近30年口腔正畸学科的发展与现状

牙妹

作者：曾祥龙　傅民魁　文章来源：中华口腔医学杂志





　　自1901年Angle医师创建世界第一所正畸专科学校起，口腔正畸学作为口腔医学的一个分支学科，已经历了近一个世纪的发展。在最初的30多年中，矫治器的发展最受关注，北美方丝弓矫治器和欧洲功能矫治器的发明无疑具有突破性，前者三维控制牙齿移动，为建立良好的?关系提供了保证；后者用于早期治疗，对颌骨的生长进行调控。此后的30年中，错?畸形的诊断与矫治设计成为研究热点，X线头影测量技术的问世被公认为对口腔正畸学的发展有很深远的影响。以Tweed为代表的各种错?畸形的诊断方法，以Michigan大学为代表的自50年代开始的关于颅面生长发育的纵向研究等，对口腔正畸学的发展起到了重要推动作用，这些都是建立在X线头影测量基础上的成果。此阶段中问世的Begg矫治器及Frankel功能矫治器，则以鲜明的特征在正畸学中占有自己的位置。

　　往事并未淡漠。今天，当站在21世纪大门回首过去时


，我们最关注的却是近30年内我们亲身经历的进步历程。过去30年中，正畸学的整体发展状况如何？学科领域内哪些进展可称为有深远影响或对学科发展有重要推动作用？这些进展对我国正畸学产生过什么影响？对今后的发展又有哪些启示？

　　一、 正畸医师不足

　　过去30年，特别是进入80年代以后，由于预防牙医学的发展，龋病得到有效的预防，经济发达国家牙科专业的整体发展减慢。然而作为牙科分支的正畸专业却仍然保持着活力，即使在正畸历史最长、技术最发达的美国，从1980年至1995年，正畸医师人数保持稳定，治疗病例数、治疗收费及医师年平均纯收入仍呈逐渐增长的趋势。中国的情况与发达国家不同，至今口腔科医师与人口总数之比还是在1 : 4万～5万间，正畸专科医师更少，尚不足700人。无论口腔医师还是正畸医师今后都仍将面临很大的需求。

　　二、 正畸专业近30年的四大进展

　　历数过去30年中正畸专业领域的诸多进展，我们认为，可以称为重大者有四项：直接粘合技术、钛合金矫治弓丝、直丝弓矫治器、外科与正畸联合矫治牙颌面畸形。

　　1．直接粘合技术：70年代以前，固定矫治器采用多带环技术，每个牙齿上都制作带环，将托槽正确地焊接在带环上，分牙后再将附有托槽的带环粘在牙齿上。这种方法不仅费用高，耗时耗力，而且不利于口腔卫生，有碍美观。

　　1965年，Newman报告了应用环氧树脂粘合剂在家兔牙釉质上直接粘着有机玻璃、聚碳酸酯、自凝丙烯酸树脂的标准试块；在随后的研究中，他认为丙烯酸树脂是比较理想的粘合剂并于70年代初试用于临床。日本三浦不二夫等在60年代末也对直接粘合剂进行了研究，他们用三正丁基甲硼酸烷的衍生物TBB作为丙烯酸树脂的催化剂代替过氧化苯甲酰氨，取得更加牢固的粘着效果，其粘着强度超过50kg/cm2。1970年由森田公司生产出第一代树脂直接粘合剂Orthomite并于1971年在美国正畸学杂志上发表。

　　直接粘合技术被公认为正畸领域“继100年前McGill发明带环之后的最大突破”，它的问世使正畸临床结束了带环时代（除磨牙带环外）。目前市场上各色各样的釉质粘合剂虽然种类繁多，却未超出30年前提出的两大类别：一类为丙烯酸树脂，另一类为环氧树脂。前一类因所用催化剂不同有不同的系统；后一类最常见者为双酚A丙烯酸缩水甘油酯（Bis-GMA），有化学固化和光固化两种方式。

　　值得一提的是另一种粘接材料玻璃离子水门汀（glass ionomer cement）。70年代初问世后用于粘着正畸带环，脱落率远比磷酸锌水门汀要低。以后对这种材料作了改进，研制出树脂改良型玻璃离子水门汀，增强其粘结强度，用于粘着托槽，临床脱落率与树脂粘合剂相当。这种新型粘合材料不用酸蚀牙面，材料内含有的氟化物能缓慢释放，有预防釉质脱矿的作用，很有可能在下世纪取代传统的树脂粘合剂，在正畸临床广泛使用。

