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玻璃体手术新进展

    玻璃体手术是70年代兴起的一种新型显微手术，其中闭合式玻璃体手术对眼的损伤小，在手术显微镜、角膜接触镜及导光纤维配合下，能达到眼内照明、放大、立体视的效果，可以完成各种以往不能进行的手术，救治了许多不治之症。
    30年来，随着对玻璃体视网膜基础和临床的深入研究和认识，相关设备的设计水平相应提高，辅助检查技术的进步和完善。现代玻璃体手术经历一个巨大演变：从手动工具到能提供一系列自动化器械和功能的高度集成化的系统，同时期，计算机和软件控制技术也得到
深刻的认识和应用，这些进展被应用到现代玻璃体视网膜手术和黄斑手术中，能把手术医生需要的众多功能完美地集中到一台主机当中。相关辅助检查的进步和完善，对玻璃体视网膜疾病的进一步深刻了解，从而对手术适应症、对术前病变的了解、手术方法的选择、术后
效果的观察和术后随诊、对侧眼检测，有极大帮助，使玻璃体视网膜手术提高一个新的水平。手术方法不再局限于清除玻璃体混浊，已经发展到分离清除视网膜前膜的膜剥离，从眼内行视网膜光凝、电凝，眼内填充，眼内排液，视网膜切开、切除及视网膜下手术。以上玻璃
体视网膜领域的革新，近年来展现了一批新的手术技术，扩大手术范围，提高了治疗效果。由于黄斑部结构与功能的特殊性，黄斑部显微手术更成为眼科手术中不可缺少的重要组成部分，是目前眼科领域最重要进展之一。
一、玻璃体视网膜手术的发展史
    早期的玻璃体手术始于19世纪中叶，如Von Greaff(1863)的玻璃体条索的剪断术，Ford(1890)的玻璃体混浊的穿刺抽吸术，Elsching和Komoto(1912)的玻璃体注气术，Rosengren(1933)的玻璃体置换术等，由于此阶段对玻璃体的生理病理了解很少，且缺乏精细的器械和设备，手术又在肉眼下进行，故手术并发症多，适应症局限，只能进行一些简单操作。
    20世纪60年代，即1962年Kasner在处理一例严重眼球穿破伤病例时，将脱出的大部分玻璃体剪除，然后缝合创口，视力恢复到0．4，因此他指出眼球可以耐受大部分玻璃体损失而不至于产生严重后果，从此诞生了开放式玻璃体手术，但此种手术由于角巩膜切口过
大，必须摘除晶体，眼压的下降可能发生脉络膜下暴发性出血，所以，手术适应症受到了限制，不能广泛推广和开展。
    现代玻璃体视网膜手术始于20世纪70年代初，Robert Machemer施行了首例闭合式玻璃体切除术，它通过一个平坦部的小切口，插入一个带有吸引、切割和灌注功能的管子，在手术显微镜下通过脚制进行玻璃体切割，特点：通过睫状体扁平部进行；不损伤眼前段；手术切口小，只需一根管子发挥切割、抽吸及灌注作用；手术在显微镜下进行，更准确细致；灌注与抽吸同时进行；术中眼压保持恒定，并发症少。Machemer最先设计的切割头直径较大，单手进行手术，不能进行眼内复杂的操作。随后，Machemer和他的同事很快认识到，手术医生需要一些可以精确控制的特殊器械，新的设备不断出现与更新来保障他们的手术技能的实现。Omalley(1972)将抽吸和灌注两管分开，从三个扁平部切口进入眼内，灌注管用缝线固定，术者双手操作，术中可进行各种操作，如(膜剥离、内排液、异物取出、气液或
油液交换、眼内电凝、光凝及视网膜切开、切除等)，术中眼球处于密闭状态，眼压始终保持恒定。随着技术和器械的改进，玻璃体手术适应症也大大扩展，尤其黄斑部手术，包括黄斑前手术、黄斑手术、黄斑下手术，使许多以往复明失望的患者有了复明的希望。近年出现
的高速切割、25G经结膜穿刺法的玻璃体手术更上一个台阶。

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二、玻璃体视网膜手术设备的发展史和进展
