执业医师(助理)资格考试 心内科理论复习及例题（下）

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执业医师资格考试 心内科理论复习（下）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
危险因素
年龄
性别
血脂
血压
吸烟
糖尿病
体重
职业
饮食
遗传
性格
微量元素
缺血性心脏病分类
心绞痛
劳累性心绞痛
初发劳累性心绞痛：<1月
稳定型劳累性心绞痛：> 1月
恶化型劳累性心绞痛
自发性
心肌梗死
急性心肌梗死
陈旧性心肌梗死
心力衰竭
心律失常
原发性心脏骤停
心绞痛
发病机制
心肌血供和需求不平衡
心脏负荷增加—需求上升
冠脉痉挛—供给下降


缺血缺氧—心肌内代谢产物↑—刺激胸1-5交感神经节、脊髓段—疼痛感

临床表现
症状：发作性胸痛
部位：胸骨中上段之后
范围：巴掌大小
放射：常至左肩、左臂内侧、无名指、小指
性质：压迫、紧缩性闷痛感
持续时间和缓解方式
停止原来活动3-5分钟
舌下含化硝酸甘油1-3分钟
诱因：体力劳动、情绪激动，劳力当时发作心绞痛
体征
临床表现
实验室
心电图
发作时：暂时性ST缺血性压低，缓解后恢复
负荷试验： ST水平或下斜型压低
停止：运动中步态不稳，室速，血压下降
禁忌：心梗急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭，严重心律失常，急性疾病
Holter
临床表现
实验室
放射性核素
心肌梗死后瘢痕：静息时铊显像灌注缺损
心肌缺血：运动后灌注缺损，静息显像恢复正常
冠脉造影：金标准
≥50%狭窄有病理意义
≥70%为严重狭窄

分类
稳定型心绞痛：性质在1-3月内无改变
不稳定型心绞痛
初发型劳力性心绞痛：1月内
恶化型劳力性心绞痛
急性冠状动脉功能不全：中间综合征
梗死后心绞痛：1月内
冠脉成形术后心绞痛、冠脉旁路术后心绞痛
变异型心绞痛：休息时发生，ST抬高，负荷试验阴性，冠脉痉挛所致
劳力性心绞痛分级
根据心绞痛发作的劳力程度分级
Ⅰ级：日常活动不引起发作
Ⅱ级：日常活动受限
Ⅲ级：日常活动显著受限
Ⅳ级：轻微活动或休息引起发作
稳定性心绞痛的治疗
发作时的治疗
休息，停止活动
硝酸酯类：硝酸甘油含服
缓解期治疗
避免和清除各种诱因
长效硝酸酯制剂：二硝酸异山梨醇
β受体阻滞剂：心得安、美托洛尔
钙拮抗剂：硝苯吡啶、硫氮卓酮
冠脉扩张剂：潘生丁
中药
内科介入：PCI
外科手术：CABG

不稳定性心绞痛的处理
住院、休息、监护
心肌酶及心电图检查：排除心肌梗死
发作缺血：硝酸甘油含服
反复发作缺血：硝酸甘油静脉滴入
抗血小板、抗凝治疗：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素
急性心肌梗死
急性心肌梗死
发病机制
在冠脉粥样硬化病变的基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，相应心肌严重、持久缺血，而导致心肌的坏死
急性心肌梗死
临床表现
先兆：不稳定心绞痛表现
胸痛：最突出症状，类似于心绞痛，但更为严重、持久，发作常无诱因，休息和硝酸甘油常不能缓解
低血压、休克：SBp<80mmHg，尿量<20ml/h
心力衰竭：左心衰为主，呼吸困难、咳嗽、肺水肿
急性心肌梗死
临床表现
心律失常
24小时内最多见
室性心律失常最常见
频发室早、成对出现、短阵室速、多源、R on T的室早，为室颤先兆
下壁心梗易发生房室传导阻滞，前壁心梗发生房室传导阻滞则坏死范围更广
胃肠道症状
全身症状：发热，约38℃，白细胞增高，血沉增快
体征：S1减弱，奔马律
急性心肌梗死
心电图改变
特征性改变
ST段抬高性心梗：Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置
非ST段抬高性心梗：无 Q波、 普遍性ST段压低、T波倒置



急性心肌梗死
心电图改变
动态改变
ST段抬高性心梗
超急性期：高大、对称、直立T波
急性期： ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线，并形成Q波
亚急性期： Q波存在，抬高ST段回落， T波低平或倒置
慢性期： Q波存在， T波对称倒置
非ST段抬高性心梗
ST段普遍性持续压低，无Q波出现
急性心肌梗死
心电图改变
定位
前间壁心梗：V1-V3
前壁心梗： V3-V5
广泛前壁心梗： V1-V5
前侧壁心梗：Ⅰ、avL、 V5-V6
下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ、avF
急性心肌梗死
心肌酶测定：目前具有诊断意义的心肌酶为肌钙蛋白、CK-Mb
肌钙蛋白TnT、TnI：起病 3-4小时升高，10-15天恢复正常
CK-Mb：起病 3-4小时升高， 3-4天恢复正常
肌酸磷酸激酶CPK
谷草转氨酶GOT
乳酸脱氢酶LDH
急性心肌梗死
诊断
典型临床表现
特征性心电图
心肌酶增高
鉴别诊断
心绞痛
急性心包炎
急性肺梗死
急腹症
主动脉夹层
急性心肌梗死
并发症
乳头肌功能失调或断裂：最常见
乳头肌功能失调：心尖部收缩中晚期喀喇音+收缩晚期杂音
乳头肌断裂：粗糙收缩期杂音，很快出现心功能不全
室壁瘤：心电图持续性ST段抬高，超声示局部心肌膨出，反向搏动
栓塞：发病1-2周以后，脑梗死常见，左室附壁血栓脱落所致
心脏破裂：起病1周内，心室游离壁破裂，急性心包填塞而死
心肌梗死后综合征：心包炎、胸膜炎、肺炎等
急性心肌梗死
治疗措施
原则：尽快开通梗死相关冠脉，挽救频死心肌，维护心脏功能，处理各种并发症
监护
一般治疗
解除疼痛
吗啡、杜冷丁
硝酸甘油

急性心肌梗死
治疗措施
心肌再灌注
溶栓治疗：尿激酶、链激酶、rt-PA
PCI
控制休克
补充血容量
升压药、血管扩张剂：多巴胺、间羟胺、硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明
纠正酸碱平衡紊乱
急性心肌梗死
治疗措施
治疗心力衰竭
速效利尿剂（速尿）+吗啡为主，配合血管扩张剂/多巴酚丁胺
洋地黄慎用，特别是心梗后24小时内禁用
右心梗死慎用利尿剂
消除心律失常
室早：利多卡因
室颤：：非同步直流电复律
室速（药物控制不好）：同步直流电复律
缓慢型心律失常：阿托品
Ⅱ-Ⅲ°房室传导阻滞：临时起搏器
室上性快速心律失常（药物控制不好）：同步直流电复律
并发症处理
急性心肌梗死
急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级
Ⅰ：无明显心力衰竭
Ⅱ：左心衰竭，肺淤血
Ⅲ：急性肺水肿
Ⅳ：心源性休克
例题
