口腔科知情同意书收集帖

牙妹

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特收集口腔科的知情同意书
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[ 本帖最后由 牙妹 于 2008-12-8 14:21 编辑 ]

牙妹

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术.在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间.因此希望病员认真填写以下事项.在"有"上打"∨".如国病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责.

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________

籍贯______________________ 住址__________________________

1.有无拔牙史(有 无)

2.有无药物及麻醉过敏史(有 无)

3.有无血液病(血友病.血小板减少性紫癜.白血病.贫血等) (有 无)

4.有无心脏病.高血压.肝脏病.肾脏病.糖尿病.甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)

5.是否处于月经期或妊 娠期(是 否)

6.是否空腹(是 否)

7.是否急性炎症期(是 否)

在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现 麻醉并发症.晕厥.牙根折断.软组织损伤.邻牙或上牙损伤.牙槽骨及下颌骨骨折.颞下颌关节脱位.上颌窦穿孔.下颌管损伤.拔牙后出血.拔牙后感染.皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗.

经治医生____________ 同意拔牙病员_________

年 月 日

_________口腔科

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拔牙注意事项

1.紧咬纱球1小时后,轻轻吐出

2.24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌允拔牙创面.

3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍,

4.拔牙后出现感染.疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍.

6.一般拔牙后2----3月需镶假牙

___________________口腔科

[ 本帖最后由 牙妹 于 2008-12-4 10:03 编辑 ]

牙妹

病历号
病人姓名 性别 年龄 联系电话
住址


本次就医经诊断为 ，本人要求采用种植义齿修复。经研究后，定于 年 月 日 时作 牙种植体植入术。术中医院方将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。术前医师已向我及我的家人解释和说明了有关手术前后的各种问题。我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。其他补充说明：
1、
2、
3、
经治医师签字 具同意书人签字
手术医师签字 与病人关系
年 月 日
辅 助 检 查 单 粘 贴

牙妹

患者 ： 性别： 年龄： 病历编号:
诊断：
治疗方案：

患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。以下情况请考虑后签字。

1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，全口义齿需1~3月适应期。

2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。正常使用情况下，一年内免收修理费。

3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。

4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。

5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。

6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。

7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。

8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。

9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。

10、 其它可能出现的情况：

我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。

患者或家属意见： 与患者关系

签名： 日期 ： 年 月 日

医师签名： 日期： 年 月 日

牙妹

患儿家属 同意接受由 医师进行治疗。在同意接受治疗的同时，了解这次治疗的性质和必要性。本人也理解和接受治疗过程中存在的问题、并发症和突发意外事件，如：在治疗过程中，为保证治疗顺利进行，必须对不合作的患儿，在家长配合下进行强制性治疗。有时患儿可能突发自伤性意外，将口腔软组织损伤、擦伤或钻针折断在牙冠中或使软组织创伤或异物误吸、误吞，以及并发术后不适感、疼痛、肿胀和感染等。
有关治疗费用，本人也已经得到比较清楚的说明。
本人在阅读和理解中文方面没有困难。




患儿姓名： 病历号：

患儿家属签字： 日期：

牙妹

拟定治疗方法：
口1．拔除牙齿；
口2．根管治疗；
口3．修复美容治疗；
口4．其他            

     根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。   
    因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
口1．麻醉意外      
口2．损伤血管，出血不止         
口3．损伤神经
口4．损伤牙齿      
口5．上颌窦穿孔                 
口6．诱发全身并发症
口7．肿痛加重      
口8．侧壁穿孔                  
口9．器械折断
口10．穿髓         
口11．牙髓炎                    
口12．损伤涎腺导管
口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近
口14．术后感染      
口15．术后出血                  
口16．干槽症
口17．异物不适感   
口16．牙龈炎                    
口17．牙齿龋坏
口18．牙体脆性变大，容易折断                        
口19．面部疤痕或畸形
口20．其他                                                                    

     我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。 我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者／法定监护人／委托代理人／签名     (需附有效证件复印件、授权文件)

[ 本帖最后由 牙妹 于 2008-12-4 10:05 编辑 ]

牙妹

患者：             性别：         年龄：        编号：




亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我院进行正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，因此，需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请签字。






mso-list: -15.9pt; TEXT-INDENT: 15.9pt;>1．  矫正费用：成人（18岁以上）：元。儿童：元。（不包括：X光、照相、拔牙、活动装置、口外装置、保持器），治疗前一次性交清。



2．  初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述清楚。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。



3．  矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，患者应配合医生治疗，不得拒绝接受。



4．  因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。



5．  因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需重新制作或黏结者，按收费标准适当收费。



6．  经常或长期不按时复诊，影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，矫正费用不予退赔。病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。