    自60年代以来，Dr．DavidKrasnel首次用棉签、镊子和剪刀在玻璃体腔内进行手术以来，眼科手术医生清醒地认识到他们治疗玻璃体疾病病人的能力必须依赖于一些特定的设备和材料，玻璃体视网膜手术界的先锋们不仅发展了手术的技巧，而且发展了与之相关的工具和技术来满足手术艺术实践的需要，手术的进展、新的手术技术的分化，与一些必需设备的开发和生产密切相关，两者相互促进大大推动了玻璃体视网膜手术的发展。
    三十年来，现代玻璃体手术经历了一个巨大的演变：从手动工具到能提供一系列自动化器械和功能的高度集成化的系统，玻切技术已经从应用手工控制和工具发展到应用多功能控制盒来选择工具，并有一个多功能的脚踏板来控制。器械的开发已经从单个制造者发展为由
机械、电子、软件、塑料工程师以及其它的设计专家组成的开发组来完成。同时期，计算机和软件控制技术也得到深刻的认识和应用，因而目前使用的玻切机把医生需要的众多功能完美地集成到一台主机中。
    目前，国内市场最常用的有博士伦公司的Millennium玻璃体切割机和Alcon公司AccurusVS400玻璃体视网膜手术系统，也是目前世界上公认应用最广泛、最理想的玻璃体切割机。
    高速玻切头的临床应用提高了玻璃体视网膜手术的功效和安全性。20世纪80年代早期，Steve Charles提出了应用快速玻切头的概念与传统的慢速玻切头相比，快速的玻切头在每次切割中切割头打开的时间相对较短，因而切掉的组织较少。因此切除视网膜表面的病变组织变得易于掌握并且更安全。另外，在同样的吸引下，因为切割头打开的时间比较短，因此吸引的液体比较少，在原则上这种切割的概念更加有效。
    现在临床使用的有三种高速切割头，包括Innovit(Alcon实验室)Lightning(Baulsch&Lomb)和Vit Enhancer(MID实验室／Alcon)Innovit Lightning只与特定的玻切机相连，而VitEnhancer有一个外接控制盒，使之可以和任何的30psi的玻切机相连。近来，Vit Enhancer技术也被
整合在Alcon实验室所研究的Accurus中。每个玻切头的切割速度在1200-1500cpm之间，并且切割头被放在距离顶端更近的地方，使它能够更好切除靠近视网膜的玻璃体，这种切割头提高了玻切机的性能，而且不用应用另外的玻切头。
    Innovit是一种水平往复式切割头，是目前最先进的快速切割头之一。
    此外，玻切机的负压吸引系统的演变和进展、眼内灌注和眼内压控制技术的演变和进展、硅油自动注吸系统的演变和进展、眼内照明系统的演变和进展、眼内剪刀系统的演变和进展、眼内电凝系统的演变和进展等有新的突破。
    在玻璃体视网膜手术设备的发展过程中所取得的每一个进步，都离不开一线临床医生和科研技术人员的合作、互相促进、共同发展。预测未来玻璃体视网膜手术设备发展方向，我们相信，今后设备的智能化将会进一步提高、可控制性也会进一步加强、操作会更加简单、
功能会更加完备。未来医生所要做的事情只是设计和判断手术的每一步是要做什么，剩下的一切精确的、高难度的动作都可以由设备来完成。因此，人类的视觉健康将会得到更好的保障。
三、辅助检查及仪器的进展
  围绕玻璃体手术的相关检查也有相应进展。包括：1．光学相干断层扫描图像检查在黄斑疾病的临床应用；2．视网膜厚度分析仪；3．共焦激光眼底扫描系统；4．吲哚青绿血管造影的临床应用；5．多焦视网膜电图和多焦视诱发电位的临床应用；6．超声波在玻璃体视网膜手术领域的应用等。(略)
四、玻璃体视网膜手术操作技巧的进展
    包括：1．膜剥离技术及自动组织剥离技术的进展；2．眼内填充术在玻璃体手术中应用进展；3．眼内灌注液一必施佳(BSS PLUS)的应用；4．硅油在玻璃体视网膜手术中的应用进展；5．重水在玻璃体视网膜手术中的应用进展。(略)

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五、玻璃体黄斑手术的进展和讨论
    由于黄斑部结构与功能的特殊性，黄斑部显微手术成为当前人们最关注的玻璃体视网膜手术。它包括了黄斑前手术、黄斑手术、黄斑下手术。本专题就几种常见黄斑疾病的手术提出大家关注的问题，并进行讨论，以利黄斑手术的开展和水平的提高。