下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是
        A.疼痛多在睡眠中发生
        B.含服硝酸甘油，疼痛在3-5分钟内缓解
        C.疼痛在劳累时发生，运动、情绪激动可诱发
        D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅2-3秒
        E.疼痛常在休息时发生，持续可达30分钟以上                                                                                                                 D
例题
心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点是
        A.疼痛部位
        B.疼痛性质
        C.疼痛程度
        D.疼痛放射部位
        E.疼痛持续时间                                    E
例题
男，48岁，发作性胸痛一月，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑冠心病心绞痛。最常用的检查方法是
        A.心脏X线摄片
        B.心电图运动负荷试验
        C.放射性核素检查
        D.动态心电图
        E.超声心动图                                     B
例题
男性，54岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2—3次，近2月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为
        A.稳定性心绞痛
        B.不稳定性心绞痛
        C.心内膜下心肌梗死
        D.中间综合症
        E.变异型心绞痛                            B
例题
严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达
        A.50％以上
        B.70%以上
        C.30%以上
        D.90%以上
        E.95%以上                                         B
例题
诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是
        A.休息时心电图
        B.24小时动态心电图
        C.心电图运动负荷试验
        D.超声心动图
        E.心脏CT检查                                     C
例题
A.近3个月内劳力诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加
B.心绞痛发作与体力活动无关，可出现短暂ST段抬高
C.心绞痛的发作与劳累有关，其性质在1~3个月内无改变
D.既往无心绞痛或心肌梗死病史，近1~2个月内劳累时出现心绞痛
E.劳累和休息时均可出现心绞痛

40.稳定型心绞痛                           C
41.恶化型劳力性心绞痛               A
例题
男性，60岁。心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作，与活动无关。每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。首选治疗的药物是
        A.硝酸酯类
        B.β受体阻滞剂
        C.钙离子拮抗剂
        D.洋地黄类        
        E.乙胺碘呋酮                                          C
例题
Q波型急性心肌梗死心电图特征为
        A.宽而深的Q波， ST段呈弓背向上抬高，T波倒置
        B.宽而深的Q波，ST段降低，T波抬高
        C.宽而深的Q波，ST段降低，T波倒置
        D.浅而宽的Q波，ST段降低，T波抬高
        E.浅而宽的Q波，ST段抬高，T波倒置                                                                                                    A
例题
心肌坏死的心电图特征性表现是
        A..ST段水平型下降
        B.病理性Q波
        C T波低平
        D.冠状T波
        E.ST段抬高呈弓背向上型                   B
例题
心肌梗死最常发生的部位在
        A.室间隔后1／3
        B.左心室后壁
        C.右心室前壁
        D.左心室前壁
        E.左心室侧壁                                     D
例题
导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为
        A.心力衰竭
        B.心源性休克
        C.心律失常
        D.心脏破裂
        E.肺栓塞                                              C
例题
最易引起房室传导阻滞的是
        A.前壁心肌梗死
        B.下壁心肌梗死
        C.侧壁心肌梗死
        D.后壁心肌梗死
        E.广泛前壁心肌梗死                          B
例题
急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是
        A.LDH
        B.a-HBDH
        C.SGOT
        D.TnI
        E.CPK                                             D
例题
