【不孕不育专题】不孕不育基础系列知识

助理医师 · 发表于 2008-1-18 15:40

（之十）高催乳素血症引起的不孕

高催乳素血症是指血中催乳激素（PRL）高于正常值。目前多认为它包括显性高催乳素和潜在性高催乳素血症。前者是指24h血PRL持续升高，潜在性是指夜间睡眠时PRL值超过生理范围或周期的某一时期一过性升高。
临床所表现的与PRL分泌异常有关的不孕或不育包括闭经、溢乳、月经过少与稀发，黄体功能不全以及卵泡功能失调，它们的发生均可能是HPRL的结果。而常见的PRL代谢异常有分泌PRL的垂体腺瘤或PRL腺瘤、特发性或功能性HPRL以及空蝶鞍综合征等。另一类与PRL分泌异常有关的不育称为原发性催乳素分泌异常有关的不育称为原发性催乳素分泌异常即周期性或短暂性HPRL，它对生殖功能的确切影响尚有待于阐明。继发性的PRL分必异常有关并引起不孕的疾病有多囊卵巢综合征、原发性甲状腺功能低下等，这些疾病在临床上均可表现为PRL代谢失调，故当确诊由HPRL所致的不孕时，应重视鉴别诊断，才能做出正确的处理。
   PRL系一动态变化的应激激素，分泌不稳定，可因不同生理状况的影响而发生变化，如：睡眠、情绪、抑郁、紧张、运动、性交、饥饿以及进食后等均可能影响其分泌状态，为排除以上影响因素，测定血中PRL水平一般以晨9-10am空腥抽血为宜。正常育龄妇女PRL应为5-25ng/ml,如35ng/ml则为PRL升高，不孕妇女中首次测定发现PRL水平上升，应进行第二次检查，不可轻易诊断HPRL。对已确为HPRL者，应测T4、TSH水平以排除甲状腺功能正常而TSH可能上升，BBT图形不正常，黄体中期 P水平常偏低，子宫内膜活检常与内分泌水平不同步，B超监测卵泡发育较差。
      对HPRL或溢乳患者，为排除垂体乳素瘤应根据情况进行放射学检查。有人认为一旦发现PRL升高即应进行CT或MRI检查；而有的则认为当PRL达一定水平如50-10ng/ml时可选用，有资料表明PRL＞50ng/ml时有20%为催乳素腺瘤，PRL值达100ng/ml时约50%有催乳素瘤的危险性，而如PRL＞200ng/ml则常表明存在微腺瘤无疑。
      HPRL的诊断和治疗在临床上并不复杂，但需要有一定的专业设备和条件，所以希望不孕不育症患者应到有条件的医院做全面的检查化验，通过认真、仔细、科学的治疗才能收到理想的效果。

