【转贴】疼痛科医生需要重视血管性疼痛

一生为医

卫生部日前下发通知指出，根据中华医学会和有关专家建议，决定在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”科目。开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。

---- 看了这条新闻，我不免有些担心。据我所知，引起疼痛的病因众多，光是血管原因引起的各种疼痛就不下20种。按照报道所写的要求具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识（注意：没有提到血管外科），恐怕成为疼痛专家并不容易。在我从医20年间，因为下肢动脉闭塞晚期而不得不截肢的病例中，就有相当比例的病人在下肢静息痛阶段轻率地接受治表不治本的镇痛治疗，最后发展为坏疽。(其实只要医生摸一下足背动脉搏动,就有可能避免误诊啊!)和其它疾病相比（如偏头痛、无菌性炎症等），血管疾病引起的疼痛后果往往严重得多，迫切需要血管专科治疗（如架桥、介入等）。

因此，只有在一定的前提条件下设立疼痛专科，才会达到预期目的，真正给病人造福：（1） 严格按照要求选拔医生，疼痛科医生的知识面要求很广。 （2）疼痛专科建设要引起医院内部的真正重视，避免作为医院业务增长点而设立。 （3）设立疼痛专科的医院应有血管专科医生，以免血管疾病的误诊、漏诊，错过专科治疗时间。 （4） 定期举办针对疼痛专科医生的各学科相关业务培训。（5）重视疼痛的病因诊断，尤其要重视原发血管疾病的诊断！

想起那些截肢病人的痛苦，就难免象老母亲一样罗嗦了。Smile医生也可能是杞人忧天，隔山看热闹，不妥之处望见谅！愿我国疼痛学科一路走好…..

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关于血管性头痛

血管性头痛是指那些与血管疾患有关的头痛。
包括：
①急性缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作；血栓栓塞性脑血管病。
②颅内血肿：硬膜下血肿；硬膜外血肿。
③蛛网膜下腔出血。
④未破裂的血管畸形：动静脉畸形；囊内动脉瘤。
⑤动脉炎：巨细胞动脉炎；其他系统性血管炎；原发性颅内动脉炎。
⑥颈动脉或椎动脉痛：颈动脉或椎动脉阻断；(原发性)颈动脉痛；动脉内膜切除后头痛。
⑦静脉血栓形成。
⑧动脉性高血压：对外源性物质的急性反应；嗜铬细胞瘤；恶性高血压；先兆子痫和子痫。
⑨与其他血管性疾患有关的头痛。

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脑血管疾病引起的头痛分几类，脑出血引起的头痛特点是什么，诊断依据是什么?

脑血管疾病引起的头痛分为两类。
(1)出血性脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血)。(2)缺血性脑血管疾病(短暂性脑缺血发作、脑梗塞)。
脑出血引起的头痛特点是出血早期就可引起严重的头痛，这时头痛的发生部位及性质有时可取决于出血的部位及出血量，表现同侧枕部、颞部出现跳动样胀痛伴恶心、呕吐。血液进入蛛网膜下腔或脑室者，头痛加重，表现为弥漫性全头剧烈疼痛，常伴发热、抽搐。小脑出血者头痛最常见。内囊出血、桥脑出血因病情迅猛，故临床上很少以头痛为首发症状。
诊断依据主要有：① 50岁以上的高血压动脉硬化者。②体力活动或情绪激动时突然起病。 ③病情进展迅速，早期有头痛、呕吐等高颅压症状，很快出现意识障碍。④具有神经系统局灶体征。⑤脑脊液为血性，颅内压增高。⑥CT、MRI扫描证实。

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高血压性头痛

高血压产生头痛的机制可表现为三种类型。

第一型是由于高血压的机械作用，使血管异常扩张，动脉壁的痛觉感受器受刺激引起的头痛，表现头部钝痛，搏动性跳痛，局限于一侧或两侧的前头部及后头部，也可弥散至全头部，属非偏头痛性血管性头痛。