男，50岁，1周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气促，怀疑急性心肌梗死。为确诊最有帮助的酶学检查是
        A.LDH
        B.GOT
        C.CPK
        D.肌钙蛋白T
        E.CPK同工酶                                            D
例题
急性心肌梗死溶栓治疗中最常用的溶栓剂是
        A.肝素
        B.尿激酶
        C.去纤酶
        D.蝮蛇抗栓酶
        E.阿司匹林                                     B
例题
急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是
        A.抗心绞痛
        B.消除心律失常
        C.补充血量
        D.心肌再灌注
        E.增加心肌营养                                    D
例题
男性，48岁，急性前壁心肌梗死15小时，合并急性左心功能不全，P170/100mmHg，治疗其心功能不全应首选
        Aβ受体阻滞剂
        B地高辛
        C硝普钠
        Dα受体阻滞剂
        E卡托普利                                         C
例题
不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为
        A.胸痛缓解
        B.心电图示ST段下降
        C.频发的实性早搏
        D.CK－MB峰值前移
        E.窦性心动过速                                   E
例题
男性，60岁，因急性心肌梗死收入院。住院第2天心尖部出现2/6~3/6级粗糙的收缩期杂音，间断伴咯喇音，经抗缺血治疗后心脏杂音消失。该患者最可能的诊断是
        A心脏乳头肌功能失调
        B心脏乳头肌断裂
        C心脏游离壁破裂
        D心脏二尖瓣穿孔
        E心室膨胀瘤                                         A
例题
男性，72岁，因持续性胸痛6小时入院，查体：双肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为
        A NYHA分级Ⅲ级
        B NYHA分级Ⅳ级
        C NYHA分级Ⅱ级
        D killip分级Ⅱ级
        E killip分级Ⅲ级                                     D
例题
急性心梗第3周出现发热和心包摩擦音，血沉30mm／h，血白细胞6.1×109／L，中性粒细胞55％，可能是
        A.急性心梗的反应性心包炎
        B.心脏破裂
        C.急性心梗后综合征
        D.伴发病毒性心包炎
        E.室壁瘤                                       C
例题
男，74岁，突发剧烈心前区疼痛，胸闷，气憋，心界向左扩大，心尖区Ⅲ级吹风样收缩期杂音，心率96次／分，律不齐。双肺底湿性哕音。心电图示I、aVL、V5、V6导联ST段抬高，I、aVL导联有异常Q波，室性期前收缩。血清CK-MB200U。诊断为
        A.急性心包炎，肺部感染   
        B.急性前侧壁心肌梗死
        C.扩张型心肌病、心力衰竭
        D.风心病二尖瓣关闭不全
        E.风心病二尖瓣狭窄                                          B
例题
对此病人心律失常的治疗应首选
        A.普罗帕酮
        B.维拉帕米
        C.毛花甙丙
        D.利多卡因
        E.苯妥英钠                                          D
例题
女性，65岁。冠心病心绞痛史8年，无高血压史，夜间突发心前区疼痛8小时入院，入院时血压为150／90mmHg(20／12kPa)，经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死
最可能的心电图表现为
        A.Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高
        B.V1~V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高
        C.V1~V4出现冠状T波
        D.频发室性早搏
        E.Ⅲ度房室传导阻滞                                        B
例题
此时最具特征性的实验室改变是
        A.血清LDH水平增高
        B.血清GOT(AST)水平增高
        C.血清GPT(ALT)水平增高
        D.血清CPK-MB水平增高
        E.血清肌红蛋白下降                             D
例题
上述患者出现频发室性早搏，有时呈短阵室速，最恰当的处理是
        A.静滴维拉帕米
        B.口服美西律
        C.静脉使用利多卡因
        D.口服普鲁卡因酰胺
        E.静点硝酸酯类药物                           C
例题
第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次／分，律齐，血压80／50mmHg，双肺满布中小水泡音。此时患者的心功能分级为
        A.Killip分级IV级
        B.Killip分级III级
        C.纽约心脏病协会(NYHA)分级IV级
        D.纽约心脏病协会(NYHA)分级III级
        E.全心衰竭                                          A
例题
起病4周后，病人反复低热，左肺底部有湿性罗音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发
