一个病重产妇

LIUJ1206

青年，女性（农村人），18岁，因“腹痛、发热6天，加重伴神志不清2天”入院。入院前5天患者在当地出现发热、恶心、呕吐、腹痛等不适，体温最高时达39℃，在当地治疗后（具体不祥）未见好转，又出现神志不清立即就诊予妇幼保健院，查血淀粉酶最高948U/L，尿淀粉酶最高3200U/L，血常规示白细胞2.5×10^9/L、血小板57×10^9/L，血脂示甘油三脂14.21mmol/L，查尿常规示查蛋白尿＋＋＋，头颅及胸腹部CT未见异常。考虑重症急性胰腺炎、意识障碍原因后转入我院。

入院时查体：T 37℃，P 100次/分，BP 92/56mmHg，R 30次/分，神志不清，烦躁，呼之不应，压眶反射存在，双瞳圆形等大，光反射存在，颈软；左肺及右上肺呼吸音明显低，双肺可闻及明显的大量湿性啰音；心率100次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹压痛及反跳痛均不能配合，肝脾检查及其他腹部检查均不能配合；双下肢不肿；四肢肌力检查不能配合，估计在Ⅳ－Ⅴ级，双侧病理征未引出。

入院时血气分析：
PH 7.337，PaCO2 35.8mmHg，PaO2 49mmHg，HCO3 19.2mmol/L，SO2：82％。
血生化：肌酸激酶1084.06U/L，乳酸脱氢酶1604.0U/L，CK同工酶45.26U/L，血淀粉酶412.10U/L，钙1.85mmol/L。
血常规：白细胞2.6×10^9/L，中性粒细胞百分比16.2％，血红蛋白109.2g/L，血小板60×10^9/L。
胸片：左肺及右上肺不张。

入院时诊断：
1.脓毒症；
2.多器官功能不全综合征；
3.重症急性胰腺炎；
4.重症肺炎、阻塞性肺不张并I型呼吸衰竭；
5.低钾血症；
6.产褥期。

入院后立即给予气管插管有创机械通气治疗，充分气道湿化后吸痰、排痰、抗炎、抑酸、减轻胰酶分泌等治疗。
入院后第二天复查胸片提示右上肺及左肺不张基本复张。
第三天复查谷丙转氨酶53.80U/L，谷草转氨酶82.80U/L，白蛋白25.30g/L，
总蛋白49.35g/L，甘油三脂5.46mmol/L。
尿素10.2umol/L，肌酐46.2mmol/L,肌酸激酶428.16U/L，乳酸脱氢酶786.26U/L，
CK同工酶17.29U/L，钾2.99mmol/L,血淀粉酶254.38U/L.

血常规：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比47.2％，血红蛋白90g/L，血小板77×10^9/L。

凝血检查：凝血酶原时间12.4/秒，D－二聚体试验阴性，3P试验阴性。

血气分析：PH 7.553，PaCO2 40.6mmHg，PaO2 69mmHg，HCO3 35.7mmol/L。

痰涂片中检出G+阳性球菌，痰培养中检出毛霉菌。
痰培养：醋酸钙不动杆菌，对亚胺培兰敏感，左氧氟敏感。
胸腹部CT示：肺部感染，右下肺膨胀不全；右侧胸腔少量积液，左侧胸腔微量积液；胰腺炎；盆腔少量积液。

给予有创机械通气治疗中，抗炎（两性霉素Ｂ抗真菌、泰能抗细菌）、抑酸（泮托拉唑）、减轻胰酶分泌（生长抑素）、营养治疗、营养心肌（果糖）等。复查血生化：白蛋白29.86g/L，肌酸激酶35.65U/L，乳酸脱氢酶406.35U/L，CK同工酶9.76U/L，钙1.26mmol/L。

血常规：白细胞7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比68％，血红蛋白73.4g/L，血小板156×10^9/L。血尿淀粉酶回复正常。入院后七天成功拔管撤机。患者目前神清，可以进食，未诉腹痛，仍存在发热情况，体温在38以上。行纤维支气管镜检，镜下诊断：“双肺肺炎。肺结核不除外？”，纤维支气管镜检的毛刷物真菌涂片检出真菌孢子。抗酸染色阴性。
CT：结合临床符合霉菌性肺炎改变，左下肺膨胀不全，盆腔少量积液。目前考虑真菌性肺炎，使用两性霉素Ｂ30mg，已有15天。

问题：
1.患者是否继续使用两性霉素Ｂ抗真菌？
      2.两性霉素Ｂ是否需要使用1～3月才能完全控制感染？
      3.引起患者出现毛霉菌感染的因素？
      4.我们的诊断是否完整、准确？
      5.我们的治疗是否合理？

[ 本帖最后由 又见彩虹 于 2009-4-25 20:01 编辑 ]

夜月轩

谢谢分享    先来看看

[ 本帖最后由 夜月轩 于 2009-3-9 22:28 编辑 ]

♂金霖♂

等待讲解。。。

regou952701

看的眼花，呵呵，谢谢分享

mly00

我也看得眼花9nIN

LIUJ1206

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XUuV

[ 本帖最后由 阳光 于 2009-4-25 22:02 编辑 ]

飞绪漫天

给妇科添砖添瓦:lol

又见彩虹

不是很明白，顶起，等待结果！:flower:

阳光

刚刚看到这个病例，很经典，感谢楼主提供这样好的病例！
这是一例HELLP综合症的产后发病的病例，很少见的！临床表现典型，诊断标准（血管内溶血，肝酶升高，血小板减少）
一般HELLP综合症产后发病多数伴有肾衰竭和肺水肿，危险性很大！这个病例的诊断按照胰腺炎治疗了！不能继续使用该项治疗！
请楼主详细讲解一下这个病例！谢谢你！欢迎常来苗圃！送上我迟到的鲜花wm5a wm5a ！