　　2．钛合金矫治弓丝：柔和而持久的矫治力可以促进牙移动而不会对牙齿造成伤害。70年代以前，正畸临床使用不锈钢矫治弓丝，对于严重错位的牙齿，为减小矫治力，必须在弓丝上弯制弹簧曲，费时费力且患者不舒适。

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　　1963年美国海军研究所研制出一种新型航天材料钛镍合金（Nitionol），含镍55％、钛45％，很快由Andreasen应用于正畸临床。1975年Unitek公司生产出成品镍钛合金矫治弓丝。由于Nitionol刚度低，有效限性大，有良好的回弹性，能产生持久而柔和的矫治力，特别适合于矫治初期排齐错位的牙齿。其后利用冶金技术方法，不断改善弓丝的变形温度和弹性，推出多种式样的产品。其中，超弹性钛镍矫治弓丝Ni-Ti比Nitionol的刚度更低，有效限性更大，从最初加力变形到形变恢复的过程中产生的力保持恒定，理想矫治力的区间更大。而β钛丝（TMA）则是在钛、镍之外加入了钼、钴、铬成分的合金，克服了二元钛合金不易弯制成形与不易焊接的不足。

　　钛合金矫治弓丝的应用使正畸临床发生了深刻变化，它与同时问世的直丝弓矫治器一起，最大限度地减少了在弓丝上弯制弹簧曲。

　　3．直丝弓矫治器：直丝弓矫治器是在方丝弓矫治器基础上发展起来的。传统方丝弓矫治器各个牙齿的托槽都相同，因此必须在弓丝上弯制三种序列弯曲以代偿不同牙齿形态位置的差异。这使得临床操作相对复杂，弓丝弯制的误差常使矫治结果不稳定。在对120名未经正畸治疗的正常?者牙齿形态位置进行测量研究后，Andrews提出了正常?的6项标准，完善了Angle正常?标准并以此为基础，于70年代初发明了直丝弓矫治器。

　　直丝弓矫治器将决定牙齿位置的三种序列弯曲预置入托槽之内，一根有基本弓形的平直弓丝纳入托槽即可完成牙齿的三方位移动。直丝弓矫治器的问世使传统方丝弓矫治器发展到一个崭新阶段，不仅大大减少了临床操作时间，而且使牙齿定位更精确、更迅速，疗程得以缩短，有利于达到正常?6项标准和功能?。经过20年来的发展与改进，它形成了自身的体系并被发达国家70％以上的正畸医师所使用。近年来自锁托槽直丝弓矫治器受到越来越多的关注。自锁托槽一改托槽与弓丝的传统结扎方式，减小了矫治器系统的摩擦力，使牙齿能在较小的矫治力作用下迅速移动。

　　21世纪的矫治器究竟是什么样，我们尚无清晰完整的概念。然而，在进入21世纪时世界上最广泛使用的是直丝弓矫治器。可以相信，直丝弓矫治器对未来的矫治器将产生深远的影响。

　　4．外科-正畸联合矫治牙颌面畸形：正畸治疗是有限度的，严重的骨性错?长期困扰着正畸医师。60年代以前，尽管临床上已采用外科手术矫正严重颌骨畸形，但术式单纯，主要针对下颌，入口多在口外，正畸医师并不参与治疗工作，治疗效果亦难以令人满意。

　　最近30年，外科与正畸密切结合，逐渐形成了现代外科-正畸这一新领域。通过形象化治疗目标与模型外科等定量化的诊断设计，术前正畸预备，手术方式的改进，术后正畸完善?关系等系列过程，患者不仅获得显著的面形改善，同时也建立了良好的口颌功能。其中手术方法的改进发展最快，迄今已有100种以上的术式，而且绝大多数入口都在口内；坚固内固定的使用使骨愈合更稳定、精确；手术区域扩大乃至达到颅底，形成所谓“颅颌外科”。这使得即使遗传综合征造成的最严重的颌面畸形也能得到有效的矫正。

　　现代外科-正畸为严重骨性错?患者带来了最佳的治疗效果，是单纯正畸和单纯手术都不可能达到的。同时它也成为学科之间相互理解、紧密深入合作的先例，无论对正畸学，还是对颌面外科学，其贡献都将产生深远的影响。

　　三、我国口腔正畸专业的发展与展望

　　我国口腔正畸专业比发达国家起步晚半个多世纪，基础薄弱，差距之大是其他学科少见的。70年代末，全国仅有4所口腔医院(系)设有口腔正畸科，正畸专科医师不足30人；20年后的今天, 37所口腔医学院（系）以及大中城市的口腔专科医院均设有正畸科或诊室，正畸从业人员已超过2 000人，其中正畸专科医师约占1/3。专业队伍的壮大为今后的发展提供了保证。

