内科疾病治疗处方及药理学注释PDF

箫浪 · 发表于 2013-12-1 11:02

好东西，支持楼主

锦笺 · 发表于 2013-12-17 15:46

为了金币，看看

zzxsailor · 发表于 2013-12-17 21:20

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lvke3174123 · 发表于 2013-12-22 21:16

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药品评价
  2012年第
9卷第
1期
Consensus 共识
糖尿病已成为严重影响国人健康与生活的最重
要的慢性非传染性疾病之一，但我国控制状况不容乐
观，纵向比较血糖控制情况无显著改善。2011年公
布现状调查显示，85%口服药联合胰岛素治疗的患者
糖化血红蛋白(H b A1c
)控制未达标(≥7.0%)，糖尿病
相关治疗费用中约80%用于并发症治疗。
2型糖尿病患者胰岛B细胞功能随病程进展逐渐
恶化。因此，为取得血糖良好控制，大部分2型糖尿
病患者最终需胰岛素治疗。然而，由于社会、经济和
心理因素，胰岛素使用不足和使用过度的情况在我国
同时并存。因此，规范胰岛素治疗对改善糖尿病管
理、提高医护人员的临床实践水平具有重要意义。
目前临床应用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰
岛素及胰岛素类似物。其中，人胰岛素具有免疫原性
低、长期使用安全可靠、效价比高等优点，在临床中
应用最广泛，在2型糖尿病血糖管理中作用突出。胰
岛素类似物通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动
力学特性，可分为超短效胰岛素类似物和长效胰岛素
类似物，因作用时间不同，胰岛素类似物有其各自特
点，但使用和剂量调整原则与人胰岛素基本相同。
合理选择胰岛素治疗时机
对于2型糖尿病患者而言，尽早启动胰岛素治疗
能减轻胰岛B细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅
速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残
存B细胞功能。对于胰岛素起始治疗的时机，不同学
术组织的推荐有所不同，具体见表1。
多项研究表明，亚裔人群不仅胰岛B细胞胰岛素
分泌储备能力较西方白种人低，糖脂毒性及氧化应激
等对B细胞毒害作用亦更显著。因此，中国2型糖尿
病患者更需适时启动胰岛素治疗。
本共识建议：对于2型糖尿病患者，以下情况不
考虑口服药，应给予胰岛素治疗：①急性并发症或严
重慢性并发症；②应激情况(感染、外伤、中等大小
成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识
中华医学会内分泌学分会
表1  各学术组织关于胰岛素治疗时机和起始治疗方案的推荐
学术组织胰岛素起始时机起始胰岛素方案
ADA
(2011)
在生活方式干预和二甲双胍治疗基础上HbA1c≥7.0%；
新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者
_
ADA/EASD
(2006)
在生活方式干预、二甲双胍治疗或再加用磺脲类、格
列奈类药物的基础上，血糖仍不达标时(HbA1c≥7.0%)
基础胰岛素，2～3个月后H b A1c≥7.0%加用餐
时胰岛素
ADA/EASD
(2008)
在生活方式干预、二甲双胍治疗或再加用磺脲类药物
的基础上，血糖仍不达标时(HbA1c≥7.0%)
基础胰岛素，2～3个月后H b A1c
c≥7.0%加用
餐时胰岛素
AACE/ACE
(2009)
新诊断的2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%、有明显糖尿病症
状；或使用其他药物不能达标(HbA1c≥6.5%)
基础胰岛素、预混胰岛素、基础-餐时胰岛素或
多次皮下注射胰岛素、餐时胰岛素加二甲双胍
这四种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗
IDF
(2005)
最大剂量口服降糖药HbA1c
>7.5%
基础胰岛素、预混胰岛素或多次皮下注射胰
岛素
IDF西太平洋区
(2005)
最大剂量口服降糖药HbA1c
>6.5%；明显体重下降；
不确定糖尿病诊断分型
基础胰岛素
IDF欧洲区
(1999)
最大剂量口服降糖药HbA1c
>7.5% NPH一天一次/一天两次或预混胰岛素
NICE(2008) 二甲双胍和磺脲类治疗，HbA1c≥7.5% NPH
台湾地区糖尿病
学会(2008)
新诊断HbA1c≥9.0%；口服药治疗不达标(HbA1c
>7.0%)
基础胰岛素，不达标改为预混胰岛素或基础-
餐时胰岛素方案
CDS(2010)
较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0% 时；
无明显诱因的体重下降；血糖较高的初发2型糖尿病
基础胰岛素或预混胰岛素，不达标改为基础-
餐时胰岛素或每天3次预混胰岛素类似物43
药品评价
  2012年第
9卷第
1期
共识 Consensus
以上手术等)；③严重合并症，肝肾功能不全；④妊