助理医师 · 发表于 2008-1-18 15:40

（之十一）子宫异常原因致不孕
据有关研究资料证明，子宫异常致不孕约占女性不孕症的30%-40%。子宫在生殖生理和生殖内分泌功能中起着最重要作用。主要表现有以下几个方面：1、月经功能；2、储存和输送精子；3、精子获能；4、孕卵着床；5、胎儿发育；6、分娩；7、卵巢激素靶器官。因而，子宫的生长发育如何，均与月经和生殖功能密切相关，造成子宫异常性不孕的原因很多，也是复杂。；要为子宫发育和功能受遗传因素与生殖激素的调节，呈现与年龄相关的器官形态、组织结构，生理和内分泌功能的变化，由一这些变化所以造成子宫异常而引起不孕的情况一般有以下几种：
   一、子宫畸形引起的不孕。
   1、闭锁性。①完全性：残角子宫与宫腔不通，性发育成熟后出现周期性下腹痛，因而婚前常被发现；②不完全性：残角子宫与宫腔相通，无明显痛经，但多发生残角子宫妊娠。
   2、非闭锁性。①双子宫（双子宫、双子颈、双阴道）；②双角双颈子宫（双角子宫、双宫颈、单阴道）；③双角单颈子宫（双角子宫、单宫颈）；④单角单颈子宫；⑤不完全纵隔子宫；⑥完全纵隔子宫。
   子宫畸形是否影响生育，需视畸形的种类和程度而定。这种病人大多无明显自觉症状，但也有一些表现为原发性闭经和月经不调，如月经稀发、月经过少、痛经或功能失调性子宫出血等；还有一些表现为生殖器和乳房发育不良，如性幼稚型、乳房和第二性征发育不良、卵巢功能低下、不排卵等。有一些患者即使能受孕，也因宫腔不能随之扩大，易发生流产、早产、胎位异常、胎盘位置异常或死胎等。
   二、子宫发育不良。子宫发育不良又称幼稚子宫，一般指青春期后子宫仍小于正常。单纯小子宫不一定是不孕的直接原因，若卵巢同时发育不良，才是造成不生育的直接原因。
   三、宫腔粘连症。子宫腔、子宫峡部、子宫颈管因创伤继发感染所造成的粘连，如：损伤性刮宫；还包括特异性感染，如结核、血吸虫病、阿米巴和放线菌病等，临床上常出现闭经、月经过少而造成不孕。
   四、子宫内膜炎。子宫内膜炎按病程长短，可分为为急性和慢性两种；按其感染的病原菌，又可分为结核性、性病性及一般细菌性。子宫内膜炎多由外阴道感染上行蔓延所致，由于子宫内膜充血、水肿，大量炎性渗出，间质大量浆细胞及淋巴细胞，这些变化可影响精子的运行及孕卵的植入和发育。当然炎症时子宫内膜不能为着床卵提供足够的营养，而且炎症渗出物也有杀伤精子的作用，造成不孕。
   五、子宫肌瘤。子宫肌瘤是女性最常见的肿瘤，根据肌瘤与子宫肌层的关系，分为肌壁间肌瘤、浆膜下及膜下肌瘤。肌瘤影响受孕的程度与肌瘤的部位、大小、数目有关。据临床观察认为，单纯性肌瘤引起的不孕症并不多见，而临床所见肌瘤不孕为以肌瘤为主合并多种生理和生殖内分泌功能紊乱所致，一般可致：1、无排卵；2、子宫内膜组织和功能等紊乱；3、子宫内分泌功能失调；4、子平滑肌舒缩活动性紊乱；5、子宫内膜和肌层血管系统和微循环功能失调等造成不孕。
   六、子宫内膜息肉。子宫内膜息肉是慢展性子宫内膜炎的另一类型，即炎性子宫内膜局部血管和结缔组织增生，形成蒂性息肉状赘生物突入宫腔内，息肉大小和数目不一，多位于宫体部，颈管内息肉可引起劲管扩张并脱出外口。造成1、内膜息肉充塞宫腔，妨碍精子和孕卵存留和着床；2、内膜息肉合并感染，改变宫腔内环境，不利于精子和孕卵的成活；3、内膜息肉妨碍胎盘植入和胚胎发育；4、合并输卵管或卵巢炎，可引起梗阻性或无排卵性不孕。
七、子宫位置异常正常子宫位置呈前倾位，宫体稍向前，宫颈则向下向后。性交后由于精液积聚在阴道后穹隆处，故向下的宫颈易于浸泡在精液内，利于精子向上游动。但若子宫呈后倾后屈位时，宫颈呈上翘状态，不易浸泡在精液中影响受孕。当然子宫过度前倾屈，亦不利于妊娠。
八、子宫内膜功能不全。子宫内膜功能不全可分为子宫内膜萎缩，子宫内膜异常增生，以及黄体期内膜功能不会三种主要类型：1、子宫内膜萎缩。因卵巢无雌激素产生或子宫内膜缺乏对激素的反应，内膜腺体和间质未见发育和增生。此种内膜可见于垂体前叶功能减退症和卵巢发育不良症，一般以席汉氏综合征多见。2、子宫内膜增生过长或腺囊性，腺瘤性增生，多由排卵功能障碍所致。3、黄体期内膜功能不全，此类病人有排卵，亦能正常受精，但由于受精卵着床部位的子宫内膜发育不健全，以致影响受孕。主要导致：1、卵泡发育和黄体形成缺陷。2、高泌乳素血症。RRL有损害LH的作用，也有认为RRH直接作用与卵巢中的β羟固醇脱氢酶，影响服酮合成。3、子宫内膜异位症。4、医源性因素。如：克罗米酚及合成孕激素醋甲孕酮等应用后可引起黄体功能不足。
以上种种，只要通过科学、严格、认真、仔细的治疗都能收到满意的效果。当然也有很大一部分子宫异常原因，通过治疗也不能达到治疗目的，所以这就要求医生有责任心，明确无误的告诉患者，以免患都造成精神、经济上的更大痛苦，避免盲目无效的治疗。