特发性黄斑裂孔手术
    特发性黄斑裂孔(IMH)是一种无任何诱因、好发于老年妇女、严重危害中心视力的黄斑部眼病。随着人们对IMH发病机理的进一步认识和眼科显微手术的提高，玻璃体手术已成为治疗IMH的主要手段。这一观点并非被所有眼科医生接受，关注的问题有：IMH的发病机理；治疗方法的选择  激光光凝是否已弃用?手术的理由和目的手术能否将裂孔闭合?部分病例能否采用非手术保守观察?内界膜剥离的必要性和意义；影响手术成功的因素和并发症；OCT检查的临床应用价值等等。
    小结：1．玻璃体牵引导致IMH发病；2．玻璃体手术可使裂孔闭合、视力提高；3．玻璃体切割、膜剥离与内界膜剥离、气体充填术后体位——主要手术步骤；4．不致盲、不网脱、有手术并发症，应结合年龄、体质、经济、综合考虑手术与否。
黄斑前膜手术
    黄斑前膜分成特发性、继发性两种，后者可因外伤、手术、眼内疾病出血、炎症引起。临床体征为黄斑部视网膜血管扭曲、视网膜皱纹、皱褶、黄斑水肿、囊肿及裂孔。患者有视物变形、闪光、小视症及视功能损害。黄斑前膜手术可望改善上述症状与体征。人们关心的
问题有：手术的必要性和目的；如何提高手术操作技术和减少并发症的发生；OCT检查对视网膜手术的指导意义
    小结：1．黄斑前膜手术疗效可靠、术后视力提高、症状缓解；2．如何减少和预防视网膜出血、裂孔和脱离等主要并发症；3．后视力恢复与手术时机有关，黄斑解剖结构破坏前手术，视力预后较佳；4．OCT检查有助于了解前膜的位置；5．与黄斑的关系及黄斑结构的改变，有助于指导手术，并对手术疗效作出客观评价。
黄斑出血及脉络膜新生血管膜(CNV)的视网膜下手术
    黄斑部CNV可由湿性老年黄斑变性、高度近视引起，也可无任何诱因所谓特发性CNV，CNV引起黄斑部出血或色素上皮、神经上皮细胞损害及疤痕形成而影响视功能，是当前老年人主要致盲眼病。视网膜下手术可望改善部分病例的预后，随着手术的开展，人们对此
手术有了客观的评价。讨论问题：手术适应症、时机和目的；手术技巧提高和并发症的预防；手术真正意义何在?
    小结：  1．视网膜下手术可去除视网膜下血块和新生血管膜、疤痕，可望恢复部分病例的视力；  2.．小切口、激光、视网膜下膜镊、气体填充的应用，提高手术成功率和减少并发症；  3．视网膜出血、裂孔、脱离及黄斑萎缩是主要并发症；4．术后视力恢复与原发病有关，并应与激光光凝、神经上皮、色素上皮细胞移植等联合手术为好。
黄斑转位术
    是一种新的、高难度的黄斑手术，为湿性黄斑变性，高度近视黄斑变性等患者的视力恢复提供了一种新的手术方法和途径。上述疾病形成CNV，在其外层视网膜发生不可逆萎缩前、黄斑中心凹尚有功能时，黄斑转位术才有可提高术后视力。人们关注的问题：如何简化
手术操作、减少并发症的发生；术中视网膜切开大小、局部视网膜脱离的形成等操作有待改进；术后PVR形成、视网膜脱离、尤其物像倾斜等并发症及斜视矫正术是其难题。
小结：1．是治疗CNV、提高视力的一种方法；2．手术操作复杂，并发症多：3．高度近视CNV疗效较好；4．手术需和眼肌手术相结合。

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糖尿病黄斑水肿的玻璃体手术
    糖尿病黄斑水肿尤其临床有意义的黄斑水肿(DME)是引起视力下降的主要原因。临床上分为局部型、弥漫型和黄斑囊样水肿三型。光学相干断层扫描(OCT)、视网膜厚度仪(RTA)及荧光血管造影有助于诊断。其发病机制除血一视网膜内屏障破坏外，有关玻璃体牵引与黄斑水肿发生的相关性已受到越来越多重视，也有提出与内界膜的作用有关。因而玻璃体手术治疗黄斑水肿已广为开展，取得一定疗效。目前存在问题：  1．黄斑水肿消退所需的时间长(3—6个月)：2．囊样水肿消退、视力无提高；3．术后视网膜前膜形成；4．黄斑水肿复