        A.肺部感染
        B.急性心包炎
        C.感染性心内膜炎
        D.心肌梗死后综合症
        E.肺栓塞                                            D
心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄
临床表现
二尖瓣狭窄是风心病中最常见的类型
症状：中度狭窄（瓣口面积<1.5cm2）以上出现
呼吸困难：最常见的早期症状，劳力性呼吸困难、休息时呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿
咯血：痰中带血（毛细血管）、大量咯血（肺静脉或侧支）、粉红色泡沫痰（急性肺水肿）
咳嗽：肺淤血、左房压迫支气管、肺部炎症
声嘶：左喉返神经受压
临床表现
体征
二尖瓣面容
心尖区局限低调的隆隆样舒张中晚期杂音，可伴舒张期震颤
S1增强、有开瓣音：瓣膜有弹性
肺动脉瓣区第二心音亢进和分裂：肺动脉高压
肺动脉高压、右心室扩大：可有相对性肺动脉关闭不全（Graham Steell：舒张期吹风样杂音）                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
辅助检查
X线
左房增大，向后压迫食道
右室增大，肺动脉段突出，呈梨形心
心电图
二尖瓣型P波： P波>0.12s，伴切迹Pv1终末性向量增大
电轴右偏、右室肥厚
超声心动图：可靠方法
M超：“城垛样”二尖瓣前后叶同向运动
左房增大
二尖瓣瓣口面积
>1.5cm2：轻度狭窄
1.0-1.5cm2：中度狭窄
<1.0cm2：重度狭窄
并发症
心房颤动：诱发急性肺水肿
房室不同步：心排量减少
心室舒张期缩短：左房压显著升高
急性肺水肿：严重并发症
严重呼吸困难、紫绀，粉红色泡沫痰，双肺湿罗音、哮鸣音
血栓栓塞：脑动脉最常见
右室衰竭
感染性心内膜炎
肺部感染
治疗
一般治疗
预防风湿热复发
预防感染性心内膜炎
避免剧烈体力活动
减少体力活动，限制钠盐，避免肺水肿诱因
大咯血：速尿
急性肺水肿
避免扩张动脉药
避免正性肌力药
西地兰可用于控制房颤心室率
治疗
房颤
原则：控制心室率，争取恢复窦律，预防栓塞
急性发作伴快速心室率：西地兰降低心室率
急性发作伴严重血液动力学障碍（肺水肿、休克、心绞痛、晕厥）：立即电复律
慢性房颤<1年，左房<60mm：药物或电复律
剩下慢性房颤：控制心室率（休息70次/分；活动90次/分）
抗凝
右心衰竭
缓解二尖瓣梗阻：经皮球囊二尖瓣成形术；闭式分离术；直视分离术；人工瓣膜置换术
二尖瓣关闭不全
病因
慢性
风心病：我国最常见病因
二尖瓣脱垂：西方国家常见
冠心病
腱索断裂
二尖瓣环或环下部钙化
感染性心内膜炎
左室显著扩大
其他少见原因
病因
急性
腱索断裂
感染性心内膜炎
AMI
创伤
人工瓣膜开裂
临床表现
症状      
急性
轻度返流：劳力性呼吸困难
重度返流：急性左心衰，肺水肿，心原性休克
慢性
轻度：终身无症状
严重返流
软弱乏力首先突出表现
晚期出现呼吸困难
临床表现
体征
急性
高动力性心尖搏动
S2的肺动脉瓣成分亢进
心尖部返流性杂音非全收缩期，低调，递减型
慢性
高动力性心尖搏动
心尖向左下移位—左室增大
S1减弱
杂音
风心病：全收缩期吹风样高调一贯性杂音，向左腋下和左肩胛下区传导
二尖瓣脱垂：喀喇音后的收缩晚期杂音
腱索断裂：海鸥鸣或呈乐性

辅助检查
X线检查
急性：心影可正常或左房大，+肺淤血/肺水肿
慢性重度返流：左房和左室大，左心衰时有肺淤血+肺水肿
ECG
急性：正常
慢性重度：左房大+/-左室肥厚
UCG
二维：二尖瓣的形态特征，明确病因
多普勒：探及返流速，敏感性几乎100%，可半定量返流程度（左房内最大射流面积<4cm2为轻度返流；4-8cm2为中度返流；> 8cm2为重度返流
并发症
房颤
感染性心内膜炎
体循环栓塞
心衰
猝死：二尖瓣脱垂
治疗
急性
内科：术前过渡措施，降低前后负荷—硝普钠
外科：手术是根本措施
慢性
内科
预防感染性心内膜炎，风湿热；无症状而心功能正常者需定期随访
房颤处理同二狭，多数仅需控制心室率，有栓塞史或左房血栓者应长期抗凝
心衰时按心衰治疗
主动脉狭窄
病因
风心病
先天性畸形：二叶瓣畸形
退行性老年性钙化性主动脉瓣狭窄
其他少见原因
临床表现
症状：出现晚，呼吸困难、心绞痛、晕厥三联征
呼吸困难：常见首发症状，劳力性呼吸困难
心绞痛：运动诱发，休息缓解
晕厥或近似晕厥：常发生于直立、运动中或运动后即刻
临床表现
体征
心音：S1正常，A2可减弱或消失
杂音：收缩期，喷射性、粗糙、递增-递减型，胸骨左缘2-3肋间最响，常伴震颤，传向颈动脉
辅助检查
X线检查
心影正常或左室轻度增大
UCG：明确诊断和判定狭窄程度的重要方法
二维：确定狭窄和病因
多普勒：测量跨瓣压差和瓣口面积
并发症
心律失常
快速房颤：可致心排血量急剧下降，甚至低血压，肺水肿或晕厥
室性心律失常：源于心肌缺血或冠脉内栓塞
心脏性猝死
感染性心内膜炎
体循环栓塞
心力衰竭
胃肠道出血
治疗
内科治疗：确定狭窄程度，观察进展，选择合理手术时机
预防感染性心内膜炎及风湿热
定期复查，避免剧烈体力活动；
抗心律失常，尤其要及时纠正房颤；
心衰时限制钠盐，小心使用洋地黄和利尿剂
避免使用小动脉扩张剂、 β受体阻断剂及过度利尿
外科治疗
人工瓣膜置换术是主要方法
指征：重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心衰症状
经皮球囊主动脉瓣成形术
主动脉瓣关闭不全
病因
急性
感染性心内膜炎
创伤
主动脉夹层
人工瓣撕裂
病因
慢性
主动脉瓣疾病
风心病
感染性心内膜炎
先天性畸形：二叶主动脉瓣常见
粘液样变性
强直性脊柱炎
主动脉根部扩张
梅毒性主动脉炎
Marfan综合征
强直性脊柱炎
特发性升主动脉扩张
严重高血压或动脉粥样硬化
临床表现
症状
急性
轻者：可无症状
重者：急性左心衰和低血压
慢性
可多年无症状
先有心悸、头部强烈搏动感等
常见体位性头昏

临床表现
体征
慢性
脉压升高
周围血管征
点头征
水冲脉或陷落脉
股动脉枪击音(Traube 征 )
双期杂音(Duroziez征)
毛细血管搏动征
心尖搏动：左下移位
心音第二心音：第一心音减弱，第二心音主动脉瓣成分减弱或缺如
心脏杂音：高调叹气样递减性舒张期杂音±心尖部舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint）
临床表现
急性
血压基本正常，或脉压稍增加
无明显周围血管征
S1减弱或消失
可有Austin-Flint杂音
辅助检查
X线