助理医师 · 发表于 2008-1-18 15:41

（之十二）子宫内膜异位症原因致不孕
据有关资料研究证明，子宫内膜异位患者引起的不孕症发病率达40%左右，所以子宫内膜异位症已为广大医务工作者所关注，认为子宫内膜异位症是不孕的主要原之一，子宫内膜异位症是子宫内膜生长在子宫腔以外的任何部位所引起的妇科疾病，如在卵巢子宫骶骨韧带、子宫后壁浆膜层、子宫直肠陷窝以及乙状结肠的盆腔腹膜等处，亦可在子宫肌层发生。故临床上将子宫内膜异位症分为外在型子宫内膜异位症和内在型子宫内膜异位症，一般患者主要为痛经和盆腔疼痛等症状。
   子宫内膜异位症引起不孕的发病原因：
   1、腹水的量、成分与不孕。患者的腹水量为10-20ml，而正常人<10ml。患者腹水中巨噬细胞和淋巴细胞增加，腹水酸性磷酸酶增高，这种巨噬细胞功能的激活现象，可使激活的巨噬细胞吞噬精子影响受孕，此外，巨噬细胞与抗原物质，如致炎物与倒流的经血相遇时，会加速分裂繁殖，对精子和卵子有直接细胞毒作用，从而干扰妊娠。
   2、子宫内膜异位可伴随不排卵。因为子宫内膜的机制和卵细胞的LH受体少有关。
   3、卵巢黄体期缺陷。这是因为部分患者黄体期≤10天，子宫内膜定期病理检查黄体缺陷，黄体功能不全不但降低受孕率，同时增加自然流产率。
   4、黄素化卵泡不破裂综合征。即指卵泡黄素化而无排卵，卵泡成熟并黄素化而形成黄体，但成熟的卵子并不破出黄体而进入腹腔。
   5、腹水中白介素I及II增高与不孕。白介素I是巨噬细胞产生的一种特异蛋白，能诱导T细胞分化，增殖并产生白介素II，还能刺激前列腺素合成，使纤维细胞增加并活化细胞产生免疫球蛋白的功能，异位症患者腹水中存在白介素I及白介素II，并随疾病的严重而增加。
   6、腹水中前列腺素分泌增高与不孕。前列腺素的增高可影响卵泡的成熟并造成黄体功能不足，此外，腹水中的前列腺素的增加，可命名输卵管痉挛、节律运动异常使孕卵发育与蜕膜变化不同步，从而影响孕卵的着床。
   7、高催乳血症  子宫内膜异位症常合并泌乳和PRL升高，从而影响卵巢功能导致不排卵。
   8、自身免疫原因由引可见，子宫内膜异位症的诊断并不难，重点是询问家族史、月经史、妊娠、流产及分娩史，对生育年龄有继发性、进展性的痛经、不孕、性交痛、月经紊乱等症状者，须重点询问痛经出现的时间、程度、发展及持续时间等。
   子宫内膜异位症的治疗方法很多，一般按病变部位、范围及对生育的要求而定。主要以药物及手术治疗为主，只要通过科学的治疗均能收到理想的效果。

