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见习医生
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鉴别不清腹痛的诊断
在急诊科最常遇到的问题是鉴别不清腹痛（UDAP），也称为非特异性腹痛（NSAP）或不明病因腹痛。这类病人甚至在全面的检查、分析后，常常不能找到明确的病因。说明医生在面对腹痛病人时可能遇到很大的困难。对鉴别不清腹痛主要是靠排除严重的病因后诊断。多数病人经过随访是良性的病程，然而也有例外情况，特别是发病早期来院就诊时。老年腹痛病人具有更高的存在严重疾病的倾向。因此对老年人作UDAP的诊断应特别谨慎。
对诊断UDAP病人从急诊科出院时，应作特殊交待并随时复诊。腹痛原因不明，这一实事必须直接告诉病人。对病人充分告诫及密切的随诊可减少致残率及死亡率。
指南级推荐意见：
1. 对病因不能确定的腹痛病人就诊断为UDAP，而不要诊断为病史、体检及化验均不支持的某种疾病。
2. 病人离开医院时要向病人交待清楚并作好随诊。
腹痛评估
腹痛部位 来自腹部不同病变的腹痛可引起不同腹部区域。然而，这限制鉴别诊断的思路，如果依据疼痛部位是或不是某个特定象限来诊断，可导致误诊。
标准化资料汇集 首先应详尽询问病史及体格检查，再作鉴别诊断及选择辅助检查。使用标准化病史及体检程序，可提高急诊科诊断阑尾炎的准确性。
动态观察 对于不明病因的腹痛病人，对可疑阑尾炎病人进行动态观察和反复检查可提高其诊断的准确度。对经过连续观察仍不能确诊的可靠病人，可安排门诊随访。而且是一种合理的策略。
体温测量 虽然腹腔内感染病人常有体温升高，但其敏感性及特异性有很大差别。没有足够的证据证明体温与腹痛原因之间有明确关联。所以发烧对于腹痛病人的意义并不清楚。在老年人不能依据发热区别内科或外科疾患。多数患急性胆囊炎及急性阑尾炎的老年病人都不发热，但发生穿孔及败血症的比例很高。
注意：对于发热病人测鼓膜体温及口腔体温是不可靠的。
腹部听诊 肠鸣音的听诊有助于腹痛诊断，然而，肠鸣音与腹痛诊断之间的联系未被广泛研究。有一篇报道称，约一半腹膜炎病人肠鸣音正常或增强。急性小肠梗阻病人，肠鸣音可能异常或消失。老年腹痛病人肠鸣音异常，常提示有严重疾病。
腹膜炎的腹膜体征 传统的训练使急诊医生有一个固有的观念，腹膜有炎症时有明显的腹膜体征，包括反跳痛、咳嗽痛、突然变动体位时腹痛及扣击脚根部引起腹痛。然而，许多研究显示对于腹膜炎病人，腹膜刺激症不是特别敏感和特异。对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81％，特异性为50％，对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63％－76％，特异性为56％－69％。有一组病例不多的报告，咳嗽痛对腹膜炎的敏感率为77％，特异性为80％。
直肠指诊 许多腹痛病人直肠指诊无特殊发现，直肠指诊有触痛是常见，但不能用以确定腹痛的病理状况。阑尾炎病人直肠局限压痛见于不到一半病人。直肠指诊用作阑尾炎的诊断，其敏感性很低。有一项研究发现右下腹痛病人直肠指诊对诊断并无帮助。在急诊科作肛门指征是得到作大便潜血试验的标本，以了解有无胃肠道出血。
盆腔检查 对于急诊科的腹痛病人没有充分依据要求病人作盆腔检查。
指南级推荐意见：
