只看不发表意见的别进来！！

好好学医

原帖由 飞绪漫天 于 2008-12-24 17:37 发表
想了好多排除了好多 依旧茫然 答案期待中:ty

呵呵你的活力之星很漂亮啊，怎么得到的啊

好好学医

胃或者十二指肠溃疡及癌肿似乎可以排除因为病人已经全胃切除．十二指肠在手术探查中没有阳性发现．钡透也不阳性发现，但是在上消化道出血的最常见病因中十二指肠溃疡最常见所以尽管无阳性发现，也不能轻易排除毕竟临床症状上支持．肝硬化可以排除因为病史及体征均不支持，Ｘ线检查未见曲张手术时肝脏也没有见到明显异常并且静脉曲张多见于食管下段，如果存在在第二次手术时应该可以看到．

夜晓媄

没怎么看懂是什么病
但死亡原因我大概了解了
呵呵

好好学医

呵呵后面还有，等我编辑好了再发上来还有尸体解剖结果

星晨

本人在基层很难接触道这样的病人，看来楼主的病例，我有点茫然，病人的出血的部位在哪儿，为何没有病人血液方面检验材料，是凝血功能障碍吗？
个人浅见，望楼主不要笑我，也盼望楼主早点给出答案，我们也好学习学习。

好好学医

不好意思最近工作比较忙且忙于晋级考试报名一直没来得及继续写现在继续：病人在两次手术中均发现膈疝。似乎也可以考虑是导致病人出血的原因之一，由于膈疝的存在病人可以由于慢性失血而导致贫血的发生，但是导致急骤出血的病例罕见同时膈疝导致出血的原因是由于疝狭窄环处粘膜糜烂，而在手术当中已经切除了膈神经并且处理了疝孔，已经解除了疝入胃粘膜受挤压的张力，因此该病人的出血很难用膈疝来解释。例外膈疝常无症状或者很类似其他各种疾病如消化性溃疡，心绞痛或慢性胆囊炎，或产生类似食管阻塞症状。在平卧位时加重。在了解这些特点就可以对疼痛做出解释。溃疡饮食常常不能缓解症状。在出现下列症状时可以考虑本病：疼痛多年，无进展，上腹或者脐周痉挛性疼痛，餐后半小时~1小时发生，呕吐后疼痛缓解，但进食不能缓解，餐后平卧位可诱发类似胆囊炎症状或者餐后类似心绞痛症状但是无心脏病证据，长期轻微吞咽困难，无法解释的贫血等一旦怀疑本病可以采取平卧位X线检查。联系本病例在X线检查前未想到膈疝。手术时未发现其他病变，第一次手术后出血继续，虽然最终X线检查证实膈疝的存在但造成大出血毕竟罕见原因同上分析同时进食后疼痛缓解也不支持膈疝，大的膈疝又易于减小，所以膈疝不像是造成出血的原因起码不是主要原因。同时该病例早期症状特点及疼痛特点类似于无并发症的十二指肠溃疡，其后病人疼痛加剧影响睡眠，并于两周前出现腹泻，结合解剖位置我们更应该想到溃疡溃入周围脏器尤其是胰腺导致疼痛加剧并出现腹泻的可能，同时从出血的位置判定上更符合十二指肠后壁溃疡穿透胰腺的可能。当然腹泻也可以考虑下肠道病变如溃疡息肉结核或者憩室等造成，但这些病变并不会造成呕血所以可以排除。另外梅毒性动脉瘤侵蚀食管也应该考虑到但是该病出血更加迅猛，但是我国梅毒少见并且也没有主动脉增宽的证据而且进食后症状缓解也和本病不符。在相关化验检查中我们同时发现病人存在黄疸，综合病史特点我们考虑是由于长期持续性休克，二次手术后胸腔积液伴发感染，多次输血并办发热反应，以及肠道内部分陈旧积血均可以导致黄疸的发生。另外溃疡周围的炎性水肿反应蔓延至胆管引起部分胆管阻塞也可以导致黄疸的发生。病人突发呼吸困难及休克经输血暂时缓解但随后数小时死亡，则考虑十二指肠出血病灶又发生最后致命性出血所致。 ~~~~~~~在征求病人家属同意后我们从外院请来专家做了尸体解剖，术中所见：慢性十二指肠溃疡。穿孔，胃十二指肠动脉血栓形成。有胃次全切除及膈疝修补后病史，其后全胃切除，食管下段切除，食管空肠吻合及空肠-空肠吻合，局灶性纤维素性腹膜炎。腹水。左肺基底后侧包裹性脓胸。左胸廓及腹壁脓肿于左侧脓胸贯通手术创口。肾上腺小管状变性。多次输血导致脾脏含铁血黄素沉着。肾脏内见少许血红蛋白管型。黄疸，肺水肿。双侧肾上腺瘤。左侧肾上腺皮质腺瘤大块坏死，脑下垂体难染细胞性腺瘤。十二指肠溃疡系慢性及愈合性，但在它基底部已腐蚀胃十二指肠动脉血管也有血栓形成。第二次外科手术时引起空肠及食管吻合处局限性脓胸，空肠-空肠吻合良好。脓胸穿通于覆盖在左胸廓及腹壁上的大脓肿，并蔓延至腹壁切口处。肝脏中央细胞中度萎缩未见中央坏死，黄疸系由于感染，缺氧或者溶血等综合因素所致。

好好学医

呵呵幸亏留了个心眼在发帖时做了复制不然1小时的辛苦就白费了，晕居然有发帖时间限制XUuV 。

好好学医

原帖由 破落书生 于 2008-12-24 18:30 发表
他有没有做CT啊?不知"缺血性肠病"有无排除过.我也只在书上看过,未碰到过.该病缺乏特异的临床症状,其诊断依赖医生对本病的认识程度和经验,临床误诊并不少见.

CT及其他常规检查不是万能的，缺血性肠病多见于中老年人多有高血压动脉硬化史以便血多见不会出现呕血，该病例不支持，不用考虑的

julie444

为啥没做急诊胃镜？？？Gqj8j

好好学医

不是每个下级医院都可以做急诊胃镜的。