7．  患者在治疗过程中的病历、模型、照片、X线片等资料，医生有权在学术活动中交流。



8．  按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊，医生有权改约时间复诊。



9．  自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。



10． 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。



















        患者家长签字：                电话 ：   



                                                        日期 ：

牙妹

年轻恒牙冠髓切断术治疗同意书
姓  名：              性别：     出生日期：     年   月   日病历号：              地址：                电话：
诊  断：
孩子新长出的恒牙在外观上与成人的恒牙相似，但牙根尚未发育成熟，在医学上被称为“年轻恒牙”。此时若发生早期牙髓感染，可采用去除牙冠部感染牙髓而保留根部牙髓的治疗方法，使牙根能够继续发育成熟，此方法叫年轻恒牙冠髓切断术。年轻恒牙冠髓切断术治疗中可能发生的问题和措施：
1．冠髓切断术操作复杂，需要孩子良好的配合才能完成。
2．治疗需在麻醉下进行。请如实告知孩子的全身情况，以便医生选择合适的麻醉方法。出现麻醉并发症，如一时性唇麻木、局部组织淤血、诱发患儿原有全身疾病等，需由医生对症处理。
3．受医学发展水平的限制，年轻恒牙早期牙髓炎的感染范围，较难确定，因此年轻恒牙冠髓切断术后仍有可能出现整个牙髓的感染，需改做牙髓摘除术（根管治疗术）。
4．实施年轻恒牙冠髓切断术到牙根发育成熟是一个漫长的过程，其时间的长短与残留牙髓的健康状况和儿童自身发育速度有关，因此需长期观察。观察期内需按医嘱定期复查，多次拍摄X线片观察牙根发育。
5．冠髓切断术是一种过渡性治疗，待牙根发育成熟后，需改做根管治疗术。实施根管治疗术时，由于牙根发育同时被切断的牙髓断面会形成新生硬组织，治疗需打通新生硬组织才能进入根管，在打通操作时可能发生根管壁侧穿，严重的根管壁侧穿只能拔除该牙。
6．我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。

对以上各项内容我已详细阅读并理解，我愿意承担治疗中发生的风险并遵守医嘱，同意在********口腔医院接受治疗并承担全部费用。
受委托人／法定监护人签字：         医生签字：               与患者关系：                                                     年   月   日

[ 本帖最后由 牙妹 于 2008-1-23 21:43 编辑 ]

牙妹

姓  名：              性别：     出生日期：     年   月   日病历号：              地址：               电话：诊  断：   
一、我理解医生对我介绍的牙周手术的目的及必要性，了解治疗内容，同意配合医生完成整个疗程并承担治疗风险，可以接受治疗过程所需的时间和费用。
二、我已如实向医生报告自己的健康状况，同意接受对原有全身疾病的防治措施，病情变化时将及时与医生联系。   
三、我已了解医生对我介绍的牙周手术术中及术后可能出现的治疗反应和并发症，我同意医生为我实施手术治疗及应当采取的救治措施：   
1．麻醉意外或诱发全身疾病，医生将即时处置。   
2．术中、术后出血，医生将根据情况作止血处理。   
3．术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术。   
4．术后可能发生术区疼痛肿胀，偶有开口受限、吞咽困难等，必要时及时就诊。    5．术中、术后患牙出现明显松动，医生可根据情况采取必要措施（固定、调?或拔除）。一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善。   
6．术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等。   
7．其他手术意外和并发症，需对症处理。
四、我已了解口腔卫生不良会导致手术愈合不良、术后感染并因此影响手术效果，不利于保持疗效，我同意遵从医嘱，坚持实行正确的口腔卫生措施，确保良好的口腔卫生。   
五、我已了解吸烟会影响手术效果，同意遵从医嘱，控制吸烟。
六、我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。患者签字：                       医生签字：               受委托人／法定监护人签字：               与患者关系：                                                   年   月   日

牙妹

正畸治疗须知

姓名：性别：出生日期：年月日

病历号：地址：电话：

诊断：

一、矫正疗程把错位牙齿矫正到正确位置是一个漫长的生物改建过程。一般乳牙牙合和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需更长时间，甚至终生保持，以防复发。

二、矫正费用 因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄、疗程等而各不相同，请您在决定治疗前咨询您的主治大夫目前大致的收费情况。由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定属于自费医疗项目。

三、接受正畸治疗必需注意的问题

1．初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3－5天后即可减轻及消失。若疼痛3－5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

2．戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙缺损及龋齿，严重牙周病患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。

3．在固定矫治器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。若发现带环松脱、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。

4．矫正过程中必需按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗需按新患者程序重新登记开始。

5．需用头帽口外唇弓的患者每天必需戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65％左右的牙颌畸形必需通过拔牙才能矫正。

7．患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可以表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

8．现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病（***）发病率与普通人群（***）相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止颞下颌关节病（***）的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。

9．正畸治疗过程中可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏死等，个别患者的牙齿也可能由于存在难以发现的亘古粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划。

10．医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素，可能不能完全满足您的所有或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果。

四、矫正资料  患者的病历、牙牙合模型、照片、X光片是医院对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，均由医院保存使用，为发展医学事业，医师有可能将这些资料用于教学、科研、包括出版论文、专著等。

对于以上各条内容，我已详细阅读并完全知晓，愿意承担治疗中可能出现的风险并遵嘱，同意开始正畸治疗。

患者签字：医生签字：

法定监护人签字：

与患者关系：                                         年   月   日