外科主治·有题·不多

xiaox11 · 发表于 2010-4-20 19:57

本帖最后由 xiaox11 于 2010-4-20 20:00 编辑

1.地震现场，一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住，震后6小时救出，4小时送抵医院。诉口渴，尿少，呈暗红色。检查，脉搏120次/分，血压95/70mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水疱，足背动脉搏动较健侧弱，趾端凉，无骨折征。首先应采取的处理是

　　A.止痛

　　B.左下肢固定

　　C.镇静

　　D.胸腔闭式引流

　　E.吸氧

　　答案及解析：本题应选择B。题中该患者考虑为挤压伤综合征。挤压伤为肌丰富的肢体或躯干在受到外部重物（如倒塌的工事或房屋）数小时的挤压或固定体位的自压（如全麻手术病人）而造成的肌组织创伤。伤部受压后可出现严重缺血，解除挤压后因液体从血管内外渗而出现局部严重肿胀，致使血管外间质压力增高，反转来又进一步阻碍伤部的血循环。此时，血管内可发生血栓，组织细胞可出现变性坏死。大量的细胞崩解产物，如血红蛋白、肌红蛋白等，被吸收后可引起急性肾衰，即挤压伤综合征。

　　挤压伤综合征的治疗原则：

　　一、紧急处理

　　1.立即解除外力压迫，伤肢制动。

　　2.开放伤口和活动出血者，应止血，勿用加压包扎和止血带。

　　二、全身治疗

　　1.防止休克，纠正酸中毒及高钾血症。

　　2.应用利尿剂，应用20%甘露醇，每日1—2g/kg。

　　3.控制感染，应用广谱抗菌药物。4.高压氧疗。

　　三、透析治疗。

　　四、局部治疗。

　　1.早期有效的筋膜间隙切开减压。

　　2.截肢：对肌肉坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰征象，应果断截肢。

　　综上所述，本题应选择B。

2.男性，29岁。刺激性咳嗽1个月，头痛l0天。胸片显示左肺门块状阴影；颅脑CT发现颅内占位性病变。考虑肺癌脑转移，肺内原发癌最可能的病理类型是

　　A.鳞癌

　　B.腺癌

　　C.小细胞癌

　　D.大细胞癌

　　E.细支气管肺泡癌

　　答案及解析：本题选择C。小细胞癌发病年龄较低，多见于男性。其恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、脑、肾上腺等。结合本题病例分析，故本题选择C。

　　3.女性，76岁，因乳癌手术治疗，术后病理检查结果：浸润性导管癌，2cm×2cm大小，淋巴结无转移，ER（++），PR（+），术后最佳治疗应选

　　A.放疗

　　B.化疗

　　C.内分泌治疗

　　D.生物免疫治疗

　　E.中药

　　答案及解析：本题应选择C。内分泌治疗（endocrinotherapy）

　　早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌，但以后随着病例增加，发现仅1/3左右的病例对内分泌治疗有效。20世纪70年代发现了雌激素受体（ER），癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗效果差。因此，除对手术切除标本作病理检查外，还应测定雌激素受体和孕激素受体。不仅可帮助选择辅助治疗方案，对判断预后也有一定作用。
1. 男性，18岁，因转移性右下腹痛12小时人院，诊断为“急性阑尾炎”，当晚行阑尾切除术，病理为坏疽性阑尾炎。自术后次晨起，患者表现为腹痛，烦躁不安，未解小便，体查：面色较苍白，皮肤湿冷，心率110次/分，较弱，血压10.67/8kPa（80/60mmHg），腹稍胀，全腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱

　　为明确诊断，最好选择采取何种措施

　　A.继续观察病情变化

　　B.腹部X线透视

　　C.腹部B超

　　D.诊断性腹腔穿刺

　　E.导尿

　　答案及解析：本题选择D。该患者为阑尾炎手术后，

　　“腹痛，烦躁不安，未解小便；腹稍胀，全腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱”可提示腹腔有积液，已出现腹膜炎；

　　“面色较苍白，皮肤湿冷，心率110次/分，较弱，血压10.67/8kPa（80/60mmHg），”提示有休克，且初步考虑为失血性休克；

　　考虑为阑尾炎术后并发失血性休克，腹腔内有积液，为明确积液性质需即行腹腔穿刺，以在最短时间内给予治疗。

　　故本题应选择D。

　　2.男性，36岁。十二指肠溃疡穿孔修补术后5天。腹胀痛不适，恶心停止排气排便，查体：全腹胀，未见肠型，全腹压痛尤其以右下腹明显，轻度肌紧张，肠鸣音消失，血常规，白细胞11×109/L，中性86%，腹部x线平片，肠腔积气并可见小液气平面，应考虑为

　　A.急性阑尾炎

　　B.十二指肠溃疡穿孔

　　C.粘连性肠梗阻

　　D.麻痹性肠梗阻

　　E.弥漫性腹膜炎

　　答案及解析：本题选择D。机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为较窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音亢进等。麻痹性肠梗阻，主要为腹部膨隆，而无上述体征。直肠指检如肿瘤所致肠梗阻可触及内、肠壁外肿块。

　　据上述知识点结合题干即可得出本题应选择D。

　　3.休克监测中最常用的项目是?