1. 不能仅仅依据腹痛部位作鉴别诊断。
2. 不能依据是否发热来区别是外科急腹症或内科疾患。
可供选择的推荐意见：
1. 对于不明原因的腹痛病人，动态观察数小时可提高诊断的准确度。
2. 在进行鉴别诊断前应采集完整的病史，可考虑用一种系统资料收集工具，如程序化表格。
3. 腹痛病人采集大便作潜血试验。
4. 女性腹痛病人可作盆腔检查。
高危病人
1.老年病人 老年病人比年轻病人更容易出现有腹痛的严重后果。50岁以后，每增加10岁死亡率及误诊率以指数递增。在一组病例报导中，50岁以上的阑尾炎病人约14％有广泛腹痛及压痛，而年轻病人只有2％出现这种情况。老年阑尾炎病人反跳痛极少见，另外，老年腹痛病人更容易有致命性疾病，如肠系膜血管缺血，腹主动脉撕裂或破裂以及心肌梗死，年轻人这种情况少见。
2.艾滋病人 艾滋病人除了常见的腹痛原因，尚有（1）小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水（2）多因巨细胞病毒引起的大肠穿孔（3）因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝干菌病引起的肠梗阻（4）因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患。某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎。
可供选择的推荐意见：认真识别高危病人的不典型表现，以避免误诊。
常见的误诊
腹痛病人的误诊常常引起渎职诉讼。严重腹痛的病人常常误诊为胃肠炎、胃炎、尿路感染、盆腔炎及便秘。在急诊科致命性腹痛被误诊的有腹主动脉破裂、阑尾炎、宫外孕、憩室炎、内脏穿孔、肠系膜缺血及肠梗阻。
1.腹主动脉瘤破裂(AAA) 在美国腹主动脉瘤破裂是第13位死亡原因。占总死亡病例的0.8％，多数AAA病人既往未作出AAA的诊断。对AAA传统的描写是常见急性背痛、侧腹痛或腹痛，低血压及可触及腹部包块，这是不可靠的，因为同时具有这三联症的病人大约不到25％。误诊的病例可高达30％－60％，主要是由于体征常不可靠。大约25％已知腹主动脉瘤病人，不能触及腹部包块，既不能闻及提示AAA的杂音，亦触不到波动。
许多腹主动脉瘤破裂的病人误诊为肾结石，因为这些病人有血尿及侧腹痛，无搏动性包块。其它常见误诊的疾病有憩室炎、胃肠道出血、急性心肌梗死以及肌肉骨骼病变引起的背痛。
2.阑尾炎 阑尾炎病人一开始到急诊科就诊时常常被误诊为胃肠炎。虽然阑尾炎可能是被认真分析最深入的一个疾病。但因其表现多种多样，因而在急诊科作出诊断仍相当困难，高达1/3育龄妇女患阑尾炎时被误诊为其它疾病，最常见的是盆腔炎或尿路感染。
3.宫外孕 如果医生没有想到病人可能怀孕，则宫外孕就可被漏诊。对于确定妊娠。病史及体征是不可靠的。快速易行的测试HCG是非常敏感的，如果HCG阴性，妊娠的可能性较小。
4.心肌梗死 心肌梗死可出现上腹痛，如果医生对上腹痛病人没想到心肌梗死的可能，就可产生误诊，老年病人及存在心脏病危险因素的病人发生上腹痛时应常规做心电图检查。
可供选择的推荐意见：
1. 老年病人及存在心脏病高危因素的病人发生上腹痛时应作心电图。
2. 育龄妇女腹痛时作妊娠试验；
3. 50岁以上病人腹痛原因不明作腹部B超声或CT,以了解有无腹主动脉瘤。
4. 诊断为盆腔炎或尿路感染的女病人应考虑是否实际上是阑尾炎?