助理医师 · 发表于 2008-1-18 15:41

（之十三）卵巢功能异常原因致不孕
卵巢是卵子发育、成熟、排出的场所，而各个不同阶段的卵泡均在卵巢皮质内，若卵巢遭受到破坏，使卵子发育、成熟、排出发生障碍，那必将导致不孕。
卵巢功能异常最为常见的一种为多囊卵巢综合征。主要临床表现为月经紊乱、闭经、无排卵、多毛、肥胖、双侧卵巢增大、不孕等。
   多囊卵巢综合征的确切病因上前不详，但主要认为多囊卵巢综合征患者的基本病理生理改变是卵巢产生过多雄激素，而雄激素的过量产生是由于体内多种内分泌系统功能异常协同作用的结果。
   一、下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常。
   下丘脑-垂体功能异常主要表现在患者有过多LH分泌，无周期性改变及LH峰出，而FSH的分泌正常或稍低，从而LH/FSH比值增加，LH直接作用于卵巢的卵泡膜细胞，通过增加细胞内支链裂解P450c17a的活性，使卵巢内卵泡膜细胞产生过多雄激素。
      二、胰岛素抵抗及高胰岛素血症。
   胰岛素抵抗及高胰岛素血症在多囊卵巢综合征的病理生理学改变及发病过程中起重要作用。胰岛素拮抗可能是原发的干扰因素、伴有高雄激素基因而起作用，可能直接关系到胰岛素受体数目的减少、受体形成抗体或受体缺陷，扩大了LH刺激卵巢间质细胞，因而分泌大量雄激素。
      三、胰岛素抵抗与LH的协同作用。
   高浓度LH和高浓度胰岛素协同作用，起初引起卵泡膜细胞和间质细胞增生，导致高雄激素血症。
      四、IGF-1的作用。
      PCOS患者，特别是肥胖者，LH无明显升高，但却有明显的高雄激素血症。
      五、肾上腺功能异常。
   大部分多囊卵巢综合征患者雄激素升高，但也有研究认为可能是肾上腺皮质细胞P450c17a酶的复合物调节失常，使甾体激素在生物合成过程中从17羟孕酮至雌铜缺乏酶的阻断。
      多年来，多囊卵巢综合征的诊断主要根据临床表现如：肥胖、多毛、闭经及卵巢增大。但这只能代表部分严重的多理睬卵巢综合征患者。现在自从发现放射免疫测定后，LH升高或LH/FSH≥增加为诊断多囊卵巢综合征、另外腹腔镜、高分辨率B超均能对卵巢综合征的诊断提供更可靠的根据。
据笔者近20多年的临床经验证明，多囊卵巢综合症只要发现早、治疗早、都是完全可以治愈的，一般采用中西医结合治疗最佳。