第二型是由于头部肌肉反射性收缩，头部周围紧箍样疼痛，多位于枕下颈部痛，伴轻度颈强。

第三型是由于大脑功能紊乱，引起颅内血管的舒缩障碍，产生全头弥漫性胀痛及钝痛。

头痛是原发性高血压病最常见的症状，有时是唯一的症状，头痛的类型与年龄有关，青壮年产生偏侧头痛者多，而老年人全头痛多，往往呈沉重性、间歇样钝痛，胀痛及搏动样痛，有时持续性，但剧烈头痛少见，头痛特点是从半夜到凌晨逐渐加重，早晨时较剧烈，往往不能入睡，一起床从事活动后可减轻。
高血压危象的病人剧烈头痛，呈炸裂样头痛，伴头晕恶心，但很少呕吐，常有植物神经功能障碍症状，或美尼尔综合征症状，或急腹症症状等等。

对高血压性头痛进行心理治疗时首先要调动医务人员和病人两方面的积极性，医务人员要了解病人的思想、生活和工作情况，帮助病人认识高血压病是可以预防和治疗的，消除对本病的恐惧心理与悲观情绪，增强战胜疾病的信心，配合医师积极治疗。

治疗时根据病情合理地安排工作和休息，保持足够的睡眠，注意饮食调节，以低盐、低动物脂肪为宜，对于精神紧张、头痛失眠者可服用少量的镇静剂或安定剂。

降压药物的使用：①长期给药，宜选用降压作用温和、持久、副作用少、使用方便的口服降压药，如双氢克尿噻、利血平等作为基础降压药;②联合用药，常用利尿药和其他降压药物的合用;③从小剂量开始，逐渐增加剂量达到降压之目的后，可改为维持量以巩固疗效;④急进型高血压病及高血压危象需应用降压作用强的药物，如节后交感神经抑制剂、钙拮抗剂、小动脉扩张剂等; ⑤对血压显著增高多年的病人，不宜使血压下降过多、过快，因病人往往不能适应反觉不适，而且由于血压过低易导致脑血管意外。

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出血性卒中所引起的头痛

出血性卒中是指由于各种原因(包括外伤)引起的脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜外和膜下出血。由于出血的颅内占位效应，可以引起颅内压增高；加之血液破坏后释放出大量的血管活性物质，可以直接刺激颅内的疼痛敏感结构，而引起剧烈头痛，尤其以蛛网膜下腔出血和脑室型的脑出血头痛最为剧烈。
出血性卒中引起头痛的防治原则如下：
(1)积极抗脑水肿、减低颅压
快速使用脱水剂抗脑水肿和降低颅内压是治疗出血性卒中的重要措施。常用20%甘露醇125毫升～250毫升静滴，每6～8小时1次，或用甘油果糖500毫升，每日2次静点，也可用速尿脱水。必要时行外科手术治疗，如血肿消除术或血肿抽吸术，其目的是清除血肿，降低颅内压。对于蛛网膜下腔出血所引起的剧烈头痛，可行置换脑脊液疗法(即腰穿成功后，每次缓慢放出脑脊液3～5毫升，然后再缓慢注入等量的生理盐水)，头痛可明显减轻。
(2)病因治疗
治疗引起出血性卒中常见的原因，如高血压、动脉硬化、脑血管畸形、各种原因引起的颅内动脉瘤及血液系统疾病等。
(3)止血
可以用止血环酸、6-氨基己酸、止血芳酸等，以防止再出血，减少血液对颅内头痛敏感结构的刺激。
(4)对症治疗
适当地用一些止痛剂、安定和镇静剂。