急性：心脏大小正常+肺淤血/肺水肿
慢性：左室大，心衰时肺淤血
UCG
多普勒：确定返流，且半定量其严重程度
二维：明确病因
并发症
感染性心内膜炎：较常见
室性心律失常
心力衰竭
治疗
急性
外科：根本措施
内科：术前过渡
首选血管扩张剂
可选其他血管扩张剂、利尿剂和正性肌力药物
慢性
内科
预防SBE和风湿
定期随访和限制体力活动
血管扩张剂
对症治疗
选择手术时机
外科
人工瓣膜置换术是主要方法
例题
单纯性二尖瓣狭窄的病变不伴有
        A.左心房肥厚
        B.左心房扩张
        C.右心室肥厚
        D.左心室肥厚
        E.心脏呈梨形                                     D
例题
风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄突发大咯血是由于
        A.肺毛细血管破裂
        B.合并肺结核
        C.急性肺水肿
        D.支气管静脉破裂
        E.合并支气管扩张                                   D
例题
凡心病二尖瓣狭窄病人经常出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示
        A.二尖瓣狭窄程度减轻
        B.发生二尖瓣关闭不全
        C.合并主动脉瓣狭窄
        D.合并主动脉瓣关闭不全
        E.进入右心功能不全期                            E
例题
不是由主动脉瓣病变引起主动脉瓣关闭不全的疾病是
        A.感染性心内膜炎
        B.风湿性心脏病
        C.先天性二叶主动脉瓣
        D.梅毒性主动脉炎
        E.主动脉瓣粘液样变性                          D
例题
女，36岁，患风心病10年，近来心悸、胸闷痛、气短、下肢浮肿、尿少。数分钟前突然晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇绀，大动脉搏动扪不到，呼吸停止，其原因是
        A.脑栓塞
        B.急性左心衰竭
        C.癫痫大发作
        D.心脏性猝死
        E.急性右心衰竭                                   D
例题
风心病患者，突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，  血压120／80mmHg，心率140次／分，心律绝对不齐。首选药物是
        A.普罗帕酮(心律平)
        B.利多卡因
        C.毛花甙丙(西地兰)
        D.可拉明
        E.胺碘酮                                                C
例题
在发达国家，慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是
        A.风湿性心脏病
        B.结缔组织病
        C.二尖瓣粘液样变性
        D.感染性心内膜炎
        E.二尖瓣先天异常                          C
例题
患者，男性，27岁，劳累时心悸，胸骨后疼痛1年。查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂音，主动脉瓣区第二心音减弱。X线检查示：左室扩大和升主动脉扩张。可能的诊断是
        A.冠心病心绞痛
        B.非梗阻性肥厚型心肌病
        C.主动脉瓣狭窄
        D.主动脉瓣关闭不全
        E.高血压性心脏病                                   C
例题
老年男性，因咳嗽，咳黄痰3天就诊。查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音。超声心动图示主动脉瓣狭窄，左室射血分数0.55，心电图检查正常。请问对该患者哪一项处置方法不恰当
        A.抗菌素
        B.化痰药物
        C.血管紧张素转换酶抑制剂
        D.定期做超声心动图
        E.胸部X线检查                                                       C
例题
患者，女，20岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强；心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是
        A.二尖瓣狭窄
        B.二尖瓣关闭不全
        C.二尖瓣狭窄并关闭不全
        D.二尖瓣狭窄并心房颤动
        E.二尖瓣关闭不全并心房颤动                         B
例题
风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具诊断价值的检查是
        A.心电图检查
        B.胸廓x线摄片
        C.血沉检查
        D.抗O检查
        E.心脏听诊                                              E
例题
38岁女性，活动后心悸、气喘1年余，查体轻度贫血，心率快，律整，胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音(3／6级)，首先应想到的疾病为
        A.动脉导管未闭
        B.主动脉瓣关闭不全
        C.二尖瓣关闭不全
        D.室间隔缺损
        E.主动脉瓣狭窄                                      E
例题
患者男性，64岁，头晕、心悸4～5年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为
        A.二尖瓣狭窄
        B.主动脉瓣关闭不全
        C.二尖瓣关闭不全
        D.主动脉瓣狭窄
        E.室间隔缺损                                             B
