持续性胸部剧烈疼1小时

huaxianlong

患者女，45岁，因“持续性胸部剧烈疼1小时”入院。患者于1小时前无明显诱因下突然出现胸骨部持续性剧烈胸痛，并向左肩背放射，难以忍受，伴心悸、大汗淋漓，面色苍白，有窒息感，无畏寒、发热，无昏迷、抽搐及二便失禁，无咳嗽、咳痰及呼吸困难，无恶心、呕吐，无返酸、腹痛、腹泻。既往有“高血压病”病史（具体时间及分级不详），不规则服药治疗（用药不详），无类似发作史，否认有消化性溃疡、心脏病病史。
     PE：T 36.8℃  P 94次/分  R22次/分  BP210/120mmHg，神志清，急性痛苦貌，发育正常，体型偏肥胖，皮肤无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，高腭弓，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双侧叩诊音清，双肺呼吸音对称，未闻及干、湿性罗音，心界向左下扩大，心率94次/分，心律整齐，心音低钝，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，全腹部未扪及包块，肝脾肋下未及，肝、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢活动自如，四肢、指（趾）细长，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：血常规：WBC 19.8×109/L(4-10)，N 85% (50%-75%)，L15%（20%~40%），RBC 3.98×1012/L（4.0-5.5），Hb 120g/L(110-150)，血沉（ESR）：35mm/H（0~15）起病后4小时心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）276 IU/L(109-245)，门冬氨酸氨基转移酶（AST） 75 IU/L(0-40)，丙氨酸氨基转移酶（ALT）64 IU/L(0-40)，肌酸激酶（CK）240 IU/L(26-180)，肌酸激酶同工酶（CK-MB）26 IU/L(0-25)；心电图示：窦性心律，左心室肥大，T波改变。
请讨论：1、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断
        2、进一步检查
         3、治疗   

[ 本帖最后由 huaxianlong 于 2009-5-2 00:53 编辑 ]

huaxianlong

这个病例是我当年实习时的一个病例，挺有意思的，请大家先讨论，我会整理好后把教授查房的分析等发上来，先讨论后发答案，相信对大家的提高会有很多好处的。

破落书生

不会是"主动脉夹层"吧.
以前也碰到过一例,不过症状不是很明显.
我记得当时我所在的科室主任曾专门提过:夹层分离时,多为突然发生,多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、壁及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不著。而且患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。
（该患者BP就高达210/120mmHg）
检查方面吗,超声心动图、CT扫描、磁共振均可.
治疗应住院监护治疗。使收缩压控制在100～120mmHg。这样才能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。必要时也可以使用一些止痛药，如吗啡。
至于鉴别上,AMI、急性肺梗死要留意一下。
暂时就这些吧:) 等待其他朋友的观点。

[ 本帖最后由 破落书生 于 2009-5-1 20:05 编辑 ]

花猫.

是主动脉夹层   
依据：剧烈胸痛，血压增高 ，心电图左室肥大的表现，无心梗表现。
鉴别诊断：需与急性心梗，肺栓塞，气胸鉴别
进一步检查：主动脉彩超，胸腹部CT必要是做加强ＣＴ，核磁共振
治疗：硝普钠静滴β受体阻滞剂等控制收缩压在１３０ｍｍＨｇ以内
并可行介入治疗　若突然出现休克等夹层破裂的情况需急诊手术治疗。

[ 本帖最后由 花猫. 于 2009-5-1 20:56 编辑 ]

纳洛酮

不这么确定就是夹层吧
这个患者先测双侧血压，夹层心电图s1q3t3改变

一生的倾注

从所述病史来看最可能的诊断:
             1.心肌梗塞早期:高度注意心梗心电图的衍变过程.        
诊断依据:
   
突然出现胸骨部持续性剧烈胸痛，并向左肩背放射，难以忍受，伴心悸、大汗淋漓，面色苍白，有窒息感,有“高血压病”病史      BP210/120mmHg，心界向左下扩大，，心音低钝，辅助检查：血常规：WBC 19.8×109/L(4-10)，N 85% (50%-75%)，RBC 3.98×1012/L（4.0-5.5），Hb 血沉（ESR）：35mm/H（0~15）心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）276 IU/L(109-245)，(，丙氨酸氨基转移酶（AST）64 IU/L(0-40)，肌酸激酶（CK）240 IU/L(26-180)，肌酸激酶同工酶（CK-MB）26 IU/L(0-25)；左心室肥大，T波改变。
鉴别诊断:1:主动脉夹层:高血压病史突发胸部剧痛.
                2.急腹痛症.
                3.急性心包炎.
                4.肺梗塞
进一步检查:24小时动态心电图..超声心动图、CT、核磁.
如确定诊断按心梗治疗原则.

[ 本帖最后由 一生的倾注 于 2009-5-1 21:37 编辑 ]

桃儿乖乖

我根据病史首先考虑心梗，动态观察心电图变化。
鉴别诊断：主动脉夹层（可行核磁共振）鉴别。
治疗先用硝酸甘油降压，心电监护，吸氧。按心梗治疗。如果之后心电图有st段抬高的提示，没有禁忌症可溶栓。
检查：心肌酶谱，肌钙蛋白动态检查。

花猫.

复查心电图

gcq5746

我赞成主动脉夹层
主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰，常有高血压，两侧上肢的血压和脉搏常不对称，此为重要特征)，少数可出现主动脉瓣关闭不全的听诊特点。没有AMI心电图的特征性改变及血清酶学的变化。X线、超声心动图、CT和磁共振有助于诊断。

一抹斜阳

是个马凡氏综合征，胸痛为主动脉夹层