记一位病患的查房记录

飞绪漫天 · 发表于 2009-3-2 23:32

病例简介：
患者，女，65岁，因反复心悸、气短10个月，加重半个月于某年11月8日入院。患者于去年1月开始出现劳力性心悸、气短，休息后能缓解，伴有胸闷，无胸痛。以后症状逐渐加重，并出现夜间阵发性呼吸困难。今年6月出现双下肢水肿，胃纳差。曾到乡镇卫生院诊治，症状反复，为进一步诊治收入本院。起病以来无畏寒发热，无咳嗽咳痰，近10个月来体重减轻15kg，小便量少，大便正常，既往无糖尿病、高血压史，无慢性关节炎病史，否认有遗传病家族史。
PE：T36.7 P56次/分 R20次/分BP90/50mmhg。劲静脉怒张，右肺呼吸音低，左肺有少许湿罗音，心界向左下扩大，心率56次/分，率齐，心尖部第一心音亢进，胸骨左缘4~5肋间可闻及收缩期2/6级杂音。肝肋下2cm，剑突下3cm ，肝劲静脉会留征阳性，双下肢无浮肿。
实验室检查：血尿粪常规均正常，血沉12mm/小时，BUN7.4mmol/L，cr128umol/L，AST61u/L，肌钙蛋白、CKMB、肌红蛋白进行性升高分别由入院时0.104ug/ml、4.73ug/ml 146.3ug/ml 上升至0.593ug/ml 15.98ug/ml 267.8ug/ml 甲肝五项正常，肝炎病毒标记物阴性。胸部X片提示：心脏增大呈普大型并间质性肺水肿，右胸积液。心脏超声心动图：左房、右房、右室增大，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉瓣关闭不全（轻度），左心室收缩功能正常底限。
入院后给与美卡素、地高辛、速尿、安体舒通口服，静脉点滴米力农后因血压低而停用，改用多巴胺、多巴酚丁胺静滴。
第一次查房
医师汇报病例如上
主治医师根据目前资料，本病例有一下特点：
1：65岁患者，病程10个月，呈进行性加重的呼吸困难，发力，反复发作双下肢轻度凹陷性水肿，多次按心力衰竭治疗，除水肿消退外，其他临床症状改善不明显。
2：既往身体健康，无咳血史。
3：发病后体重减轻15kg
4 查体：查劲静脉怒张，右肺呼吸音低，左肺可闻及少许湿罗音，肝肋下3cm 质韧，有压痛。蛙状腹，移动性浊音（+），肠鸣音亢进，可闻及高调肠鸣音，双下肢未见水肿。
5 胸片示心影向两侧增大，双侧均见少量胸腔积液，以右胸较多。心脏超声示左房、右房、左室增大，瓣膜关闭正常，室壁不厚，无运动障碍，EF值百分之59.7心电图变化较大，在未使用抗心律失常药物及洋地黄的情况下，由入院时2：1房速，变成交界性逸博心律。
6 实验室检查血尿粪常规均正常，甲功、肝功正常，肌钙蛋白呈进行增高，CK-MB最高达15.98ug/ml。
7 血压和心率最低至40~60/30~40mmhg和40次/分，多巴胺、多巴酚丁胺静滴使血压及心率维持在80~90/40~50mmhg和62次/分。病人恶心、呕吐比较严重。根据上述特点，需考虑一下疾病。
缩窄性心包炎：多表现为劲静脉怒张、肝大、腹水，而四肢水肿往往不明显，该病人正好具有这些特点，但是缩窄性心包炎以结核性和化脓性感染为最常见原因。病人没有这方面的病史，从胸片上看也没有心包钙化征，心脏彩超也未提示有心包增厚、回声增强现象。因此暂不能诊断该疾病
限制性心肌病：是心内膜和（或）心内膜下心肌纤维化，或心肌浸润性疾病导致心脏舒张和充容受限的一种少见心肌病。本病以心脏功能严重受损，而收缩功能保持正常或仅轻度受损为特征。左心受累为主者有心悸、气短、咳嗽、咳血等症状。右心受累为主者有恶心呕吐、腹痛腹胀、尿少等表现切体征酷似缩窄性心包炎，不过心脏彩超突出表现为心腔狭小、室壁运动减弱。该病人虽具有以右室受累为主的限制性心肌病的特征。但心脏彩超结果不支持该病诊断。
扩张性心肌病：特点起病缓慢，以中青年为多见，临床表现为左心衰竭，心脏彩超显示心腔明显增大，以左室腔为主心室壁变薄，室壁运动呈普遍性降低。该病人65岁，病程短，心脏彩超结果不支持该病诊断。
右室心肌梗死：病人心率慢、血压低、有右心衰竭表现，而肺部罗音较少，肌钙蛋白进行性增高，酶学也增高到正常值的三倍以上，故要考虑右室心梗的可能性。但单纯性右室心梗很少见多合并下壁和正后壁心肌梗死，该病人入院后曾多次做18导联心电图均没有ST-T改变，故也有待进一步观察。
致心律失常性右室心肌病：临床多表现为右心衰竭及各种类型的心律失常，但其典型改变是由于右室发育不良伴室壁变薄，故又称“羊皮纸心”，本病例超声心动图未提示这方面报告。
甲亢性心脏病：病人可以右心衰竭作为首发表现，心律失常也以房性心律失常多见，但该病人没有甲亢的典型症状和体征，实验室检查也不支持，故不考虑该病。
副主任医师
同意主治医师的上述分析。该病人病情比较复杂，一时难以确定病因。
值得注意的是：在临床工作中我们经常发现，很多心衰病人肌钙蛋白也呈阳性反应。因此肌钙蛋白超过正常值，不一定是心梗的表现，病人目前恶心呕吐症状比较明显，心电图表现为室性逸波心律，要考虑洋地黄中毒的可能，可暂停用地高辛。病人血压低，尿少，要鉴别是血容量不足还是肾功能衰竭所致。可适当补液法加以鉴别：即适当补液后血压上升，尿量增多，而肺部湿罗音并没有增多，因此可以判定的是血容量不足所致。继续检测电解质、肾功能和心肌标志物变化，观察腹水增减情况。抽胸水和腹水，了解其性质，寻找癌细胞和抗酸杆菌，尽快明确病因。