我在日本做麻醉

zhaoqi58885

此文转自新青年麻醉论坛--不灭的理想
写在前面的话：很荣幸应版主之邀，和大家分享日本的麻醉医生培训制度。帮助自己记住曾经走过的路，曾经遇到的人，曾经成长充实的自己。初来乍到，年资慎浅，希望和版里各位同行，共同探讨麻醉医生的培养之路。

我2010年毕业于四川大学华西临床医学院七年制，医学的启蒙阶段都度过在美丽的华西坝。2012年2月通过105回日本国家医师考试获得日本医师执照，同年4月起在京都大学附属医院（简称京大医院）接受住院医生培训（初期研修），2014年4月进入同院麻醉科接受麻醉专科培训，2015年获得日本麻醉科学会认定的麻醉认定医和厚生劳动省认定的麻醉标榜医，现在是第四年(PGY4,Post Graduate Year4）的麻醉医生。

日本的医学教育培训体系：苦媳妇十年熬成婆
在介绍我的麻醉专科培训之前，简单说说日本医生的成长道路
①        医学教育(6年):日本医学教育6年课程,第五年进入临床实习,称为実習生,或者インターン。
②        PGY1-2初期研修(2年):取得医师执照,Match后开始初期研修,为期两年,称为初期研修医、初期レジデント（resident）。第一年轮转厚生劳动省的规定科室（基本研修項目），第二年可自选科室。
③        PGY3-7后期研修(5年):专科研修为期3-5年,称为フェロー(fellow)、後期研修医、専攻医、専修医或者修練医。PGY4获得专科学会认定的认定医称号（認定医），（麻醉科除了获得日本麻醉科学会认定的麻醉认定医以外，还可获得厚生劳动省认定的标榜医）。PGY7获得专门医称号。
④        PGY8-13指导医（5年）或者读博士（4年）: PGY13获得指导医称号或者博士学位,苦媳妇终于10年熬成婆。留在大学继续仕途之路,在关联医院做部长或者自己开诊所医院。
和美国一样，在日本并非所有医生都有专科志向，根据日本医师会的统计，近35%日本医生不具备专门医称号。


麻醉专门医的修炼之路
京大医院的麻醉科（麻醉科医局）总人数大致有近一百人，散布在各个关联医院。京大医院麻醉科共有23间手术室，ICU16床，总手术病例一年一万例，麻醉管理病例一年六千例左右，进行麻醉专科培训中的PGY3-4 修炼医（fellow）7名，PGY6-8 的特定医院助教4名，PGY10助教以上的stuff 11名，博士生6名（博士生只有一周1-2次外勤，不参加京大医院麻醉科的临床工作），和打工的妈妈医生5名。打工的妈妈医生，是在女医生支援系统（女性医師サポートシステム）下新兴的一种执业方式，她们每周三天上班，每天朝八晚五，不论手术是否结束，五点钟值班医生准时接班，另外没有夜班。在日本女性婚后回归家庭，相夫教子的大风气下，为了鼓励成为家庭主妇的妈妈医生们走出家门，一边养儿育女一边事业发展，很多医院都有这样的女医生支援系统。京大医院麻醉科虽然人数不多，但贵在年轻医生可以接受高年资医生从临床科研教学各个方面的一对一指导。