例题
主动脉瓣反流时心尖部可存在
        A.Graham－Stell杂音
        B.Austin－Flint杂音
        C.Duroziez征
        D.Traube征
        E.Musset征                                         B
例题
易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为
        A.服用硫氮卓酮
        B.静坐休息
        C.剧烈运动
        D.睡眠
        E.窦性心率，心率70次/分                     C
例题
女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音，听诊的发现最可能是
A.房性早搏
B.室性早搏
C.窦性心率不齐
D.心房颤动
E.窦性心动过速                                    D
例题
为进一步检查心律失常性质应首选
        A.心电图检查
        B.超声心动图
        C.X线胸片
        D.嘱病人左侧卧位听诊
        E.嘱病人屏气后听诊                       A
感染性心内膜炎
自体瓣膜感染性心内膜炎
常见致病微生物
链球菌：65%
葡萄球菌：25%
急性：金黄色葡萄球菌
亚急性：草绿色链球菌
亚急性心内膜炎的发病相关因素
血液动力学
器质性心脏病
风湿性心瓣膜病：最多见
先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭
赘生物位置
高速射流和湍流的下游
高速射流冲击心脏和大血管的内膜
非细菌性血栓性心内膜病变
短暂性菌血症
细菌感染无菌性赘生物
临床表现
发热
最常见
弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高
头痛、背痛和肌肉关节痛常见
心脏杂音
80-85%患者可闻及心脏杂音
基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致
临床表现
周围体征：非特异，不多见——微血管炎或微栓塞
瘀斑：任何部位，锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结膜常见
指和趾甲下线状出血
Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色
Osler结节：指和趾垫出现的豌豆大的痛性结节
Janeway损害：手掌和足底出无痛性出血斑
临床表现
动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位
感染的非特异性症状
脾大：15-50%
贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致
杵状指趾
并发症
心脏
心力衰竭：最常见，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常发生
心肌脓肿：心脏任何部位，瓣周组织多见，可致房室和室内传导阻滞
急性心肌梗死：主动脉瓣感染导致冠脉栓塞
化脓性心包炎
心肌炎
并发症
细菌性动脉瘤：多无症状，搏动性肿块或破裂出血时发现
迁徙性脓肿
神经系统
脑栓塞
脑细菌性动脉瘤
脑出血
中毒性脑病
脑脓肿
化脓性脑膜炎
肾脏：大多数患者有肾损害
辅助检查
血培养：最重要
停用抗生素后或应用抗生素前采血
间隔一小时以上多次采血
每次采血量10~20ml
需氧和厌氧培养
超声心动图
赘生物、瓣周并发症可以助诊
经食道超声比经胸超声更为敏感
明确基础心脏病

诊断标准
基本可以确诊
持续性血培养阳性+以下一项
新出现的返流性杂音
心脏易患因素伴血管现象
阳性或间歇阳性血培养+以下三项
发热
新出现的返流性杂音
血管现象
诊断标准
可能为感染性心内膜炎
持续性血培养阳性+以下一项
心脏易患因素
血管现象
阳性或间歇阳性血培养+以下三项
发热
心脏易患因素
血管现象
非心脏外原因所致的草绿色链球菌血培养阳性至少两次，并伴有发热
治疗
抗微生物药物治疗：最重要
用药原则
早期、大量、长程、联合、静脉
病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验用药：β内酰胺类+氨基甙类
病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物
外科治疗
严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗
预防
对象：有易患因素者
人工瓣膜置换术后
感染性心内膜炎史
体-肺循环分流术后
心脏瓣膜病
先天性心脏病
时间：可造成菌血症的手术和器械操作
口腔、上呼吸道手术或操作：针对草绿色链球菌
泌尿、生殖、消化道：针对肠球菌
例题
男，40岁，曾患风湿性心内膜炎，近日发热，白细胞增高，皮肤粘膜有出血点，住院治疗，医嘱绝对卧床休息。今晨病人自行起床，突感头痛，呕吐，左下肢麻木，倒地死亡。该患者最可能的死因是
        A.心肌梗死
        B.脑出血
        C.肺动脉栓塞
        D.肺炎
        E.脑动脉栓塞                                            E
例题
女，28岁，发热半月，弛张热型，伴恶寒、关节痛。体检：皮肤瘀点、Osler结节，心脏有杂音，考虑为感染性心内膜炎。确诊的直接证据来自
        A.血液学检查
        B.X线和心电图检查
        C.超声心动图
        D.免疫学检查
        E.组织学和细菌学检查                        E
例题
急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是
        A.草绿色链球菌
        B.金黄色葡萄球菌
        C.淋球菌
        D.肺炎球菌
        E.肠球菌                                           B
例题
诊断感染性心内膜炎的最重要方法是
        A.免疫学检查
        B.心电图检查
        C.X线检查   
        D.血培养   
