急救技能培训讲义-淹 溺

蛊惑

【病例】某学校女生, 18岁,某日13时在河边玩耍时不慎落水并被急流冲入深水区, 想挣扎但未果,逐渐沉入水底,在旁的同学见状,立即呼叫救人,熟悉水性的同学即前往施救,5分钟后，在众人努力下将其救上岸,此时见落水者面色苍白、口唇发紫、无呼吸、呼之不应,此时有人将其身体倒立给予“倒水”,未能倒出,即将其平卧,用手将口腔吸入杂草异物清出,并给予口对口人工呼吸,另一人给予胸外心脏按压,直到13时15分120救护车的医护人员到达。此时120急救医护人员应做何处理?
一、概述
淹溺（near-drowning）也叫溺水，指人体淹没于水中，呼吸道被水、淤泥、杂草所堵塞，或喉头、气管反射性痉挛，引起急性缺氧、窒息。造成呼吸、心搏停止者如不及时抢救，可在短期内死亡（又称淹死或溺死，drowning）。在我国，淹溺是十分常见的急症，淹溺者以青少年为主，是中小学生意外死亡的常见原因。
二、发病机理
淹溺的基本病理改变为急性窒息所产生的缺氧状态。当人淹没于水中时，因本能地屏气而缺氧，又被迫深呼吸使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞了气体交换。落水后的挣扎使机体氧耗量增加更加重了缺氧。淹溺分为干性淹溺（窒息缺氧）和湿性淹溺（肺泡进液）。
（一）干性淹溺：为喉痉挛致窒息，落水者呼吸道液体进入很少或无。人落水后，因惊慌、恐惧或骤然寒冷等强烈刺激而引起喉头痉挛、声门关闭，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息和(或)反射性心搏骤停而死亡。据估计溺水死亡者约有10％～40％属此型。
（二）湿性淹溺：为落水者呼吸道和肺泡吸入大量的液体而窒息，数秒钟后可以发生呼吸停止和室颤。
淹溺时水的成分不同，引起的病理生理也有所不同（表5-2-1）。

表5-2-1         淡水与海水淹溺时不同的病理生理
溺水成分                    淡水淹溺                                海水淹溺
性   质   低渗液体。                                   高渗液体，含3.5％氯化钠和大量钙盐及镁盐。

吸   入   可迅速透过肺泡壁毛细血管进入血循环。         进入气管及肺泡腔后不进入血液，但对肺泡壁
                                                       毛细血管有明显的化学刺激作用。

缺   氧   循环血量骤增，可引起肺水肿。肺泡壁上皮       大量血浆及水份渗出到肺泡，引起肺水肿。动
          细胞受到损害及其表面活性物质减少，肺泡       脉低氧血症较淡水淹溺更为严重而持久。
          塌陷，造成全身严重缺氧。

电解质    低钠、低氯及低蛋白血症。红细胞在低渗血       高钙血症可使心动过缓和心脏传导阻滞，甚至
紊  乱    浆中破坏而发生血管内溶血，引起高钾血症       心搏骤停。高镁血症可抑制中枢和周围神经，
甚至心搏骤停。                               扩张血管、降低血压。
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不论淡水与海水，进入呼吸道和肺泡后，都可引起肺水肿，阻碍肺内气体交换，共同的基本病理改变为急性窒息所产生的缺氧和二氧化碳储留。吸入污水时可引起肺部感染，进而发生ARDS使肺通气功能障碍加重。全身缺氧可引起各种并发症，如脑水肿、DIC、急性肾功能衰竭和代谢性酸中毒等。若跌入粪池、污水池，可同时引起硫化氢中毒等。淹溺在冷水中还同时引起体温过低症。
三、诊断要点
根据淹溺史和打捞经过，不难诊断，但应迅速评估淹溺者生命状态：如是否有呼吸心跳、血压及意识状态等。还应寻找其他的损伤证据，特别是颈椎损伤。
（一）临床表现：尚处于濒死期淹溺者获救后，由于机体缺氧，往往表现为烦燥不安或神志不清，可伴有抽搐、全身青紫或皮肤粘膜苍白、四肢厥冷、面色灰白、球结膜充血、面部浮肿、上腹部膨隆，口腔、鼻腔和气管内充满血性泡沫或污泥，呼吸停止、心跳脉搏微弱、血压下降或测不到，甚至心跳停止。有的患者还合并颅脑及四肢损伤。在复苏过程中可出现心律失常，甚至室颤、心搏骤停。经心肺复苏后，常有呛咳、呼吸急促，两肺布满湿性罗音，重者可出现肺水肿、脑水肿及心力衰竭等。1~2天后可出现脑水肿、ARDS、溶血性贫血、DIC或急性肾功能衰竭等。继发性呼吸道感染多见。
（二）实验室检查：动脉血气及pH测定示低氧血症和呼吸性或代谢性酸中毒、高碳酸血症。淡水淹溺可有血钾、钠、氯化物轻度降低，溶血时血钾增高，尿中出现游离血红蛋白。海水淹溺者血钠、血氯升高，血钙、镁可增高，外周血白细胞增多，可出现蛋白尿和管型尿。X线胸片见肺部阴影扩大，肺纹理增多，肺野有絮状渗出或炎症改变，甚至可有两肺弥漫性肺水肿。心电图检查常表现为窦性心动过速，非特异性ST段和T波改变，通常数小时内恢复正常。出现室性心律失常、完全性心脏传导阻滞时提示病情严重。
四、急诊处理
淹溺的急诊处理原则：立即畅通呼吸道，呼吸心搏停止者，进行心肺脑复苏处理，维持水电解质酸碱平衡，积极治疗肺水肿，纠正低氧血症，防治吸入性肺炎、MODS等并发症。
淹溺的急诊流程图：