助理医师 · 发表于 2008-1-18 15:43

之十四）性传播疾病引起的不孕
近几年来，随着国际交往的增多，在我国的某些地区性传播疾病的发病率有明显上升的趋势，由性交传播的疾病统称为性病，包括淋病、梅毒、衣原体感染、支原体感染及弓形虫感染等。这些疾病有的可以引起输卵管梗阻、有的引起子宫内膜炎、子宫肌壁损害、内分泌功能紊乱等而导致不孕；有的引起重要脏器的损害，危及生命；有的在患病期间妊娠可发生流产、早产或死胎。
   一、淋病
   淋病病原菌是淋菌，为革兰氏阴性双球菌，又叫淋病奈瑟氏菌，占性病90%以上，在生育年龄中年青的女性患病率高，性伴侣多有此病主要通过与患者发生性行为而直接传染，间接传染者少，但也有一些因接触淋病患者分泌物污染的衣物、便盆、器械等面感染。淋菌进入生殖道后很快引起宫颈管淋菌性炎症，进一步上行，引起输卵管膜上皮细胞损伤，坏死和脱落，结果使输卵管内疤痕形成，粘连不通，输卵管伞部与周围粘连、闭锁，使精子、卵子不能相遇，导致不孕。
   二、梅毒
   是由苍白螺旋体所引起的一种慢性性传播疾病，主要是通过性交传播，其次是直接触感染，它几乎可以侵犯人体全身器官，性交接触感染梅毒后10-90D发病，在外阴、阴唇、阴道、宫颈、肛门、口唇或乳头等处出现硬性下疳，为无痛性炎性硬结等等，并产生多种多样的症状和体征。临床分为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒等。若孕妇为梅毒患者，梅毒螺旋体通过母血及胎盘绒毛的渗透及弥散作用通过胎盘，沿脐静脉周围淋巴间隙或血流侵入胎儿体内，对孕妇、胎儿的危害极度大，往往导致流产、早产、死胎或不孕。对男性梅毒患者螺旋体侵犯前列腺后，即可表现出前列腺肿大和前列腺病的一系列症状，而影响精子的质量致女方不孕。
   三、衣原体感染
   女性生殖道非淋菌性感染的主要病原体之一是沙眼衣原体。感染方式亦是以性接触传播为主，其次是手、眼或病人污染的衣物、器械等物的间接传染。沙眼衣原体在受感染细胞内发育繁殖，于胞浆内形成各型的包涵体，只感染粘膜上皮细胞，不侵犯上皮下组织。女性生殖道感染要致前庭大腺炎、宫颈炎、输卵管炎、子宫内膜炎等，约3/4的患者无症状，易被忽视，而不及早诊治使感染长期持续、传播蔓延、甚至导致异位妊娠和不孕等后遗症。
   四、支原体感染
女性生殖道非淋菌性感染的另一主要病原体是支原体，它是能独立生长的最小微生物，没有细胞壁，形态呈多形性。常寄居在男、女性泌尿生殖道粘膜上的是溶脲支原体和人型支原体，在一定条件下又可作为病原体，引起人体疾病。患者受感染后无自觉症状；有的则觉得尿道瘙痒、尿频、尿痛或排尿因难；有的则出现阴道有脓性分泌物排出，有的则可能出现似输卵管炎而致不孕。
   五、弓形虫感染
   弓形体又称弓形虫，是一种寄生虫、感染广泛，分布在世界各地，猫为终宿主，寄生在猫体内繁殖生长。传染途径有以下几种：1、食入未熟的肉类，食入弓形虫包囊；2、饮污染的水或吸入病畜排泻物的飞沫；3、接触抚摸受感染的猫；4、蔬菜或餐具被猫粪污染。病原虫可通过胎盘传给胎儿，致胚胎死亡或畸胎等等。
   六、生殖器疱疹
   生殖器疱疹主要由单纯疱疹病毒（HPV）乙型引起的一种性病。女性感染HSV后，引起外阴炎、阴道炎，可能妨碍正常的性生活，减弱进入阴道的精子数量及影响其活动力；而子宫颈炎和子宫内膜炎，不利于精子穿透宫颈粘液上行；子宫内病毒感染，病毒经胎盘传给胎儿，可致胎儿死亡或流产。男性感染HSV后，引起前列腺炎而造成精液不液化，也可影响附性腺分泌物的生理功能而致不育。
   八、滴虫病
   滴虫病是由人阴道毛滴虫所引起的疾病。主要导致性生殖系统病变，也可通过性交传给男性。
寄生在人体的毛滴虫有三种，即阴道毛滴虫、人毛滴虫和口腔毛滴虫，分别寄生在泌尿生殖系统、阴道和口腔内。一旦感染，因滴虫能吞噬精子，阻碍乳酸生成，加之阴道内有大量分泌物存在，一方面影响精子的存活及活动力，另一方面稀释精子而引起不孕。男性生殖系统滴虫感染中，前列腺的滴虫感染率为25%-70%，而输精管滴虫性炎症可导致输精管梗阻而引起少精或无精。
   九、生殖器念珠菌病
   包括女性外阴阴道念珠菌病及男性念珠菌性龟头炎。其常见病原体为念珠菌中的白色念珠菌、热带念珠菌及克柔氏念珠菌等。它与滴虫一样如感染可使阴道PH值升高，影响精子的存活及活动力，加之阴道内有大量分泌物存在，稀释精子而引起不孕白色念珠菌也可引起前列腺炎而影响生育。
据笔者多年临床经验证明，性传播疾病对你的身心健康和今后夫妇生活美满幸福有很大危害，希望你们要正确对待，一定要洁身自爱，避免婚外性行为，杜绝性乱及吸毒等不良行为，如由感染过性传播疾病而引起的不孕不育患者一定要双方同时到有条件的医院检查及坚持正确的治疗，以期彻底根治和防止再次感染。