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颞动脉炎所致的头痛

颞动脉炎又称细胞性动脉炎，是一种非特异性动脉炎，最常侵犯颞动脉，其次多累及眼动脉和枕动脉，50岁以上的人发病率较高，临床更多见于60～75岁的人，女性比男性多见，两者之比为3:1。本病在出现低热、困倦、恶心、呕吐、肌肉疼痛、眼球活动障碍、视力障碍的同时也会出现头痛，且头痛是颞动脉炎的主要表现。本病的头痛常为自发性，也会由于触碰面颊部或下颌部、张口或受凉吹风而诱发，咀嚼时可加重，压迫耳屏前方动脉和神经交叉点时也可引起头痛。头痛的发生与传播符合面动脉的走向，即向下颌放射，终点为内眼角，且面动脉有明显的压痛。少数病人以下颌、面部、头顶盖及枕区痛为首发症状，面颌动脉区疼痛不明显且在颞动脉供应区颞、额、顶及部分枕区会出现脱发，感觉过敏，溃疡形成。头痛的性质不定，多表现为烧灼样或锤击感，一般晚上重于白天。到医院做化验检查还可以发现患者血沉加快，白细胞轻度或中度升高，中性粒细胞核左移，或出现正常细胞性和正常血红蛋白性贫血，球蛋白增加，碱性磷酸酶轻度增高。颞动脉炎患者的头痛对类固醇激素的治疗有良好效果，有时在类固醇治疗后体温降至正常，1～2周内头痛症状消失，一般治疗剂量为每天强的松40～60毫克，当病人在一周内不再诉有头痛时，激素应用可逐渐减量至5毫克为止。一般血沉在四周内恢复正常，血沉正常后经几个月再逐渐停止治疗。

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颅内动静脉畸形会引起头痛

颅内动静脉畸形的主要症状就是头痛。这里可以举一个例子，有一个52岁的男性患者，有发作性头痛史20余年，头痛呈偏头痛性质，但发作前无先兆，也没有明确的诱因，每次发作持续几个小时，未经治疗头痛亦可自行缓解，来医院检查经脑血管造影发现右颞叶附近有一动静脉畸形，后经行选择性畸形血管栓塞手术后病人痊愈，到目前为止已连续一年无头痛发作。我们说脑动静脉畸形是脑血管畸形的一种，多见于青年人，发病年龄为20～40岁，男性多发，男女比例为1:1～2: 1，绝大部分为幕上病变，后颅凹的病变仅占全部病例的5.7%。头痛是动静脉畸形的主要症状，有的病人的头痛为首发症状，头痛做为非特异性症状，对动静脉畸形的诊断无重要意义，但本病的头痛仍有如下特点：多为发作性，可呈典型的偏头痛样发作，也可以有血管性头痛的特点。当动静脉畸形位于颞叶附近接近硬脑膜时，头痛常比较明显，而当畸形血管破裂出血致蛛网膜下腔出血或脑内大块血肿时，就会出现剧烈的疼痛，颈项强直，恶心呕吐。有人观察未经治疗的动静脉畸形的正常过程，经平均10.4年的追踪观察显示，约42%的病人有出血的危险，29%的病人有死亡的危险，18%的患者有癫痫发作的危险，27%的患者有神经系统病变的危险。因而对动静脉畸形适时选择合理的治疗方案是十分必要的。