发。有认为PPV+ILMD治疗DME，水肿消退快、视力提高更多、复发少。其缺点为可能损伤视网膜，尤其神经纤维层。
    小结：1．玻璃体牵引导致糖尿病黄斑水肿发生；2．玻璃体手术可改善黄斑水肿，仅需3—6个月；3．PPV+ILMD有望DME消退快、视力提高多、复发少；4．手术有一定并发症；5．建议联合药物治疗和
激光治疗
人工视网膜移植
    介绍Alan Chow兄弟对人工视网膜移植的研究进展。他们在美国视觉和眼科研究学会举办的年会上公布：微型光电子二极管硅芯片(人工硅视网膜、ASR)植入治疗视网膜色素变性(RP)患者，其疗效分析显示安全有效，对视功能的重要客观检测均表明获得持续的改善。这一结果引起科学家的关注和兴趣。
    讨论问题：1．研究进展如何?2．人工视网膜的原理?3．治疗哪些疾病?4．手术方法和结果。5．存在问题。
    AlanChow首先报导了6名接受ASR移植患者的最新安全数据和有效的治疗结果，这是FDA批准的安全性和可行性研究中的一部分，6例均为RP患者，视力光感～指数，单眼手术，另眼作为对照眼观察。术后观察表明，视力改善出现在术后几个星期到几个月，但
改善在随诊的9～21个月中持续。据AlanChow所述，到目前为止移植物仍稳定在视网膜下的位置，持续地发挥着作用，并且被患者很好地耐受，患者没有与移植物相关的任何不适或任何移植物存在眼内的感觉。另外，没有移植物降解、排斥、感染、炎症、腐蚀或视网膜脱
离的证据。

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老年黄斑变性脉络膜新生血管的激光治疗


    AMD是老年人低视力和盲目的首要原因，CNV是致盲的重要原因。CNV常见的原因：变性  炎症  外伤  肿瘤  激光

AMD临床分型
    眼底的形态分为萎缩型和渗出型。萎缩型(又称干性或非渗出性)：主要为脉络膜毛细血管萎缩，玻璃膜增厚和视网膜RPE萎缩等引起的黄斑区萎缩变性。渗出型(“湿性”或“盘状”)：主要为玻璃膜的破坏，脉络膜血管侵入视网膜下构成的CNV，发生黄斑区RP E下或/神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离，最终成为机化瘢痕。有人观察萎缩型亦可转变为渗出型。
    目前治疗CNV的方法
    药物：施图伦、抗氧化剂、曲安奈得
    手术：摘除CNV、  黄斑转位术
    激光：传统的氪氩激光、TTT、PDT
    放射治疗：外放射、立体定向
    干性AMD的传统治疗：无传统治疗
    生活方式和饮食习惯似乎有帮助：多吃绿叶蔬菜；不吸烟
    有隐性CNV的湿性AMD的传统治疗：无传统治疗
有典型CNV的湿性AMD的传统治疗
    黄斑光凝研究小组(MPS)的一项随机临床试验证实只有黄斑光凝是有效的，但有复发。
    有典型CNV的湿性AMD的传统治疗
    AMD的多途径治疗方案
    有症状玻璃疣的治疗性治疗(TTSD)
    吲哚青绿血管造影指导
    光凝治疗老年黄斑变性
    脉络膜新生血管
    多波长氪激光封闭CNV
    光动力学疗法治疗黄斑部脉络膜新生血管膜
    光动力学疗法(PDT)：激光光凝虽有效，但所产生的光热效应，在封闭CNV的同时也会损伤其浅层的视网膜组织，影响视力，而且光凝治疗的适应证非常严格，有80％左右的AMD患者不能进行光凝，加上光凝治疗后CNV的高复发率，使得激光对AMD的治疗很不理想。近年来国内外开展PDT,通过静脉注射能与CNV的内皮细胞结合的光敏剂，当光照射后，激活光敏剂、产生光氧化反应杀伤内皮细胞，从而起到破坏CNV的作用，研究表明PDT不但可以选择性地消除新生血管膜，而且不伤及视网膜和脉络膜组织，从而降低AMD对视力的损害。PDT由于光敏剂选择性作用于不正常的CNV，积存在血管内皮细胞内，而在正常的视网膜和脉络膜血管中很快被清除，光照射激活光敏剂后，形成的氧自由基和单线态氧仅仅作用于CNV,引起血管收缩、血栓形成、萎缩坏死，对CNV浅面和周围的视网膜脉络膜不产生病理影响。所以PDT治疗本身不会影响视力。