        E.常规生化检查                                D
心肌疾病
定义和分类
定义
心肌疾病指心脏瓣膜病、冠心病、高心病、肺心病、先心病、甲亢性心脏病以外，以心肌病变、心肌功能障碍为主要表现的一组疾病
分类
扩张型心肌病
肥厚型心肌病
限制型心肌病
致心律失常性右室心肌病
扩张型心肌病
临床表现
症状
起病缓慢
多以充血性心力衰竭症状起病，包括呼吸困难、浮肿等
部分病人为栓塞或猝死
常合并各种类型的心律失常
体征
心脏扩大
可闻及第三或第四心音，心率快时呈奔马律
辅助检查
胸部X线检查
心影明显增大，心胸比＞50%
肺淤血
超声心动图
左心室扩大
室壁活动普遍减弱
诊断
缺乏特异性诊断指标
有心腔扩大，心肌收缩力弥漫性减弱者，应怀疑此病
需排除各种原因引起的器质性心脏病
治疗
一般：限制体力活动，低盐饮食
药物
失代偿：利尿剂、洋地黄、血管扩张剂等
长期：β受体阻滞剂、ACEI等改善预后
肥厚型心肌病
临床表现
症状
心悸
胸痛
劳力性呼吸困难
晕厥
猝死
临床表现
体征
胸骨左缘3~4肋间粗糙的喷射性收缩期杂音：左室流出道相对性狭窄和二尖瓣收缩期前移所致
与主狭杂音不同的是：使心肌收缩力下降或是左室容量增加的因素可使杂音减弱，如使用β受体阻滞剂、下蹲、举腿等；使心肌收缩力增加或是左室容量减少的因素可使杂音增强，如含服硝酸甘油、瓦氏动作等
心尖部收缩期杂音：二尖瓣关闭不全
辅助检查
胸部X线检查：心影增大不明显
心电图
最常见：左心室肥大，ST-T改变，胸前导联出现巨大倒置T波
特征性：Ⅱ、Ⅲ、avF、avL、V4、V5出现Q波
各种心律失常
超声心动图：主要诊断手段
室间隔非对称性肥厚：舒张期室间隔厚度与后壁之比≥1.3
梗阻病人可见收缩期二尖瓣前叶前移
左室顺应性下降

诊断
有类似冠心病表现的患者，应疑及此病
结合心电图、超声心动图、心导管检查作出诊断
阳性家族史有助诊作用
治疗
一般
避免激烈活动，减少猝死发生
避免使用增强心肌收缩力的药物和减轻心脏负荷的药物，以避免加重左室流出道梗阻
药物治疗
原则：弛缓肥厚的心肌，减轻左室流出道梗阻，抗心律失常
药物：β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂
心肌炎
病因及病理
病因
病原：多种病毒引起，常见为肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒、ECHO病毒、脊髓灰质炎病毒
致病机理
病毒的直接作用
自身免疫
病理
组织学特征：心肌细胞溶解，间质水肿，炎性细胞浸润
心内膜活检：直接提供心肌病变证据
临床表现
临床表现：变异很大
前驱症状：发病前1~3周出现，病毒感染样，包括上呼吸道感染、腹泻等
症状：出现用一般原因不能解释的严重乏力、头晕、胸闷等，甚至阿斯综合征
体征
与发热程度不平行的心动过速
各种心律失常
第三心音、奔马律
心力衰竭体征
心源性休克
诊断
心肌酶谱：肌钙蛋白T、I和CK-MB增高
病原检查：病毒抗体明显增高或检出病毒
确诊：活检发现心内膜、心肌、心包组织内有病毒、病毒抗原、病毒基因片段检出
例题
扩张型心肌病最主要的临床表现为
        A.充血性心力衰竭
        B.猝死
        C.栓塞
        D.食欲不振
        E.肺部感染                                    A
例题
男，35岁，入院诊断为扩张型心肌病，心功能Ⅳ级。心电图示心率96次／分，心房颤动。血清钾6.5mmol／L，血清钠130mmol／L。该患者不宜应用
A.硝普钠
B.呋塞米(速尿)
C.螺内酯(安体舒通)
D.地高辛
E.阿司匹林                                       C
例题
可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音减弱的药物是
        A.硝酸甘油
        B.地高辛
        C.异丙肾上腺素
        D.亚硝酸异戊酯
        E.普萘洛尔                                          E
例题
对肥厚型梗阻性心肌病的诊断最有意义的是
        A.心电图出现深而不宽的病理性Q波
        B.胸骨左缘第三、四肋间有响亮的收缩期杂音
        C.用力后心前区闷痛及晕厥史
        D.超声心动图发现舒张期室间隔与左室后壁厚度之比>1.3
        E.可闻第三心音及第四心音                  D
例题
男性，21岁。近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难。时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第四心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。最可能的诊断是
        A.冠心病心绞痛
        B.二尖瓣关闭不全
        C.主动脉瓣狭窄
        D.肥厚型梗阻性心肌病
        E.病毒性心肌炎                                          D
例题
最有价值的诊断方法是
        A.胸部X线摄片
        B.心电图
        C.超声心动图
        D.心脏核素检查
        E.冠状动脉造影                               C
例题
应选用的药物是
        A.地高辛
        B.硝酸甘油
        C.心得安(普萘洛尔)
        D.卡托普利
        E.双氢克尿噻                                   C
例题
女性，19岁。近二周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎糜。心率40次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。心电图表现最可能是
        A.窦性心动过缓
        B.第一度房室传导阻滞
        C.第二度房室传导阻滞
        D.第三度房室传导阻滞
        E.室内传导阻滞                                           D
例题
最适宜的治疗措施为
        A.静脉注射阿托品
        B.静脉滴注硝酸甘油
