临床经验之谈！(参与即有奖励)

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老年女性入院前四个月无意中发觉腹部一肿块无触痛及发热未作治疗，一月前出现高热体温39摄氏度伴厌油乏力及腹部包块疼痛消瘦体检：神志清，消瘦无皮肤巩膜黄疸肝掌及蜘蛛痣剑突下触及6X6X6大小的包块光滑触痛，与肝脏左叶浊音界相连。肝上界在又锁骨中线第6肋间，下界在肋下5cm,质硬表面不光滑，脾脏不大辅检HB:98g/l  WBC:20X10 9/L 血小板175X10 9/L，血沉35 ，SGPT正常，尿蛋白微量，尿胆红素阴性，AFP阴性，A/G=3/2.85,消化道钡透无异常，肝同位素检查提示左叶占位这个病例是我接诊的病人入院后我首先给予抗生素治疗但是体温持续波动于37.7-39.5之间后3次B超定位穿刺两次抽出巧克力样液体共计250ML，病人体温下降所以考虑肝脓肿转外科行脓肿切开引流术中发现脓肿位于肝左叶浓腔不规则，壁厚并有坏死组织。病理检查为原发肝内胆管癌。这个病在临床上比较少见多见于老年人多伴有慢性胆道感染可伴发溃结，克隆氏病先天性胆道闭锁或发育畸形临床黄疸明显并且出现较早一半的病人可以出现腹痛，胆绞痛不常见无门脉高压可以发热和寒战，肝外转移比较少见就本例而言造成误诊的原因未发现黄疸和瘙痒使我们容易造成忽视胆道疾病的可能，同时由于肝内胆管扩张，胆汁淤积，引流不畅等原因继发感染造成脓肿使我们抽取积液后体温下降使我们误以为是肝脓肿而误诊，这就要求我们在今后的工作中更加的细心和细致了wm5a

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老年女性因为进行性吞咽困难半月肝癌普查AFP阳性入院入院体检肝肋下未及剑突下3厘米质中，多次AFP检查均大于1000ng/ml肝功能正常超声波检查呈丛状波。X线胸透右侧横隔运动差。食管钡透贲门处3CM长的狭窄，粘膜中断临床诊断食道贲门癌肝转移，原发性肝癌单纯型1期转外科手术治疗术中发现食道贲门处3CM肿块予以切除，肝脏未见任何病变术后3天AFP对流法阴性半月血凝法再查AFP阴性，火箭电泳小于50ng/ml病理诊断：贲门未分化腺癌累及肌层，网膜淋巴转移。从这例子我们可以看出AFP虽然在诊断原发性肝癌上具有特异性并且是晚期肝癌诊断的可靠依据还是早期发现肝癌的指标但是也需要具体问题具体分析必须采用多种手段注意排除其他导致AFP升高的疾病而不是孤立的看待AFP结果这样才能避免漏诊误诊的发生

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这是一个真实的病例，病人就是我的亲戚，希望大家在今后的诊疗中引以为戒那我将很高兴。病人老年男性，长期慢性支气管炎，肺气肿，肺源性心脏病史多年经常服用所谓的平喘特效药其中主要成分是激素。大概在入院10余天前出现食欲下降恶心呕吐家里人打电话叫我回去看到病人呼吸急促憋喘貌口唇轻度紫绀双肺干湿性罗音，心率稍快，看到当地医院的检查结果包括血糖血脂都正常，就考虑为肺气肿感染予以解痉平喘抗感染治疗另外用了些胃肠动力药物就回家了，5天后再次来电述病人意识不清并且呕吐出咖啡样物质，我赶紧呼120急诊接来我院如病房后急查血糖35mmol/L,血钠160 肌酐400 BUN：20病人为高渗性昏迷并发应激性溃疡。紧急扩容纠正电解质紊乱抗感染治疗，后终因并发心肺功能衰竭死亡。纵观整个病例我虽然在第一次检查时考虑到了糖尿病并发i症的可能但就是因为盲目相信了检查结果在病人已经出现呼吸急促的情况下（当时可能已经出现了DKA)未及时做第二次检查最终导致病人症状进一步加重出现高深性昏迷。所以从这个病例中大家应该注意吸取的教训是不要盲目相信化验的结果应该重视相关查体体征该复查的复查不能轻轻放过任何蛛丝马迹尤其是微小的疑点，这样才能最大程度的避免误诊漏诊的情况出现

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持续15个月的高水平甲胎蛋白值的肝硬化
老年男性，50岁因化验检查持续发现AFP定量大于1000ng/ml入院，无明显不适肝功能检查正常，表面抗原阴性。肝脏B超及同位素扫描均无异常。入院后复查AFP仍然大于1000ng/ml，CT强化检查发现肝右叶占位性病变，考虑早期肝癌转我院外科治疗术中见肝脏较正常略小，表面光滑，无明显结节，色晕红，边缘略钝，左右叶反复触诊未扪及肿块，取活检标本后关腹，术后恢复良好，肝功能正常，AFP仍为阳性，定量6600ng/ml，术后复查CT结果同前，病理检查：结节性肝硬化。门诊随诊半年AFP持续4000-20000ng/ml,肝功能一直正常。讨论：甲胎蛋白对于诊断原发性肝癌具有较高的专一性一般认为大于500ng/ml持续1月以上并且排除妊娠，活动性肝病生殖腺胚胎性肿瘤等就可以诊断原发性肝癌，就这个病人而言反复AFP升高大于1000ng/ml持续15个月，诊断原发性肝癌似乎没有问题但术中所见和病理检查均不支持肝癌，且随诊半年AFP仍持续升高，肝功能一直正常已经基本可以排除肝癌诊断。就该病例而言由于过于强调AFP的意义以及CT的诊断结果而导致了误诊，所以提醒大家一句检查结果固然重要，但需注意联系临床选择方能正确做出诊断。Ks8K