　　A.心脏指数?

　　B.血气分析?

　　C.肺动脉楔压?

　　D.中心静脉压?

　　E.心排出量?

　　答案及解析：本题选择D。中心静脉压（CVP）：中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化，在反映全身血容量及心功能状态方面比动脉压要早。CVP的正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。当CVP<0.49kPa（5cmH2O）时，表示血容量不足；高于l.47kPa（15cmH2O）时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过l.96kPa（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭。临床实践中，强调对CVP进行连续测定，动态观察其变化趋势，其临床价值较单次测定为大。另外，无心脏器质性病史者的CVP可控制在偏高水平（约1.118～1.47kPa），将有利于提高心排出量。
1.食管癌患者进食呛咳，提示

　　A.癌侵犯吞咽神经

　　B.上段食管癌

　　C.食管气管瘘

　　D.癌肺转移

　　E.伴有气管炎

　　答案及解析：本题选C

　　食道癌的晚期症状：

1.咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合于癌肿部位。

2.食物反应：常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。

3.其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群，可引起进食呛咳及肺部感染。

2.急性阑尾炎最常见的并发症是

　　A.阑尾穿孔腹膜炎

　　B.门静脉炎

　　C.膈下脓肿

　　D.盆腔脓肿

　　E.肠间脓肿

　　答案及解析：本题选A

　　急性阑尾炎的并发症：

　　（1）腹腔脓肿：是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见；也可在腹腔其它部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠捌阻所致的腹胀、压痛性肿块和全身感染中毒症状等。B超和CT扫描可协助定位。一经诊断即应B超声引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时手术切开引流。由于炎症粘连较重，切开引流时应十分小心，防止副损伤，尤其注意避免肠管损伤。阑尾周医学考试网原创围脓肿切开引流后，如阑尾根部及盲肠充血、水肿不甚明显，可继续切除阑尾，似乎同样安全且能明显缩短病程。但如果脓肿巨大且进一步分离会发生危险时，仍以单纯引流最为恰当。中药治疗阑尾周围脓肿有较好效果，可选择应用。阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高，因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。

　　（2）内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，此时脓液可经瘘管排出。X线钡剂检查或者经外瘘口置管造影可协助了解瘘管走行，有助于选择相应的治疗方法。

　　（3）门静脉炎：少见。急性阑尾炎时，阑尾静脉中的感染性血栓可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎症。临床表现为寒颤、高热、轻度黄疸、肝肿大、剑突下压痛等。如病情加重会导致全身性感染，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。治疗除应用大剂量抗生素外，应及时手术处理阑尾及其它感染灶。

　　其手术并发症是：出血；切口感染；粘连性肠梗阻；阑尾残端炎；粪瘘。

　　3.男性，29岁。刺激性咳嗽1个月，头痛l0天。胸片显示左肺门块状阴影；颅脑CT发现颅内占位性病变。考虑肺癌脑转移，肺内原发癌最可能的病理类型是

　　A.鳞癌

　　B.腺癌

　　C.小细胞癌

　　D.大细胞癌

　　E.细支气管肺泡癌

　　答案及解析：本题选择C。小细胞癌发病年龄较低，多见于男性。其恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、脑、肾上腺等。结合本题病例分析，故本题选择C。
1．★夏柯三联征包括

　　A.疼痛、发热、黄疸

　　B.寒战、发热、黄疸

　　C.疼痛、发热、抽搐

　　D.疼痛、贫血、黄疸

　　E.发热、黄疸、休克

　　答案：A 题解：胆总管结石：结石原发于胆总管，少数可来自肝内胆管或胆囊。当结石阻塞胆总管、并发感染时，引起急性胆管炎，临床表现为：（1）夏柯(Charcot)三联征 ①右上腹绞痛：剑突下阵发性刀割样绞痛，可反射至右肩背；②寒战高热：并发胆管炎后，感染向上扩散，细菌和毒素经肝狄氏间隙进入血流引起中毒反应；③黄疸：因结石梗阻、胆道压力增高，胆汁自毛细胆管流入肝血窦而引起黄疸，一般在发病后12～48小时出现。深度黄疸者，大便呈陶土色。

　　2．★关于胰腺癌的叙述不正确的是

　　A.好发年龄在20～30岁之间

　　B.多为胰头癌

　　C.按组织类型，以导管细胞癌最多

　　D.广泛浸润周围组织、器官，并较早经淋巴转移

　　E.该病早期诊断困难，手术切除率低，预后差

　　答案：A 题解：胰腺癌是比较常见的消化系统癌肿，并有逐年增多的趋势。好发年龄在40～70岁之间，男性多于女性。

　　3．★急性梗阻性化脓性胆管炎的典型临床表现是

　　A.右上腹阵发性绞痛

　　B.胆囊肿大压痛

　　C.墨菲征阳性

　　D.雷诺五联征阳性

　　E.夏柯三联症阳性答案：D 题解：典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疽、休克和精神症状。