心肺复苏术（CPR）
维持水、电解质及酸碱平衡
呼吸衰竭
肺水肿
复苏后处理
供氧
密切观察生命征
保护
脑神经
复温
海水
淡水
输注5%葡萄糖液或血浆。
输注3%盐水，全血或成分输血。
机械辅助通气
对症治疗
判断心跳呼吸
有
无
淹 溺
清除口腔淤泥杂物
支纤镜清除气道吸入异物


（一）现场急救：将淹溺者从水中救出后，应立即清除口鼻腔内的水和泥沙等污物，恢复其呼吸，如呼吸心搏停止，应立即进行口对口人工呼吸及胸外心脏按压，(具体操作参考第三章第五节“心肺复苏术”)。尽早气管插管，使用人工呼吸器进行间断正压呼吸，待心跳恢复后再送医院继续抢救。除海水溺水外，患者肺内积水多已吸收，故无需“倒水”处理。呼吸道有较多分泌物或液体影响通气时，应予负压吸痰处理。
（二）安全运送：因淹溺者大多数有复杂且严重的病理生理变化，常常引起严重的并发症，故复苏初步成功后，仍需转送医院进一步观察和治疗。在转送和搬运过程中，应保持呼吸道通畅，继续吸氧，呼吸停止者继续使用人工呼吸器维持呼吸，开通静脉通道，密切观察生命体征。
（三）复苏后处理：复苏成功者应转入EICU治疗。
1．积极纠正低氧血症：供氧。插胃管减少胃内容物反流。对昏迷患者应气管插管，支气管纤维镜下清除吸入气道内的异物。呼吸衰竭者给予人工辅助呼吸，可加用PEEP。对于清醒的患者可通过面罩给氧持续气道正压（CPAP），目标是保证PaO2>60mmHg。必要时高压氧治疗。
2．复温：低温淹溺者应脱去湿冷衣服。需人工呼吸者给以经过加温湿化的气体。患者肛温在32~33℃时可用干燥的毛毯或被褥裹好身体，逐渐自行复温；肛温<31℃时，应加用热风或用44℃热水温暖全身。不需要做心肺复苏的患者，可做全身性温水浴，方法是头部外露，裸体浸泡在40~44℃或稍低温度的水中，使其缓慢复温。
3．脑神经保护措施：给予冰帽，防治脑水肿可用20%甘露醇125~250ml静脉滴注，6~8h一次。
4．维持水、电解质和酸碱平衡：淡水淹溺用3%的生理盐水500ml静脉滴注，可输全血或成分血。海水淹溺用5%葡萄糖溶液500~1000ml静脉滴注，应输血浆以纠正低血容量及血液浓缩。
5．处理并发症：应用抗生素防治吸入性肺炎，特别是吸入污水、粪便者。肺水肿及支气管痉挛时，可喷雾吸入0.5％异丙肾上腺素。糖皮质激素可防治脑水肿、肺水肿、ARDS，并能减轻溶血反应。有心律失常和心力衰竭者也应积极对症治疗。
【病案解析】患者意外溺水5min后被救上岸,面色苍白,口唇发紫,无呼吸,呼之不应,可以确定为心跳呼吸停止。幸好目击者掌握基本现场急救技术，并给予徒手心肺复苏术。尽管120救护车的医护人员到达已经是事故后15min，此时120急救医护人员立即接手继续给予标准心肺复苏术，气管插管并使用人工呼吸器进行间断正压呼吸。同时开通静脉通道，静注肾上腺素1mg和3%生理盐水200ml。心电检查示心室纤颤立即给予除颤。5min后患者心跳恢复，继续人工呼吸、给氧，并送医院进一步抢救。在EICU监护及对症治疗6h后患者出现自主呼吸，12h后神智恢复，经高压氧治疗7次痊愈出院。通过本例的成功急救，说明在全民中普及基本急救知识是如此重要，也提醒那些不会游泳者要有安全意识，以防意外。急诊出诊要迅速、抢救要及时、治疗要有效。

龙晓磊

谢谢斑竹的分享{:soso_e163:}

xy_1983

感谢你的分享学习了

稻草

谢谢分享！！！！

小白白

谢谢分享。。。。学习到了。。。。

2307060wei

{:soso_e181:}

王国

xiexie fenxiangxuexile

甜甜的麦芽糖

谢谢分享 ！