一例长期住院病人

wild0wind

患者，男，66岁。于08.4.10以：“嗜睡伴右下肢活动受限半年，右眼视物模糊2月”为主诉入院。脑CT及MRI检查示：额叶前中部占位病变，考虑脑膜瘤。于4.17在全麻下行脑膜瘤切除＋去骨瓣减压术。术中见颅骨内板被肿瘤组织侵犯，肿瘤组织与大脑廉粘连且压迫上失状窦，切除肉眼可见的肿瘤组织，术程顺利。病检示：巨大脑膜瘤约200g，灶性恶变，细胞异型性不明显，但可见脑组织内浸润。术后给予抗炎，降颅压等对症支持治疗，有情绪障碍，反应迟钝，时有烦躁。08.6.18转入肿瘤科放疗约40天，放疗后间断出现头晕、意识障碍，并给予抗炎，活血化瘀及大量激素等治疗，于08.10.20突然出现寒颤，反应迟钝，不能言语，体温38.5℃，BP：150∕105mmHg.考虑脑膜瘤术后复发及颅内感染？给予加大降颅压及抗感染力度，三天后症状有所好转。CT提示脑积水，为行脑脊液引流降颅压治疗，于08.10.31又转入脑外科，之后患者体温呈间断发热状态，体温波动在37—38.5℃之间，偶可达39℃.考虑放射性脑炎。间断应用多种抗生素及激素等退热治疗，患者神志及精神渐差，反应迟钝呈痴呆状，进食差，大小便失禁，痰多，心率120次∕分左右，呼吸较快，于09.1.29出现心率150次∕分，呼吸40多次∕分，双肺大量干湿性啰音转入急诊科，CT提示：1.脑室系统扩大、外侧裂增宽2.双肺炎性改变。给予气管插管，吸出大量黄浓痰，血钾2.2mmol∕L，低蛋白血症。在我科给予营养支持，解痉平喘、化痰治疗并根据痰培养给予美罗培南1周+氟康唑应用2周，无效，体温仍在38℃左右，换用头孢他啶应用4天，双肺情况略好转，痰变白色稀痰，但呼吸心率仍快，2.13因喘息加重应用呼吸机。
痰培养：多次院内及院外培养均为：铜绿假单胞菌，对美平、泰能、头孢他啶敏感。根据药敏结果用药，并加用抗真菌药应用，但效果不明显。经药师会诊后，结合患者家属经济困难，停用所有抗生素，给予清热解毒中成药应用已1周，体温在38℃以下。2.17培养出大肠埃希菌+铜绿假单胞菌。
盆部CT及腹部B超未发现脓肿、积液
口腔黏膜发现霉菌，未培养
尿培养：院内院外培养均未见异常。
脑脊液多次检查示：蛋白增高〔3.3--5.3g∕L〕，糖〔0.83—0.88mmol∕L〕、氯降低〔106 mmol∕L〕，白细胞200×106/L,红细胞0.01×1012∕L，单核及多核细胞各半，培养无细菌，未见抗酸杆菌，未见脱落细胞，压力150mmH2O，压颈试验提示不通畅。
骨穿检查示：红系增生活跃。
内环境：白蛋白20g∕L，轻度低钠、低钾。
抗链“O”及类风湿因子未见异常。
1.是否存在颅内感染？
2.脑脊液不全梗阻病人的脑脊液生化、常规如何？
3.脑膜瘤﹝灶性恶变﹞是否扩散？
4.发热原因？

wild0wind

好的病例没有人顶?我自己来

8682742

我来支持下！:ty

cmh506

谢谢楼主分享

zp123456

老年病人，镰旁脑膜瘤术后，出现脑积水（交通？梗阻性？），急性肺水肿，肺部感染，心肺功能不全，颅内感染？
这样的病人确实很棘手，术前首先要和家属谈清，这样的肿瘤切除后，患者术后可能卧床一到两周，就会出现各种并发症，肺部是首见的。临床上这类的病人，发热原因首先考虑肺部感染，泌尿系感染，导管感染。是否均做了相关的培养，和血培养。
1、针对该病人的CSF检查结果，不像颅内感染。压力不高，白细胞不多，和红细胞是1：700吧
2、脑脊液循环不全梗阻的患者的确CSF检查没有什么特异性的表现，临床上碰到的比较多的是蛋白高，白细胞轻度升高，通过使用一些BBB通过性好的抗生素如（青霉素、万古霉素、三代头孢等），能把白细胞控制到10~20之内（没有红细胞的前提下）。蛋白一般很难控制下来，这样的病人不适宜做VP分流术，容易堵管。不管是腹腔端还是脑端。
3、脑膜瘤灶性恶变？ 先请问你们的病例结果是什么？我们曾遇到过一例脑膜肉瘤的病人，有肺部转移，最后因呼吸功能衰竭，家属放弃了。脑膜瘤的良恶性程度，一般依据术前影像学片可以进行粗略判断，如瘤周水肿明显，肿瘤血供丰富，瘤内钙化少，肿瘤呈现分叶状。（详见相关文献：脑膜瘤的影像学特征与病理的关系）依此，本病例恶性脑膜瘤完全可能。也要看术前有没有和家属谈到这个问题了，当然，术后病理还是客观证据。即使脑膜肉瘤的话，在颅内转移还是少见的，我们还没有碰到过，不过应该也有相关报道吧。
4、本病人的发热原因，需考虑多因素的。首先患者存在肺部感染，再则，放疗引起其他部位的肿瘤发生也需考虑进去，患者处于恶病质状态，白蛋白低，自身免疫力低下，也是发热因素。还有就是前面谈及的泌尿系、导管感染，口腔粘膜有真菌，肺部也可能有深部真菌感染，常规培养方法是找不到的，也要看化验室、细菌室的水平。

kangweijun359

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陈中

谢谢斑竹分享，学学，鼎好帖AXC0 AXC0 AXC0

pacific

支持一下，好帖子

pacific

已阅，谢谢分享

lina911b

谢谢了，我通过这次的学习长见识了RbU15