娠期间。以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给
予口服药和胰岛素联合应用：①新诊断2型糖尿病患
者，H b A1c≥9.0%且糖尿病症状明显；②在采用有效
的生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药次大剂
量治疗3个月后血糖仍不达标(H b A1c≥7.0%)的患者；
③病程中出现无确切诱因的体重下降。
初始胰岛素治疗方案的制定
临床医生在制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖
尿病血糖控制目标时，除考虑病理生理因素外，还必须
考虑社会经济因素。因此，应根据病理生理和社会经济
因素的差异，统筹考虑安全性、可行性和科学性，制定
个体化的血糖控制目标和起始治疗方案。同时，在治疗
过程中，应及时进行临床评价，调整治疗方案。
1. 制定个体化的治疗目标
1.1 长期血糖控制目标：一般而言，以反映最近
2～3个月血糖控制情况的H b A1c为主要目标，兼顾空
腹血糖和餐后血糖达标，具体见表2。
2.2 短期血糖控制目标：一般住院患者，降糖
治疗以即时血糖达标为主要目标。一般推荐7.8～
10m m o l/L(140～180m g/d l)为宜，不建议给予过于严
格的血糖控制目标。
2. 各种治疗方案的特点
目前临床中常见的胰岛素治疗方案有每天1次或
2次基础胰岛素联合口服药、每天2次或3次预混胰岛
素方案、基础-餐时胰岛素方案。各种方案适用于不
同的临床情况(根据患者的治疗意愿、能力、生活方
式和血糖表现做出选择)，具体见表3。
3. 不同治疗方案的选择
目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗
方案更优，各权威学术组织推荐的胰岛素起始治疗方
案不尽相同。多数国家和地区推荐起始使用基础胰岛
素。若血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。
总体而言，预混胰岛素治疗达标率更高，基础胰
岛素治疗低血糖发生率相对较低。亚裔糖尿病患者餐
后血糖升高更常见，餐后血糖在血糖控制中的作用更
显著。2010版《中国2型糖尿病防治指南》指出，每
日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素均可作为
胰岛素起始治疗方案，如基础胰岛素或预混胰岛素与
口服药联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整
为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3
次预混胰岛素类似物)。
不同类别胰岛素的选择
目前用于临床的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛
素和胰岛素类似物。由于潜在免疫原性等问题，动物
胰岛素在大多数地区使用逐渐减少，人胰岛素和胰岛
素类似物使用逐渐增多。人胰岛素与人体自身分泌的
胰岛素结构完全相同，胰岛素类似物通过改变胰岛素
结构而改变胰岛素药代动力学特性。短期研究表明，
胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制H b A1c的能力相
似，但使用更方便，在减少低血糖发生的潜在危险方
面胰岛素类似物优于人胰岛素，这一优势主要表现在
1型糖尿病患者。目前尚缺乏胰岛素类似物对患者长期
终点事件如死亡率、糖尿病相关微血管和大血管并发
症等方面的证据。多项荟萃分析及临床研究显示，在2
型糖尿病患者中，胰岛素类似物在H b A1c达标率、胰岛
素剂量、体重、日间低血糖、严重低血糖和不良反应
方面与人胰岛素相当，长效胰岛素类似物对夜间低血
糖的改善优于中性鱼精蛋白锌(NPH)胰岛素。
药物经济学已经成为评价临床治疗方案的重要手
段之一。在选择2型糖尿病的治疗方案时，应当综合考
虑控制医疗费用、患者病情及其支付能力等多方面因
素。作为发展中国家，我国的医疗资源仍相对匮乏，
且糖尿病患者人数众多、增长迅猛，在为2型糖尿病患
者制定胰岛素治疗方案时更应当考虑以上诸多因素。
人胰岛素经济、安全、有效，在2型糖尿病治疗
中发挥重要的作用。正是在基于成本-效益比的基础
上，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品
表2  中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议
HbA1c
水平
适用人群
<6.0%
新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无
低血糖和体重增加等不良反应者；勿需降糖药物干
预者；合并妊娠者；妊娠期新发现的糖尿病患者
<6.5%
＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病
计划妊娠者
<7.0%
＜65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治
疗者；≥65岁，无低血糖风险、脏器功能良好、预
期生存期>15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠者
