球凸面的微小血管，只是TCD无法探测罢了，在TCD上同样表现为上述规律性变化。狭窄病变严重、甚至闭塞时，或侧枝循环很好时，狭窄处流速不是增快，而是正常、减慢或消失，狭窄前仍表现为流速减慢和PI值升高，狭窄后则表现为血流倒流等侧枝循环现象。因此，血流量减少的脑血管病变的血流动力学变化，都有狭窄前、狭窄处、狭窄后的规律性TCD表现，只是它们的部位、程度和范围随不同的病理过程而相应改变。
　　血流量增加的病变，同样也有病变前、病变处和病变后的规律。动静脉畸形的瘘道血管是病变处，表现为频谱紊乱、双相血流、伴有杂音等现象；供血动脉为病变前的血管，血流速度随动静脉畸形的增大迅速增大，PI值降低，并有相应的侧枝循环“盗血”表现；病变后为引流静脉，一般情况下TCD不易探测。局部脑功能活跃时，TCD只能探测到病变前的血管，即MCA、ACA、PCA等供血动脉，表现为流速增快、PI值降低。总之，脑血管病变的局部血流动力学变化基本上可分为病变前、病变处、病变后或狭窄前、狭窄处、狭窄后三种情况，在一些情况下TCD可全部探测到，在另一些情况下则只能探测到其中两部分或一部分，因此分析结果时必须综合判断。

ngjianbin

2.2　全脑血流动力学的变化　脑血管的病变对全脑血流动力学的影响，主要是局部血流变化表现形式范围的扩大和侧枝循环的形成，但在程度上与病变的距离呈负相关，越远离病变表现程度越轻。如一侧MCA狭窄，同侧的颈内动脉虹吸段、颅外段和颈总动脉都是扩大了的狭窄前血管，相应地表现为流速下降、PI值升高，只是程度随与病变距离的加大逐渐减轻。同侧的ACA和PCA是主要的侧枝循环血管，表现为流速加快、PI值降低，侧枝循环代偿的程度与血管的解剖基础和MCA狭窄形成的速度密切相关。同侧ACA侧枝循环流量大时，还可从对侧颈内动脉系统经前交通动脉获得部分血流，使对侧ACA和颈内动脉也有流速加快、PI值降低的现象，只是表现轻微，有时难于发现。同理PCA的流量变化也可在椎基动脉上有所表现，较轻的速度增快、PI值降低。因此分析TCD检查结果时，除局部血流改变外，必须结合具体的病理生理综合判断全脑血流动力学的变化情况。
2.3　脑血管病变的病理过程　不同类型的脑血管病，其病理过程不尽相同，TCD检查时也应充分注意。动静脉畸形、动脉粥样硬化斑块所致动脉狭窄等病变的进展缓慢，短时重复TCD检查不会有很大区别。但SAH后脑血管痉挛等类病变发生迅速，转化明显，TCD检查到的局部和全脑血流动力学的改变会随之发生变化，这也是脑动脉狭窄和血管痉挛的鉴别点之一。常见的脑卒中，脑血流动力学的改变受基础脑血管病变的影响外，还受卒中灶的病理变化，如脑水肿、颅高压等的影响，并且后者引起的血流动力学改变随卒中的病理生理改变而变化。因此TCD的动态检查或监测有时非常重要，是帮助临床正确诊断治疗不可缺一的方面。
　　总之，脑血管的病变对脑血流的影响既有局部的、也有全脑的，两者是统一的，相辅相成的，有一定的规律可循，有些病变还存在着动态变化过程。因此TCD的检查和结果判断要遵循规律，结合临床动态地综合分析。

ngjianbin

3　临床应用
　　TCD在检测脑血管病方面有独特的优势。脑血管病变先由脑血管开始，进一步影响血流动力学，最后才是脑组织改变。DSA、MRA检查血管病变，CT、MRI检查脑组织改变，而TCD检查血流动力学的变化，三者相互补充，不能代替。
3.1　脑血管狭窄和闭塞　脑血管狭窄表现为上述的狭窄前、狭窄处和狭窄后的规律性局部改变，以及全脑相应的血流动力学变化。脑血管闭塞为血流信号消失，其近段血管则为速度减慢PI值增高的狭窄前改变，以及相应的侧枝循环。TCD在判断急性脑血管闭塞后再通的时间及血流动力学的变化颇有价值。血管再通的时间个体差异很大，多数在1～9天出现。血管再通的开始，TCD显示稀疏(subtle)的高流速狭窄信号，提示管腔部分开放，然后高流速信号逐渐增强、清晰，随血管腔的进一步增大血流速度减低，最后不规则的紊流信号消失。
3.2　脑动静脉畸形(AVM)　TCD主要用于识别供血动脉，提供定位诊断依据，了解盗血的程度和范围。在供血动脉血流速度增快、脉动参数降低的同时，各种血管运动反应实验阳性对AVM的判断也颇有价值。
3.3　脑血管痉挛　颅内血管为“狭窄处”的速度增快、PI值降低的表现，尤以大脑中动脉显著，颈内动脉虹吸段和颅外段为“狭窄前”，流速减慢、PI值增高，两者的速度比值明显增大，一般脑血管痉挛时介于3.0～6.0之间。在脑血管痉挛期间，颅内血管脉动参数降低表明血管自动调节功能完好，脉动参数增高，应注意有无颅内压增高的存在。

ngjianbin

3.4　颅内压增高和脑死亡　依颅内压增高的程度TCD频谱图分别表现为正常图型、高阻力图型、舒张期逆行血流图型和无血流信号，分别说明颅内压与体循环血压之间、尤其与舒张压之间的关系，以及提示脑的有效灌注量。当有效灌注量接近零时，表明发生了脑死亡。
3.5　脑血管机能评价　通过观测压迫颈总动脉和改变体内血压、血氧分压、二氧化碳分压等各种操作时的脑血流速度、脉动参数和频谱图的相应变化，可评价脑血管相应方面的机能。
3.6　栓子探测　脑循环中发现栓子有利于栓塞性脑梗死的诊断，栓子性质和来源的鉴定可指导临床用药。血液循环中的栓子在TCD频谱图上表现为短暂的高声强信号，并且应用一探头多深度或多探头多深度技术，可对此进行甄别，排除伪迹信号的干扰。
3.7　脑血流的自动调节　TCD可动态测量脑血管的自动调节功能，与传统的静态法不同，可对自动调节单位时间内的改变量和自动调节发生作用的潜伏期进行测量，因此能更有效和早期发现各种疾病时的病理变化。

ngjianbin

TCD的检查分析既有超声的特点，又有ECG的特点。检查病人时要根据病情、声窗和血管的具体情况调节仪器的各种参数，注意手法，使每一血管、每一阶段的频谱图清晰、良好，受声角最小，有一良好的综合分析基础。同时又要利用脑血流动力学在各种病变时的变化规律对病人进行综合分析判断，一边检查一边分析，甚至加做压迫颈总动脉实验、换气实验、睁闭眼实验等辅助功能检查，个体化的进行，寻找发现尽可能多的血流动力学证据，提高TCD诊断的正确率，有效地帮助临床诊断治疗。

主峰

共同学习，我也是干这个的Vnk5B wm5a

janny

现在北片和南片的分歧较大