神志不清20小时

huaxianlong

患者 男 56岁，因“神志不清20小时”收入院。患者于昨天晚上饮酒后约22时开始出现呕吐一次胃内容物，朋友呼叫不应，以为其酒醉，未作处理，直至今天下午，发现其仍未醒，甚感严重，遂急呼120出车接入我院。病程中，患者未清醒，无发热，无气促，无抽搐，无大小便失禁。既往史：否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病史；否认肾炎病史，否认糖尿病、高血压病史；否认食、药物过敏史；无其他重大外伤、手术史；否认输血史；体格检查：T36.7℃，P86bpm ， R20bpm， BP138/90mmHg， 发育正常，营养中等，体型中等，浅昏迷，呼之不应，查体不合作。全身皮肤、粘膜无黄染，皮温正常，未见皮疹、溃疡、蜘蛛痣及色素沉着。体毛生长正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅见专科情况。颈抵抗（+），未见颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，局部无隆起及凹陷，未见异常搏动，胸壁无压痛，未及皮下气肿。肋间隙正常。呼吸20次/分，节律整齐，触觉语颤双侧对称，双肺叩诊音清，双肺听诊音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动有力，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，心界不大，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及其蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，神经系统见专科情况。
    专科情况：头颅无畸形，未及头皮血肿及颅骨凹陷，耳鼻口无流血流液，浅昏迷，智力、理解力、定向力、记忆力、计算力无法检查。Glasgow评分4分。额纹对称，双瞳孔等圆不等大，左侧直径约2.5mm，右侧直径约3.0mm，对光反射迟钝。角膜反射存在，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，肌力无法检查，肌张力增高。四肢肌腱反射存在，颈抵抗（+），Hoffmann征（-）Babinski征（-）Chaddock征（-）Gordon征（-）Oppenheim征（-）。Kernig's sign（-），Brudziski's sign（-）。
    讨论：
        1、初步诊断及鉴别诊断、依据。
        2、辅助检查
        3、治疗

靈魂の舞

个人愚见：患者生命体征平稳，也没发现什么有意义的诊断线索，还是先考虑酒精中毒吧。
治疗原则：输液观察。内科辅助支持疗法。

江山如画

初步诊断 1颅内岀血 ？2急性酒精中毒？诊断依据 颈抵抗阳性曾呕吐一次 怀疑颅内高压症状 瞳孔大小不等支持1  有饮酒史支持2 需做CT等颅脑检查及酒精度测试已明确诊断 治疗可暂时营养脑神经及促代谢对症治疗 个人愚见 等待结果

大梁路

这个病人，各项生命体征平稳，神经系统没有明显阳性体征，可以给予利尿剂，促进代谢，纳络酮，对抗。继续观察。

piaolinp

病史特点：
   男 56岁
   饮酒后出现呕吐一次胃内容物，神志不清20小时。
   既往史：（-）
   体格检查：浅昏迷，呼之不应，颈抵抗（+），Glasgow评分4分，双瞳孔等圆不等大，左侧直径约2.5mm，右侧直径约3.0mm，对光反射迟钝。
  检查：无。
  
  诊断和处理
      1.低血糖？饮酒容易导致低血糖，首先应该查个指血糖，简单，来得快，处理容易。如果是我接诊，我首先会这样处理。
    2.酒精中毒？饮酒后出现昏迷，应该考虑。但瞳孔不散大，呼吸不慢，心率不快等等不支持。
    3.水电介质紊乱。饮酒后出现呕吐应该考虑。
    4.脑血管意外？患者饮酒后出现呕吐一次胃内容物，神志不清20小时，浅昏迷，呼之不应，颈抵抗（+），Glasgow评分4分（3到7分为重度昏迷），应该考虑脑出血等，CT应该做吧！楼主。
   至于检查，什么肝肾功，电解质，心电图等，基本检查，做了再说。

恺乐

我觉得
初步诊断
1、酒精中毒。患者有饮酒史
2、双流轮样改变。追问病史患者最近有没有头孢类药物服用史
3、脑血管意外。患者有颈项强直，呕吐，查体有瞳孔不等大，对光反射不灵敏
4、低血糖。可以查血糖排除
5、糖尿病酮征酸中毒。血糖、血尿酮体可以排除
检查
头颅ct、酮体、血che、生化全套、心电图、胸透、必要时做腰穿
治疗
补液、催醒、保肝、吸氧、利尿、保护胃黏膜、控制血压

huaxianlong

感谢各位的意见，相关检查做了，只是我没发上来，一下子就发上来那还不是秃子头上捉虱子——明摆的么？

纳洛酮

首要考虑脑出血，双瞳孔不等大，昏迷20多小时了
呵呵，说答案吧，肯定是脑出血

huaxianlong

辅助检查：急诊头颅CT示：左额、颞、顶叶脑出血，未排除动脉瘤破裂出血并破入脑室系统及蛛网膜下腔，伴脑肿胀。血常规:WBC10.6×109/L(4-10),N91.1%(5%-75%);生化示GLU7.6mmol/L(3.6-6.1);凝血功能、肝功能、血脂、胸片、心电图均未见异常。

huaxianlong

原帖由 纳洛酮 于 2009-5-19 11:31 发表
首要考虑脑出血，双瞳孔不等大，昏迷20多小时了
呵呵，说答案吧，肯定是脑出血

纳络酮还真是厉害啊，你怎么不说说你的临床思路，让大家也学习一下，共同进步！Xt6o