    光敏剂：VisudyneTM  激光机：  689nm  的半导体激光Schmidt-Erfurth等报告63例，BPD脂质体剂量为6mg／m2，照射能量100J／cm2，而且在2、4、8周时重复治疗，结果CNVM闭塞，视力稳定或暗点变小，重复治疗无副作用。
    BPD的优点为：它是血色素构建材料卟啉的衍生物，能被人体耐受；2 4 h内完全从人体排除，可使患者在门诊治疗：BPD吸收红色波长范围内的光，当晶状体混浊时这种光也能到达眼底发挥作用。
    效果：治疗后l周内100％病例黄斑区渗漏消失，即新生血管封闭，4周时50％的病例渗漏复发，3个月时70-80％的病例渗漏复发，但渗漏范围明显缩小，3个月后复发减少，复发病例可再次行PDT治疗。研究表明重复应用PDT并不会影响神经视网膜的功能和结构。
    缺点：价格昂贵，反复治疗
    PDT治疗对视网膜未造成医源性损伤，视网膜血管灌注未受影响，治疗区内视网膜血管未见渗漏。视网膜缺血仅在应用高能量激光时才出现，身体任何部位未见皮肤光毒性损害。

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经瞳孔温热疗法(TTT)
TTT的发展历史
    1995年：Oosterhuis等首次报道，并将这种技术命名为TTT。1999年：Reichel等将TTT引入CNV的治疗。  TTT的工作原理：半导体红外激光(810nm)低放射强度(<1000mW)大光斑及长时间暴露TTT：利用高温(44℃)半导体激光(810nm)大光斑(1-4．5mm)长时间(1-10min)近红外光引起血管栓塞的理论，用低能量不可见光激光作用于视网膜，使激光在深层被吸收，局部缓慢升温，最终导致CNV封闭。阈值光凝：无检眼镜或荧光造影下可见的视网膜损害，迟发的CNV闭塞。
    术前检查：视力测量、眼底彩色照相、FA／ICGA(HRA)、OCTRTA、多焦眼电生理检查(ROLAND)
TTT治疗方法
    设备：美国IRIS OcuLight SLx 810nm红外激光
    使用裂隙灯显微镜系统传递激光
    临床应用：脉络膜黑色素瘤(1995年)渗出性AMD(1999年)其他CNV疾病(脉络膜血管瘤、视网膜母细胞瘤)
    TTT治疗准备：FFA,根据CNV的形态，设计光斑的数量，测量CNV病灶的直径，计划使用光斑大小。
    选择光斑的大小：病灶直径+100nm能量参数：试验决定激光能量的参数(小CNV)按美国标准：1／2-3／5的能量，暴光时间：1分钟
    随访检查：时间：1月、3月、6月、9月、12月
    检查项目：视力测量、眼底彩色照相+FA、OCT或RTA、黄斑多焦眼电生理检查
    重新TTT治疗时间——1月后
TTT注意事项
    温度升高不超过10℃、长暴光时间——1分钟，不要加压眼球，压迫眼球使脉络膜循环减少，反应增强，能量要控制好。选择激光能量的参数——低阈值光凝反应，光斑大小与激光能量密度之间非线形关系，不同色素眼底，激光反应不同，有明显水肿，需要能量比试验
能量可能高一点，高度近视眼底需要能量明显低于正视眼。以隐匿性CNV效果较好。
    并发症：视网膜分枝静脉，动脉阻塞、视网膜牵引、视网膜新生血管、局限性虹膜萎缩
TTT的其他用途：其他CNV如高度近视，中渗、脉络膜黑色素瘤的治疗、视网膜母细胞瘤的治疗、视乳头局血管瘤的治疗、限性脉络膜血管瘤的治疗
    TTT的临床应用所存在的问题：如何精确控制能量以达到所需要的反应、如何利用最小的能量达到最佳的治疗效果、不同TTT反应对视网膜损伤情况。
    现存的问题：无创的非侵入性同步测量脉络膜、视网膜温度的技术尚未解决。TTT治疗CNV的机理及参数是在TTT治疗肿瘤的技术基础上改进的，缺乏基础研究依据。对黄斑中心区的治疗需要更为精细的参数选择。 通过动物实验探讨影响TTT治疗效果的因素为临床应用TTT治疗CNV时选择恰当的功率提供实验依据

