病历讨论 急腹症

云儿ぁ风筝

一朋友别信发的病历，目前未出结果，转来大家一起讨论一下。

患者,女,44岁.今晨6时饭后突发胃区 疼痛,约10余分钟后转移至 下腹为持续性疼痛,阵发性加剧,疼痛不放射 . 伴恶心,呕吐数次,为胃内容物,无咖啡色, 无发热 ,今晨腹痛前排便 1次,无腹泻.
  既往否认肝炎、结核、糖尿病史。无药物过敏史。剖腹产手术20年 .高血压16年 .胃痉挛病史4年
入院查体：T:36.6C  P:70次/分  R:20次/分  BP:210/120MMHG
      肥胖体质，急性病容，表情痛苦，神清，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈静脉无怒张。心肺（-），腹平坦，腹未见肠型及蠕动波 .可见古典式剖腹产切口瘢痕（左脐旁绕脐切口长8CM）.未见腹股沟区及卵圆窝处肿物． 肝脾未及.下腹压痛,右下腹略明显 .腹部未及明显包块.无反跳痛及肌紧张 .肝脏扣诊正常.右肾扣痛.移动性浊音(-),肠明音弱.
血常规： WBC 20.2*109  ／Ｌ  GR% ８０%  LY% 19.5%  HGB 145g/l 　ＲＢＣ４．５６＊１０１２／Ｌ 血糖 11.52  mmol/l  心电图示：窦性心率，大致正常心电图． 腹部B超示肝胆双肾正常 阑尾区显示不清 .后穹窿积液.尿常规: 酮体3+ 蛋白2+ 潜血2+ .上午，下午２次腹透均未见异常．
　 行后穹隆穿刺抽得5ML淡血色液.送常规示李凡他实验阳性.

  患者下午2点绞痛加重 ,自感从胃区牵扯到脐部. 持续约4,5分钟略缓解.缓解期仍有持续性隐痛. 可忍 .反跳痛引不出.抬手诉疼痛反而好些 .请内科，妇科会诊已除外本科疾病．
讨论：1.目前诊断？
             2.治疗方案是什么？结果待讨论后公布。

小小医生

献丑

急性阑尾炎.
治疗:手术治疗

nba

阑尾炎           腹疝???

云儿ぁ风筝

我个人感觉，应该不是，要不会提一讨论话题上来，欢迎大家广开思路继续，关于此贴，　我也给予了回贴，过两天等答案出来后一起奉上。

云儿ぁ风筝

我把这个病历的资料重新排列一下

排列一：

该患中年女性：

症状：急性下腹部持续性疼痛八小时，（6-14）伴恶心，呕吐数次。

即往病史：发病前有排便史，即往剖腹产手术20年 .高血压16年 .胃痉挛病史4年

查体：BP:210/120MMHG，腹平坦，腹未见肠型及蠕动波 .可见古典式剖腹产切口瘢痕（左脐旁绕脐切口长8CM）.未见腹股沟区及卵圆窝处肿物． 肝脾未及.下腹压痛,右下腹略明显 .腹部未及明显包块.无反跳痛及肌紧张 。右肾扣痛.移动性浊音(-),肠明音弱.

辅助检查：WBC 20.2*109  ／Ｌ  GR% ８０%  ，血糖 11.52  mmol/l  ，腹部B超示肝胆双肾正常 阑尾区显示不清 .后穹窿积液，尿常规: 酮体3+ 蛋白2+ 潜血2+ .上午，下午２次腹透均未见异常。行后穹隆穿刺抽得5ML淡血色液.送常规示李凡他实验阳性.

病情发展：下午2点绞痛加重 ,自感从胃区牵扯到脐部. 持续约4,5分钟略缓解.缓解期仍有持续性隐痛. 可忍 .反跳痛引不出.抬手诉疼痛反而好些 .请内科，妇科会诊已除外本科疾病

排列二

该患 系中年女性，因为突发腹痛伴恶心吐入院，查体下腹压痛，右下腹略明显。血压，血糖，血象，升高。尿液见酮体，蛋白血细胞。腹穿5ML淡血色液为渗出液。

已排除内，妇两科疾病



诊断分析：

一急性阑尾炎，患者虽有转移性右下腹痛，但转移过程较快仅为十分钟，与急性阑尾炎逐渐转移有所不同，且腹穿有血性液体，诊断上虽然不能排除，但也不是很支持。

二急性胃穿孔，突然性胃区疼痛，并很快移行到右下腹，这种症状不排除胃穿孔，但，呕吐物中无血性或咖啡样物，腹透无膈下游离气体，最主要是体征压痛位置，胃区无明显压痛，故可排除。

三急性胃痉挛，患 者虽有此病史，但此次发作无论是在症状上，体征上及辅助上都不予以支持，可排除。

四，高血压，从血压角度可以确诊，

五，肠系膜动脉栓塞，患 者有高血压病史，发生机率相应增高，且可出现腹痛，恶心呕吐，体征可不明显，并且可由于局部肠壁缺血坏死，出现淡血色渗出。引起肾功改变。血糖应激改变，故暂时无法排除。

六，腹内疝，剖腹产手术20年，不排除肠粘连肠梗阻发生的可能性。但即往无此病史，但不排除一种可能的发性，患者进食后，发生急性胃痉挛，而在术后腹内有粘连带形成，痉挛致高位空肠嵌入粘连带形成小的腹内疝，致局部肠壁缺血，产生同五的上述情况。其可能性很大。

七妇科疾患，黄体破裂，囊肿扭转，糖尿病，由于已会诊排除，故暂不予以考虑。


综上所述，患最有可能是五和六：

肠系膜动脉栓塞，或腹内疝合并回肠高位梗阻。

由于症状已持续八小，且腹内已有血性渗出，个人认为需要剖腹控查。

云儿ぁ风筝

剖腹结果就是腹内疝

青梅煮酒

感谢斑竹分享，学习了，分析的很好！

医药小丸子

学习了，要是我，会怀疑阑尾炎

晨晨曦

:sl :sl :sl :sl

mwh

此病例非常好，值得学习。

在没有看到“腹内疝”的结果之前，个人考虑为：

肠系膜裂孔疝  闭袢性肠梗阻.