助理医师 · 发表于 2008-1-18 15:44

（之十五）不孕不育应做哪些检查
不孕不育不是一种独立性疾病。它是多种疾病因素综合作用而引起的，尤其是某些原因引起的不孕不育症，在临床上无任何表现和症状。所以，这就要求医生有一定的临床经验，避免重复检查、化验，给患者带来不必要的精神和经济负担。
   那么，夫妇同居一年未采取避孕措施，而女方未怀孕者，首行夫妇双方应同时到有条件的医院就诊，进行全身及生殖器官的检查后，女方月经周期正常和无特殊疾病的情况下，男方精液两次检查均属正常，则女方需根据望、离、问、切[初步分析，做如下系统检查。一般有以下几种：
   一、卵巢垂体功能检查。
      1、基础体温测定（BBT）。每天清晨在静息状态下将体温表放在舌下5分钟，并将温度记入特制的表格中，如三班制工作者，睡眠达4-6小时后测量亦可，以月为周期，正常妇女的基础体温在卵巢功能的影响下呈双相型，安能了解女性排卵日期、有无排卵日期和有无排卵功能障碍。
      2、性激素检测。血清LH、FSL、E2、P、T、T3、T4、此检查在女性不明原因的不孕中能明察秋毫。①如血清FSH、LH值≥40IU/L时，则表示卵巢功能衰退。通常有两种：卵巢对促性腺激素堕性综合征或卵巢对促腺激素不敏感综合征（先天性无卵巢或卵巢发育不全）；卵巢早衰。②血清FSH：LH比值。1/3表示多囊卵巢综合征。③LH、FSH低值。≤51UL常表示下丘脑垂体功能低下性病变。④血清PRL≥20mgml时，应首先排除医源性（药物、手术、麻醉）及生理性（哺乳期、妊娠）因素后，则需考虑下丘脑功能性障碍；当PRL≥100mg/ml时，57%患者有垂体瘤PRL≥300mg/ml时，则100%患者有垂体瘤。⑤血清T大于正常值时为高睾酮素血症。
   二、宫颈粘液检查。能了解有无排卵和黄体功能情况。
   三、子宫内膜病理检查。了解有无排卵或黄本功能状态的一种方法。同时又能了解宫腔大小，内外宫腔病变如对结核、肌瘤等。
   四、输卵管通畅术试验。检查方法有子宫输卵管碘油造影、输卵管通液和通气试验。这样能了解输卵管是否通畅。
   五、性交后试验和体外精子穿透试验。这样能了解精子的活动度等。
   六、免疫检查。免疫检查可查到血液中AsAb，抗体会使精子凝集或可失去活动力而造成不育。
   七、染色体检查。
   上述几种方法需要有一定的条件和设备，所以患者在患不孕不育症时，需到正规有条件医院，科学的检查和化验后，审证求因、辨证诊治，才能达到理想的效果。