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　　在专业理论与专业技术上，过去20年中，方丝弓矫治器和Begg矫治器等矫正器材的国产化，X线头影测量的计算机化，功能矫治器的基础与临床应用研究，牙齿移动的生物学原理，颅面生长发育的纵向研究等成果，弥补了国内口腔正畸领域的重大空白。与此同时，在与国际先进水平保持同步发展方面，我国正畸界也取得了可喜的成绩。

　　1．直接粘合技术：国内最早报道将粘合剂用于正畸临床是1978年，仅比国外晚7年。以后经过合作研制，釉质粘合剂被开发成产品，至今广泛用于临床。

　　2．方丝弓系列固定高效矫正器已成为我国临床应用的主要矫正技术。

　　3．钛合金矫治弓丝：70年代末国内开始对钛镍合金在正畸临床的应用进行基础和实验研究，80年代初开发生产出产品。目前钛镍矫治弓丝在国内已广泛应用并向国外出口，以质优价廉受到欢迎。

　　4．直丝弓矫治器：80年代末开始进行临床应用研究，90年代初开发生产出整体直丝弓托槽与磨牙颊面管；通过正常?研究，得出适合中国人的直丝弓矫治器基础数据与标准弓形。

　　5．外科-正畸联合矫治牙颌面畸形：国内自70年代开始，将外科与正畸相结合，联合矫治严重骨性错?。经过20年的发展，我国外科正畸的水平已跻身于国际先进行列。

　　6．矫治牙的骨改建、应用功能矫正器后颞下颌关节的改建等基础研究成果，已达到国际水平。

　　在21世纪即将到来时，每一名正畸医师都高兴地看到，在过去20年中正畸专业一直保持着发展势头并已成为我国口腔医学中发展较快的专业之一，同时也清醒地认识到新世纪中更重要更艰巨的工作在等待我们。 我国口腔正畸临床医疗的整体水平亟待提高。发达国家经过近百年发展，矫治技术已经成熟和普及，矫治器多种多样、制作精美，矫治效果普遍较好。国内现代矫治技术尚处于推广阶段，矫治器材的质量和品种还不尽人意；不同地区、单位之间矫治水平相差很大，疗效参差不齐。特别应该引起重视的是，最近几年在一些基层医疗单位出现的为追求商业利益不顾医疗质量的现象。因此，普及现代矫治技术，规范专业队伍，改进和开发正畸器材，从而提高临床整体医疗水平，已成为下世纪我们最紧迫的任务。

　　我国正畸基础研究因人力财力不足，在过去20年中发展受到一定限制。未来的30年，基础医学将会有更迅速的发展，建立在分子生物学基础上的牙齿移动的生物学原理和错?畸形的病因学研究有可能出现突破性进展；随着计算机技术发展，更多更完整资料的积累，颅面生长发育的研究将会对临床发挥更广泛更直接的指导作用；生物学与力学在更深层次的结合将使矫治力学的研究进入一个新的阶段；学科之间更广泛地交融将可能产生新的研究领域。这些都应引起我们足够的重视。今后要集中力量，结合临床需要，创新研究思路，选择好课题，通过踏实、不懈的努力，以求在某些方面有所突破，达到世界先进水平。要注意避免简单重复的研究；必须克服只注重研究手段先进，不考虑研究目的和意义的倾向。

　　目前我国正畸临床尚缺少设计严谨、资料充实的研究。未来的30年，正畸临床研究在矫治器改进和新材料开发方面将会有重大进展；对正畸治疗中牙体、牙周组织和颞下颌关节健康的维护将会予以更多的关注；计算机技术的发展，CT、MRI等三维影象的应用，将使包括生长预测在内的错?畸形诊断与矫治设计更为精确和规范，对矫治结果、矫治机理和长期稳定性的研究也将更为深入。今后的临床研究要尽可能做到具有前瞻性，制定周密的设计，收集完整的资料，客观地进行总结分析，使研究结果更具科学性。在一代青年学者中，注重扎实、刻苦、严谨学风的养成，是关系到我国口腔正畸学科发展的大事。

　　未来的较量说到底是人才的较量，人才的培养对学科发展具有举足轻重的作用。因此，我们要继续加强研究生教育，更加注重临床继续教育，举办更多不同层次的进修班、专题学习班，以期多渠道地培养更多合格的正畸专业人才，保证我国口腔正畸事业的稳步发展。