　　4．★关于胰腺炎诊断中血、尿淀粉酶检测的叙述不正确的是

　　A.血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，7天内恢复正常

　　B.尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长

　　C.淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比

　　D.严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高

　　E.以上叙述都不对

　　确答案：E 题解：胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，7天内恢复正常。血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40～180u/dl，Somogyi法)即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高（正常值80～300u/dl，Somogyi法），具有诊断意义。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。
1．★粘连性肠梗阻常见于

　　A.腹腔脏器先天性发育异常

　　B.胎粪性腹膜炎

　　C.腹腔手术后

　　D.胆囊、胆道疾病后

　　E.肝脏化脓性疾病后

　　答案：C 题解：病因①先天性腹内粘连，极少见；②后天性腹内粘连，甚多见，好发于腹腔的手术、感染、损伤以及异物残留之后，尤多见于阑尾切除术后。主要诊断要点1、有腹部手术、外伤、感染史；2、典型的机械性肠梗阻的表现；3、X线检查可见多个液平面。

　　2．★绞窄性肠梗阻的临床表现，错误的是

　　A.出现腹膜刺激征

　　B.持续剧痛无缓解

　　C.呕吐血性或棕褐色液体

　　D.肠鸣音消失

　　E.X线显示膨胀突出的孤立肠袢随时间改变位置

　　答案：E 题解：如下情况可考虑诊断为绞窄性肠梗阻：①腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；②病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；③腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；④呕吐或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；⑤腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。

　　3．★右侧结肠癌的临床表现特点是

　　A.全身中毒症状、贫血、腹部肿块

　　B.全身中毒症状、便秘、便血

　　C.全身中毒症状、肠梗阻症状

　　D.全身中毒症状、大便习惯改变

　　E.便血、贫血、腹泻答案：A 题解：一般将结肠癌分为右半结肠癌和左半结肠癌，两者有不同的表现特征。右半结肠癌：右半结肠肠腔较大，粪便呈流体状态，癌肿多为肿块型或溃疡型。临床表现有：①腹痛：是最常见的症状。先为间歇性隐痛或阵发性痛，后逐渐变为持续性腹痛。②便血、腹部肿块：约有一半病人可有大便习惯和性状的改变，不少病人可发现腹部肿块。③全身有明显癌肿中毒症状：如发热、恶心、乏力、胃纳减退、贫血、消瘦等症状。左半结肠癌：左半结肠肠腔较细，粪便呈固体，癌肿为溃疡或浸润型，常使肠腔狭窄，出现肠梗阻症状而肿块不易触及。故表现为：①腹痛：也是最常见的症状。②便血：约有1／2的病人表现为粘液血便或脓血便甚至鲜血。③肠梗阻：表现容易出现。由上可见，右半结肠癌以腹痛、全身中毒症和腹部肿块为主，左半结肠癌以腹痛、便血和肠梗阻症状为主。重要知识点——右半结肠癌以全身症状、便秘、腹泻交替、腹部肿块为主要表现；左半结肠癌以肠梗阻、便血为主要表现。

　　4．★机械性单纯性肠梗阻的临床表现，不包括

　　A.腹部阵发性绞痛

　　B.腹痛时伴有肠鸣音亢进

　　C.有呕吐

　　D.有腹膜炎表现

　　E.有排便排气停止

　　答案：D 题解：各种类型肠梗阻共同的临床表现为痛、吐、胀、闭，最常见的检查为X透视或拍片，可见多数液平面及胀气肠袢。单纯性肠梗阻一般不会有腹膜炎表现。

　　5．★低位小肠梗阻的临床特点应为

　　A.腹胀，呕吐明显，可以吐粪。排便、排气停止

　　B.以腹痛、呕吐不明显，无排便排气停止

　　C.无呕吐，排便排气停止为著，腹痛轻微，无腹胀

　　D.有腹痛、呕吐及排便、排气停止，无腹胀

　　E.以腹痛和腹胀为主，无呕吐，无排气，排便停止

　　答案：A 题解：各种类型肠梗阻共同的临床表现为痛、吐、胀、闭，最常见的检查为X透视或拍片，可见多数液平面及胀气肠袢。位置较低会出现吐粪。排便、排气停止。

　　6．★阑尾切除术后最常见的并发症是

　　A.切口感染

　　B.切口出血

　　C.阑尾残端瘘

　　D.盆腔脓肿答案：A 题解：术后并发症：①腹腔出血；②切口感染；③粘连性肠梗阻；④阑尾残株炎；⑤粪瘘。