腹痛病人麻醉止痛剂的应用
对于某些病人注射麻醉止痛剂是安全的、人道的。静脉注射递增量的麻醉剂可消除腹痛，但腹部压痛依然存在，止痛剂减少病人的烦躁,使腹肌放松，这样可能有助于发现阳性体征，没有证据证明使用止痛剂会掩盖腹部体征或者引起死亡率或致残率升高。
可供选择的推荐意见：对急诊科的腹痛病人正在诊断过程中，可给麻醉止痛剂。
附录
常用于腹痛病人诊断的影像学和实验室检查项目汇总
各单位可用这种方法得到最低的敏感性与特异性。各单位自己的影像学、实验室能力以及外科会诊的质量等变异系数，将决定这种检查的实用性。 按照使用的顺序列举如下：
【阑尾炎】
CT 据某大学医院报告，可疑阑尾炎病人，大多数均可选用，敏感性100%，特异性95－98%。
不增强CT用螺旋CT,可不增强。敏感性为90%，特异性为97%。
超声波检查 最高敏感性为93%，特异性为91%。适用于儿童与妊妇。
锝99m白细胞扫描 放射性标记白细胞扫描很有效，敏感性为98%，特异性为95%。
锝99m球蛋白扫描 敏感性为98%。但因术前检查很费时间，且有许多非特异性发现，故此项检查很少被人采用。
白细胞计数与C—反应蛋白 这两项数值增高，不敏感，特异性更差。
【腹主动脉瘤】
CT与超声波检查 对确定动脉瘤存在的敏感性为100%。对病情稳定的病人，CT能清楚显示有渗漏的动脉瘤。对病情不稳定病人，外科医师不能等待正式报告，应及时处理，否则会延误病情。 床旁超声有助确定与排除诊断。
MRI 能清晰显示主动脉瘤的轮廓 。
血管造影 在发现主动脉瘤方面不比超声及CT敏感，急诊不宜应用。
【胆道疾病】
超声 首选检查，敏感性与特异性分别为91%与98%，实用、迅速。
核素扫描 可作功能检查，敏感性与特异性分别为92%与90%。
CT与MRI 检查总胆管病变及总胆管结石优于B超。
肝功能检查 结果升高，对诊断急性胆囊炎的特异性为50%，相对不敏感。
白细胞 40%病人白细胞数不升高。
【小肠梗阻】
腹平片 首选，敏感性与特异性分别为70%与80%。
CT 敏感性为94%～100%，特异性为83%－96%，确定病因阳性率为90%。可鉴别小肠梗阻与结肠梗阻。
B超 敏感性与特异性分别为88%与96%。
【息室炎】
CT 敏感性与特异性为100%。
B超 分级压迫超声扫描敏感性为84%－98%、特异性为93%－97%。
钡灌肠 敏感性与特异性分别为80%与100%。
【宫外孕】
阴道超声 超声检查的精确度取决于术者的技术，及由β—HCG定量值对妊期的判断。超声波主要检查宫内妊娠，排除宫外孕。如β—HCG值在1000～2000mIU/ml可见妊囊。如β—HCG值<1000mIU/ml,检查宫内妊娠或宫外孕的敏感性均仅17%。
经腹B超 经腹B超偶尔可发现经阴道失误的宫外孕。
【肠系膜梗塞及缺血】
血管造影 敏感性88%（动脉92%、静脉50%）
CT 敏感性为82%，特异性为92%。检查静脉阻塞优于血管造影。
B超 对梗塞敏感性28%，彩色多普勒可鉴别缺血性肠壁与炎症性肠壁，但敏感性28%。
腹平片 早期正常，晚期有小肠充气，门静脉气体及指压痕。
血清磷 敏感性变化很大，敏感性为26%－85%，特异性85%。
【卵巢扭转】
彩色血流多普勒 敏感性100%。
【胰腺炎】
淀粉酶 敏感性80%，特异性90%，如超过正常高值3倍，特异性100%，敏感性降到72%。
脂酶 敏感性97%-100%，特异性83%－98%。
CI、MRI及B超 这三项均能显示胰腺及周围渗出液。CT能很好显示胰腺坏死病变，有助判断预后。
【泌尿系结石】
不增强CT 敏感性97%－98%，特异性96%－100%。
静脉肾盂造影 敏感性85%－100%，特异性95%－100%。
超声＋KUB 最好敏感性93%，特异性100%。
单独KUB 敏感性60%，特异性77%。
【睾丸扭转】
彩色血流多普勒 敏感性100%。
核素扫描 敏感性85%－89%，特异性100%。急性扭转应立即请泌尿科会诊，不可因检查而延误治疗。
【输卵管炎】
白细胞 不是敏感指标（敏感性66%）
血沉 敏感性60%－81%，特异性53%－57%。
C反应蛋白 敏感性50%－74%，特异性59%－80%。
超声 敏感性85%，特异性100%。 |
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发表于 2008-5-31 13:56
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