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脑动脉瘤破裂时的头痛

脑动脉瘤好发于颅内动脉分叉和主干的分支处，动脉瘤的形成与动脉壁的肌层存在先天性的发育缺陷有关。由于承受血流的冲击，该处动脉壁的薄弱点向外突出，逐渐扩张，形成圆形、椭圆形或棱形的囊状膨大，即成为动脉瘤。脑动脉瘤是一种有潜在生命危险的疾病，其危险性在于动脉瘤破裂，发生急剧的颅内出血。全身血压突然急剧的增高，是原有颅内动脉瘤破裂的诱因。约有48.2%～60%的脑动脉瘤破裂之前有先兆症状，如动脉瘤扩大的症状，这时随动脉瘤部位的不同而出现局部或全头痛；另外还可以伴随眼部疼痛，视力减退，视野缺损等症状。当动脉瘤小量漏血时，同样可出现头痛、恶心、呕吐等先兆症状，头痛是动脉瘤破裂时最常见的首发症状，79%为剧烈的全头痛， 30%为局部头痛或偏头痛。有时头痛的部位与动脉瘤的部位有关，如颈内动脉-后交通动脉瘤多位于额眶部；颈内动脉瘤时多有一侧头面部痛；前交通动脉瘤常引起两侧前额部头痛；幕下动脉瘤常引起枕部痛，所有上述疼痛都是剧烈的爆炸痛性质。动脉瘤破裂出血后，一部分出血少的轻症，动脉瘤破裂口自然愈合以及外表粘连的作用，使出血停止，逐渐吸收；而出血凶猛者，多死于血肿的压迫；严重者可出现脑出血、脑梗塞和脑疝。所以动脉瘤破裂的早期诊断特别重要，而患者头痛的性质、部位给我们的诊断提供了一定依据，根据情况行腰椎穿刺、CT扫描、磁共振成像等辅助检查，争取早日明确诊断，给内外科治疗赢得时间。

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血栓性疾病会引起头痛

一般来说，动脉血栓性疾病如脑梗塞、短暂性脑供血不足(TIA)等仅会出现供血不足的表现，如头晕、眼花、肢体瘫痪、失语等等，不会出现头痛症状。但如果是颅内静脉窦及脑静脉血栓形成时，头痛即是主要表现之一。颅内静脉窦及静脉血栓形成可分为感染性和非感染性两类，感染性多继发于眼眶、面部、乳突或鼻窦感染、脑膜炎、硬脑膜下脓肿及败血症，以海绵窦及横窦血栓形成较为常见;非感染性者多与血流瘀滞或高凝性有关，常继发于消耗性疾病、颅脑外伤、产褥期、血液病和心脏病多种疾病状态，以上矢状窦血栓形成多见。由于各静脉窦之间互相沟通，吻合支丰富，因而小的血栓可不产生症状，但如果血栓使静脉窦完全阻塞时则可引起静脉回流和脑脊液回流的障碍，导致脑组织充血、水肿、颅内压力升高。所致头痛的原因是比较复杂的，主要包括以下几方面：(1)颅内压力增高所致，这是静脉窦及静脉血栓所致头痛的主要原因。所以患者一般表现为头部剧烈的难以忍受的疼痛，伴有呕吐，视乳头水肿等。(2)全身感染所致，如有感染者患者一般有不规则发热，寒战，头痛，肌肉酸痛。(3)窦性症状，指由于局部静脉回流障碍所引起的局限性神经症状，如海绵窦血栓形成时会引起三叉神经受累而引起头痛, 岩下窦、岩上窦受累时也可导致三叉神经受损而致头痛。

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结节性多动脉炎会引起头痛

结节性多动脉炎可以引起头痛。结节性多动脉炎是原因不明的累及中小动脉的炎症性疾患，主要病理变化为中小动脉各层的水肿、渗出，继而白细胞浸润，最后弹力纤维破坏、断裂、坏死、结缔组织增生、血管闭塞，甚至血栓形成。本病可在任何年龄发生，但以20～50岁多见，男多于女，约为4∶1，主要症状为发热、腹痛、皮疹、心动过速、体重减轻等;典型病例为皮下有结节，如黄豆大，有疼痛或压痛，一个或多个，沿动脉排列，或不规则地聚在血管近方，呈周期性发作，发作时有发热。约30%的结节性多动脉炎的患者可因病变侵犯脑部血管而致中枢神经系统受损。如果脑中小动脉病变范围比较弥散，就常引起脑或脑膜炎症状，出现头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。若病变的血管形成局限性肉芽肿，患者会因为脑瘤样占位而出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状。当脑部血管破裂时，可引起脑实质内出血或蛛网膜下腔出血，临床上可有头痛，意识障碍，和/或伴有肢体偏瘫，偏盲，失语