        C.皮下注射肾上腺素
        D.临时植入心脏起搏器
        E.心脏复律                                            D
例题
男性，32岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿6个月，查体心界向两侧扩大，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，两肺底有小水泡音，超声心动图示左室腔增大，心电图提示完全性左束支阻滞。该患者诊断为
        A.心包炎
        B.扩张型心肌病
        C.急性病毒性心肌炎
        D.二尖瓣狭窄
        E.肺心病                                              B
例题
女性，10岁，诊断为重症心肌炎，心脏听诊可能出现的特征性体征是
        A.开瓣音
        B.S2固定分裂
        C.钟摆律
        D.S1增强
        E.P2增强                                           C
急性心包炎
病因
分为
感染性
非感染性
常见
结核性
非特异性
肿瘤性
化脓性
临床表现
症状
心前区疼痛
多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎
部位：心前区或胸骨后
加重：吸气、咳嗽
呼吸困难
渗出性心包炎最突出的症状
其他
临床表现
体征
心包摩擦音：纤维蛋白性心包炎的典型体征，有确诊意义
性质：刮擦样的粗糙音
时期：收缩期和舒张期
部位：心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显
关系：前倾坐位、深吸气更清楚

临床表现
体征
渗出性心包炎
心浊音界向两侧扩大
心尖搏动减弱
心音遥远
心包积液征（Ewart征）：在左肩胛骨下出现浊音、语颤增强及支气管呼吸音
体循环淤血：颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿
辅助检查
X线
心包渗液：心影向两侧扩大，呈三角烧瓶样，心脏搏动减弱或消失
心电图
ST段抬高：除avR外，普遍导联ST段弓背向下抬高
心包积液时可有QRS低电压，大量积液时可有电交替
除avR和V1外，P-R段压低
无病理性Q播
超声心动图
对诊断心包积液简单易行，迅速可靠，发现液性暗区即可确诊
治疗
病因治疗
对症治疗
心包穿刺
心包切开引流
心包切除术
心包压塞的诊断和处理
诊断
颈静脉怒张
血压下降/休克
奇脉：吸气时脉搏减弱或消失
Beck三联征：大量心包渗液时，突然出现血压下降/休克、颈静脉怒张、心音低钝遥远
处理
心包穿刺
心包穿刺术的指征和注意事项
指征：心包压塞和未能明确病因的渗出性心包炎
对心包积液进行相关检查，解除压塞症状
注入抗生素、化疗药物
注意事项
严格掌握适应证
超声指导
术前镇静、止咳
麻醉完全
抽液量：第一次不超过100-200ml，逐渐增加至300-500ml
观察有无心包填塞
夹闭橡胶管，防止空气进入
术后观察生命体征
例题
下列不属于心包穿刺的指征是
        A.心脏压塞
        B.为证实心包积液的存在
        C.为明确心包积液的性质
        D.心包积脓
        E.心包内药物治疗                          B
例题
男，44岁，因发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类抗炎药。2周后，呼吸困难加重，心率110次／分，律齐，心音遥远，血压90／70mmHg。肝脏肿大，下肢浮肿。患者近2周出现的病情变化，提示
        A.肾功能不全
        B.心脏压塞
        C.右心功能不全
        D.肝硬化
        E.粘液性水肿                                               B
例题
病人还存在具有诊断价值的体征是
        A.水冲脉
        B.交替脉
        C.奇脉
        D.重搏脉
        E.短绌脉                                          C
例题
首选的治疗措施是
        A.毛花甙丙(西地兰)
        B.呋塞米(速尿)
        C.抗生素
        D.心包穿刺
        E.体外反搏                                       D
例题
男，34岁，发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效，体检：心音低沉，有舒张期附加音，血压110／80mmHg，肘部静脉压180mmH2O，心电图：ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，诊断可能为
        A.急性心肌梗死
        B.缩窄性心包炎
        C.变异性心绞痛
        D.稳定型心绞痛
        E.急性渗出性心包炎                                     B
例题
下列哪项不是风湿性心包炎的表现
        A.心前区疼痛
        B.呼吸困难   
        C.有心包摩擦音
        D.心音增强
        E.颈静脉怒张                                      D
例题
心包填塞时不出现
        A.心音低钝
        B.声音嘶哑
        C.奇脉
        D.肝颈静脉反流征阳性
        E.双肺满布干湿啰音                          E
例题
男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率120次/分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音（－），最可能的诊断是
        A.冠心病
        B.肝硬化
        C.急性纤维蛋白性心包炎
        D.急性渗出性心包炎
        E.肺栓塞                                                 D