首先临床和教学方面：
PGY3菜鸟初进麻醉科，这一年在在上级医生的指导下完成各种麻醉，同时包含两个月的ICU轮转。常见的PGY3一周：周一肝切除（硬膜外麻醉），周二关联医院外勤，周三肝移植/肺移植，周四心外，周五门诊手术。为了让PGY3-4的医生能够平均地经历各种麻醉，肝移植/肺移植，小儿心外麻醉，TAVI（经导管主动脉瓣置入术）等等特殊麻醉每两个月一轮转；其他种类麻醉（肺叶切除，末梢神经阻滞麻醉，腰硬联合麻醉刨宫产等等）也是两个月一轮换。同时PGY3每六个月向负责排手术的医长汇报自己的麻醉病例种类，以及今后的志愿方向，医长则根据每人的麻醉数量调节下半年的轮转安排。入科半年后，开始独立承担日间手术麻醉。日间手术病人ASA-PS1-2居多，麻醉风险小，但其实更紧张，因为有近1/3的病人全麻后当日回家，麻醉原因的意外住院是无论如何也要避免的重大意外。
在平安无事地经历了半年日间手术麻醉考验后，基本考核过关的PGY4，在新的一年里开始独立麻醉，同时工作的重心转向PGY1-2住院医的教育。PGY4的一周和上述安排相似，不同的是增加了对PGY1-2住院医的指导工作。京大医院每年有60名轮转的PGY1-2住院医，平均每个月有10-12名住院医在麻醉科轮转，两个月一轮换。指导住院医生完成从术前检查，设计麻醉方案，术中操作（插管，Aline，腰椎麻醉），到术后检查的围手术期麻醉管理，成功处理住院医失败N次后的残局，了解自己的极限，知道在什么时候可以给住院医机会放手做，什么时候抢过住院医的操作，什么时候呼叫上级医生。教的好才能干得好。See one,do one,teach one，才是一个完整的学习过程。很多基础知识在和住院医的一问一答中，不断深化，渐渐强化。经历了住院医指导的洗礼，获得麻醉认定医和麻醉标榜医后的PGY4，终于成为一名独立的麻醉医生（一人前麻酔科医）。

进入PGY5，新晋麻醉医的最大挑战来自独立值班。急诊手术凶险，紧急，重症。一边心脏按压一边从下级医院直送手术室的羊水栓塞产妇，从口腔不断喷血完全看不到气道的鼻咽癌术后大出血，合并主动脉瓣返流心包填塞的主动脉解离，食道闭锁需要急诊手术的出生后0小时新生儿。太多时候不知道是在麻醉还是在抢救。不过，京大医院有很好的应急措施。每天的麻醉科值班有手术室值班的一线，二线，三线(日语和中文相反，成为三直、二直、一直)和ICU值班。PGY1-2值一线，PGY3-4值2线，PGY5以上值3线，PGY6以上ICU值班以及PGY10以上的脑死移植手术on call。忐忑不安的新晋PGY5-7三线值班时，会同时安排一名PGY10以上的高年资医生ICU值班，出现困难病例时随时求助ICU医生，保证了手术安全也给了年轻医生成长的机会。
PGY6开始ICU值班，同时为进一步取得亚专科专门医，积累经验根据个人兴趣可以选择ICU，疼痛门诊，心脏麻醉，小儿心脏麻醉等亚专业轮转，为今后亚专业专门的获得做一个过度和衔接。PGY7收集满病例，日本麻醉科学会会员在籍5年，并且通过专门医考试（口试，笔试）后，一名麻醉专门医就这样诞生了。

最后科研培训方面，K大医院的培训分为基本任务和锦上添花。
基本任务：也是为了获得麻醉专门医申请的最底线。PGY3以后和上级医生进行小型的回顾性研究，在日本麻醉科学会上口头或者poster发表。
锦上添花中：除了进行研究，尝试自己写标书，申请研究课题。大学医院病例丰富，科研设备齐全，每周都有面向博士生的研究会和全科参加的病例讨论会，科内也有很多正在进行的临床研究。虽然很难像实验室的博士前辈们那样进行基础研究，但在每天的临床工作中保持敏锐的视线，发现问题，查找文献，设计研究，解决问题，于我是件很快乐很有成就感的事。上级医生经常挂在嘴边：在京大医院，有这么多日本唯一唯二的手术和麻醉，把这些的经验向世界发信是京大医院每一位医生的使命。

虽然并没有在国内接受过住院医培训，但每次回想起在华西的日子，想起被娇艳荷花映成粉红色的荷花池畔，洒满金色阳光和银杏树叶的钟楼边，我始终充满了深深的感谢和怀念。感谢华西给我的医学启蒙和基础教育，也感叹国内日益发展的医学教育，住院医培训和专科培训。在海对岸与国内的麻醉同行们共勉，一起切磋，共同进步。