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附：
经瞳孔温热疗法治疗脉络膜新生血管的临床疗效观察
    临床资料：自2002年4月～2004年4月，在我院门诊就诊的19例患者21只眼纳入本研究。10例AMDl2只眼，5例CEC5只眼，4例PM4只眼。男性9例10只眼，女性10例11只眼。病程7天～3年。
    检查方法：治疗前视力：0．05及其以下者9只眼；0．06～0．2者8只眼；0．3及其以上者4只眼。Amsler表检查：检查14只眼，发现中央暗点6只眼；旁中心暗点2只眼；相对暗点2只眼；12只眼有不同程度的方格变形或线条扭曲。眼底血管造影：采用德国海德堡共焦激光眼底扫描系统进行FFA和ICGA检查。21只眼行FFA检查其中12只眼同时进行了ICGA检查，明确CNV的范围1／6PD-1．5PD，位置均在中心凹下或中心凹旁500μm以内。RTA检查：采用以色列TaluaTechnology公司生产的Model C型RTA进行检查。检查3只眼，发现3只眼其三维地形图均显示黄斑区视网膜水肿，隆起。OCT检查：采用Zeiss humphery 2000检查，检查时通过黄斑中心凹作6条扫描线，扫描长度为4mm，检查21只眼，发现CNV边界清晰的11只眼，  CNV边界模糊的7只眼，可疑CNV2只眼，伴有RPE脱离的10只眼，伴有神经上皮脱离的9只眼，RPE和神经上皮均脱离的6只眼。
    治疗方法：采用法国Iridis oculight SL 810nm半导体激光治疗仪，长脉冲模式。根据FFA和ICGA检查所示CNV的位置和大小，采用不同直径的光斑和能量。暴露时间为1分钟，以照射区域不出现颜色变化或呈淡灰色斑为度，若发现视网膜变白，立即终止治疗。光
斑直径0．5mm，能量90mW±10mW：光斑直径0．8mm，能量150mW±10mW；光斑直径1．2mm，能量230mW±10mW；光斑直径2．0mm，能量380mW±10mW；光斑直径3．0mm，能量570mW±10mW。其中4只眼行2次TTT治疗，间隔时间为1．5～3个月。随  访：治疗后随访1个月～16个月。
    视力：矫正视力0．1以上者，以矫正视力增加或减低1行及以上者为视力提高或下降；矫正视力0．1以下者以矫正视力变化0．02为视力提高或下降。Amsler表：观察暗点范围及程度的变化以及方格变形或线条扭曲有无好转。FFA、ICGA：观察CNV的消退及渗漏有无减少。
    RTA：主要观察三维地形图显示的水肿范围和程度。OCT：主要观察黄斑水肿高度的变化：包括视网膜神经上皮和(或)RPE脱离高度的变化及CNV的范围。视力：21只患眼中视力不变者15只眼，占71．4％；视力提高者5只眼，占23．8％；视力下降者1只眼，占4．8％。Amsler表检查：15只眼经Amsler表复查均有不同程度的视物变形减轻，暗点范围缩小。眼底血管造影：16只眼复查FFA其中3只眼同时进行了ICGA检查，12只眼未见渗漏，造影晚期可见荧光着染：4只眼显示仍有渗漏，但渗漏范围较治疗前减少。OCT检查：复查7
只眼中黄斑水肿好转6只眼，黄斑水肿轻度增加1只眼；2只眼OCT检查黄斑水肿改善与视力改变相一致，4只眼OCT检查黄斑水肿减轻而视力无变化，1只眼OCT检查黄斑水肿增加而视力提高：7只眼CNV的范围均减小。RTA检查：复查3只眼其三维地形图均显示
水肿的高度降低、范围缩小；1只眼视力改善与三维地形图改善相一致，2只眼显示水肿高度降低、范围缩小而视力无变化。目前，在西方国家因AMD所致的CNV为50岁以上患者不可逆性严重视力损害的最主要的原因。在我国，随着人口老龄化的进程，其发病率亦有增