≤7.5% 已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危者
＜8.0% ≥65岁，预期生存期5～15年者
＜9.0%
≥65岁或恶性肿瘤预期生存期＜5年，低血糖高
危人群；执行治疗方案困难者，如精神或智力或
视力障碍等；医疗等条件太差者44
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  2012年第
9卷第
1期
Consensus 共识
目录(2009年版)》亦对胰岛素的选择做出规定(详见表4)。
胰岛素应用中应注意的问题
1. 在积极使用胰岛素的同时，应合理使用胰
岛素，避免过度应用。对于肥胖[体质指数(B M I)＞
28k g/m
2
]的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始
胰岛素治疗。
2. 合理的联合用药，避免药物不良反应的产生
和叠加。单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和
体重增加。推荐采用胰岛素/口服药联合方案，以增
加降糖疗效，同时减少低血糖和体重增加的发生危
险。二甲双胍与胰岛素联用可以减少体重增加，减少
外源性胰岛素用量。α-糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在
有效改善血糖的同时，减少胰岛素的使用剂量，降
低体重增加的幅度和趋势。因此，在无禁忌证的2型
糖尿病患者中均可联用胰岛素。胰岛素促泌剂的主要
不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体重增加，因
此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促
泌剂联合使用。
3. 对已合并心脑血管疾病或危险因素的2型糖尿
病患者，或者老年糖尿病患者，过于激进的降糖治疗
策略可能产生潜在的风险，进而抵消或掩盖其潜在的
心血管获益。由于脑组织代谢的特殊性，卒中患者对
于低血糖的耐受性更低，在使用胰岛素时，应当采取
相对宽松的降糖治疗策略与目标值，尽量避免低血糖
的发生。
4. 肾功能不全和终末期肾病时肾脏对胰岛素的
降解明显减少，同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可
能在体内蓄积，应根据血糖及时减少和调整胰岛素的
用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选
择短效、速效剂型，也可选择中效或预混剂型。
5. 在治疗过程中，应加强患者教育，通过多学
科的专业合作，提升患者的自我管理能力。
6. 对于注射胰岛素的患者，必须进行自我血糖
监测。监测的频率取决于治疗的目标和方式。[具体
可参考《中国血糖监测临床应用指南(2011年版》]。
基于以上，承认2型糖尿病胰岛素临床应用中国
专家共识推荐如下：
1. 合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断2型糖
尿病患者H b A1c≥9.0%同时合并明显临床症状，或合
并严重并发症，或两种及两种以上口服降糖药次大剂
量治疗3个月后仍不达标者(H b A1c≥7.0%)，应启动胰
岛素治疗。
2. 基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起
始治疗方案。
3. 应结合患者病情、经济等各方面的因素综合
考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和
可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。
表3  主要胰岛素治疗方案的特点
治疗方案患者意愿患者能力生活方式血糖表现
基础
不愿意接受每日 2次或 3次注
射；对胰岛素存在心理抗拒；
畏惧注射
需他人协助完成注射(每日1次
即可)；每日饮食不规律；能
够使用注射器或注射笔
碳水化合物摄入量中
等；极少吃零食
主要为空腹高血糖；
餐后高血糖主要依赖
口服药
基础-
餐时
期望更严格的血糖控制；愿意接受
多次胰岛素注射；愿意监测餐后血
糖；因吃零食而愿意注射胰岛素
准确计算碳水化合物的量；具
有糖尿病知识，能根据碳水化
合物换算调整胰岛素剂量
生活不规律；进餐时间灵
活；运动量变化大；经常
出差旅行；倒班工作
空腹血糖高和(或)餐
后血糖升高
预混
不愿意接受每日2次以上注射；
不愿意在午餐注射胰岛素；吃
零食但是不愿注射胰岛素
糖尿病自我管理能力有限；患
者视力受限；认知功能受限；
需要他人协助完成注射；能够
完成每日2次注射
进餐时间规律；碳水化
合物量规律；早、晚
餐间隔时间少于 1 0～
12h；很少吃零食
餐后血糖升高(且)全
天血糖均升高
表4 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》
分类编号中文名称备注
甲类 339 动物源胰岛素 ◇
乙类 340 重组人胰岛素 ◇
乙类 341 超短效人胰岛素类似物 ◇；限反复发作低血糖的1 型、脆性糖尿病
乙类 342 长效人胰岛素类似物 ◇；限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者