结果是“腹内疝”值得学习与推敲。

找了一些关于腹内疝的资料，与大家共同学习。

                                                                                  腹内疝

        腹内脏器或网膜经腹腔内正常或异常的孔道、裂隙转离原有位置即构成腹内疝。

       在胚胎发育过程中，中肠逆时钟旋转270°后，盲肠固定于右髂窝部，中肠系膜根部与后腹膜融合并在十二指肠旁、盲肠旁和乙状结肠系膜根部等处形成腹膜皱折或称隐窝。如隐窝大而深，或网膜囊（小腹膜腔）形成过程中留下的孔道（Winslow孔）较宽，肠管可由此疝入。10周后的胚胎，中肠返回腹腔时，小肠亦可疝入中肠襻系膜，形成内疝。此外，后天因素如术后粘连束带或胃肠吻合构成的异常间隙，肠管亦可经此疝入。  
腹内疝可按有无疝囊分成真疝和假疝两种。脏器经正常或异常的孔道进入到另一个腹膜囊或网膜囊，因具有疝囊称真疝。如网膜或肠系膜因胚胎发育异常产生裂孔，或因腹腔手术构成一异常孔隙，肠管因此疝入，则无疝囊称假疝。

      十二指肠旁疝 一种最常见的先天性腹内疝。左侧尤为多见，肠管疝入十二指肠升部的左侧隐窝（Landzert隐窝），开口向右、上界为十二指肠空肠曲、胰腺下缘和左肾血管起始部，前界为肠系膜下静脉和左结肠动脉，右界为主动脉，疝囊向左侧深入，浅面为降结肠系膜，深面为左肾、输尿管和腰大肌。右侧十二指肠旁疝肠管疝入十二指肠水平部和十二指肠空肠曲下方隐窝（Waldeyer隐窝）。后者开口向左，上界为十二指肠，后界为腰椎，前界为肠系膜上血管，疝囊向右侧深入，浅面为升、横结肠系膜，深面为右肾、输尿管、下腔静脉和腰大肌。
    盲肠旁疝 远较十二指肠旁疝少见，肠管可从以下几个隐窝疝入：升结肠内侧回肠上方的回结肠隐窝；回盲部下方的回盲肠隐窝和盲肠下后方的盲肠隐窝。这些隐窝入口处均有回肠血管的分支和疝入的肠管。疝囊位于盲肠及回盲部后的间隙。

        乙状结肠系膜疝 极为罕见。肠管从乙状结肠系膜根部和后腹膜之间的隐窝疝入，前缘为乙状结肠血管，疝囊向左外下方呈漏斗状伸展，浅面为乙状结肠系膜，深面为髂总血管和输尿管。

        其他内疝  先天性腹内假疝指肠管经大网膜、小肠和结肠系膜裂孔疝入的内疝，以小肠系膜裂孔疝多见，好发部位在末段回肠系膜处。后天性腹内疝均为假疝，可见于：BillrothⅡ式胃次全切除、胃空肠吻合口的后方；结肠造瘘和侧腹壁之间；肠管之间或腹壁之间形成的粘连索带，肠管由这些后天造成的间隙疝入。

        如隐窝入口的口径大，肠管自由出入，故有些先天性腹内疝可无症状，但通常多有腹胀、恶心、隐痛等慢性肠梗阻的临床表现。疼痛剧烈时可扪及囊状包块，叩之呈鼓音，缓解期钡餐检查可见一团小肠盘绕固定某一处。急性梗阻时腹部X线平片显示一团小肠固定于某一部位且有多个液平，如发生绞窄，则出现绞窄性肠梗阻的症状和腹膜炎体征。
  
        先天性腹内疝并不多见，且无特征性临床表现，诊断困难，常于急性小肠梗阻手术时发现。此外，腹腔手术后并发严重急性小肠梗阻，就考虑后天性腹内疝的可能。

        腹内疝均须手术治疗。先天性腹内疝的疝环缘多有重要血管或器官，肠管在复位时不可强行扩张或任意切剪疝环以免损伤。Winslow孔疝可作Kocher切口充分游离十二指肠以扩大疝环。十二指肠旁疝只能在疝环的下方剪开，尤其对右侧十二指肠旁疝绝不可误伤其疝环前缘的肠系膜上血管。总之，术中要求十分注意疝环毗邻的解剖关系。
  
       真性、先天性腹内疝疝囊为富有血管的腹膜、网膜或系膜，只能在无血管或非血管主干处切开，回纳和检查嵌顿的肠管。如无坏死而扩张的肠管复位有困难，可在严格防止污染的情况下行肠减压后再回纳。如已绞窄坏死，则在疝环入口肠管正常处予以切断，于疝囊内取出坏死肠段，再吻合切端。先天或后天性腹内假疝的手术原则是：疝内容物复位后，剪除粘连带或缝闭所有裂隙以防止复发。

[ 本帖最后由 mwh 于 2007-7-25 23:03 编辑 ]