加的趋势。有报道表明，继发于AMD的CNV自然病程6个月后，63％的隐匿性CNV引起视力下降3行或3行以上。我们利用TTT治疗了19例21只CNV患眼，随访1个月-16个月。接受治疗眼有1只眼视力下降，其余患眼视力均稳定或有提高。视力下降的1只眼随
访1年时OCT显示黄斑水肿程度明显减轻，病变范围缩小，而患者自觉视物变形亦明显减轻。治疗随访期间全部患者未见明显并发症。我们认为TTT治疗黄斑区CNV时，是一种阈值治疗，功率选择是关键。功率选择应综合考虑病变区有无出血及渗出，色素状态、脉络膜
循环状态、CNV的类型及原发病变病程等因素。此组病例的复查我们采用视力表和Amsler表来评价视功能，采用OCT、RTA及眼底血管造影来评价CNV的形态学变化。结  论  低温预热使视网膜温度升高<3℃，可提高视网膜的热耐受性，从而减少温热对神经视网膜的
损害，对视网膜有保护作用。但若低温预热使视网膜温度升高过多，反而会加重视网膜的损害。临床应用TTT使黄斑区CNV闭塞，有一定的疗效，但亦有少数患者治疗后出现视力下降。TTT治疗黄斑区CNV是一种阈值治疗，功率选择是影响疗效的关键。功率选择应综合考虑病变区有无出血及渗出，色素状态、CNV的类型、脉络膜循环状态以及患者的年龄、病程及屈光间质是否清晰等因素。

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早产儿视网膜病变

    早产儿视网膜病变又名“晶体后纤维增生症”，1942年Terry首先描述，1951年Campbell症实与过度吸氧有关。1940-50年代为儿童致盲的首位原因，发现病因后，1950-60严禁吸氧，结果导致新生儿死亡增加，因此，取消禁令，使ROP重新增加。
一、病  因
    几乎全发生在妊娠34周内，体重≤1500克，出生10天内有吸氧史者(发生率：60％-82％)。胚胎4个月前视网膜无血管，36周视网膜血管达鼻侧周边，40周达颞边缘，过度吸氧导致视网膜毛细血管内皮细胞损伤，阻塞，视网膜缺氧及新生血管形成，偶尔发生在成熟儿及未过度吸氧者。
二、病理改变
    过度吸氧时出现血管阻塞，其后出现活动增殖，首先在视网膜神经纤维层出现由毛细血管内皮增殖形成的球状增殖小结，周围可有小出血及水肿。随着病变发展，神经纤维层增厚，有新生血管芽生长，穿破内界膜到达视网膜表面，并可以向玻璃体生长，在玻璃体形成新生血管纤维膜，直达晶状体后。晚期可以并发牵拉性视网膜脱离，虹膜前、后粘连，瞳孔膜及继发性青光眼的改变。
三、临床表现
    临床上早产儿视网膜病变可以分为急性活动期，退行期及瘢痕期。
    (一)急性活动期：1984年及1987年国际上对其病变的部位、范围及严重程度进行了分类。
    病变部位：Ⅰ区：视盘为中心，后极60°范围。
              Ⅱ区：Ⅰ区前达鼻侧锯齿缘的范围。
              Ⅲ区：余下的颞侧周边视网膜。
    范围按病变累及的钟点数计。
    病变严重程度分期。
    1期：视网膜有血管区与无血管区有明显的分界线。
    2期：分界线变宽、变高，形成嵴。
    3期：嵴伴有视网膜外新生血管纤维膜，按增生量分为轻、中、重。
    4期：不完全性视网膜脱离，A：未累及中心凹；B：累及中心凹。
    5期：完全性视网膜脱离。
    此外，视网膜血管扩张、扭曲、玻璃体浑浊、虹膜血管扩张及瞳孔强直称为附加病变，是进行性血管机能不全的表现，视网膜血管扩张、扭曲出现在视网膜Ⅰ、Ⅱ区则表明病变进展迅速。
    (二)退行期：约85-90％的急性期病变会自然停止，进入退行期。分界线颜色由灰白变为粉红色。血管向周边生长，周边视网膜由浑浊变透明，不留后遗症。共中约25％可以进入瘢痕期。
    (三)瘢痕期：根据病变部位及程度分为5期。
    1期：病变轻，80％有近视，视网膜后极或周边有色素沉着，周边玻璃体有膜形成。
    2期：视网膜从视盘向颞侧牵拉，黄斑颞侧移位形成假性斜视，视网膜周边部有新生血管纤维膜形成，视网膜格子样变性，裂孔形成，视力中等下降。
    3期：出现部分性视网膜脱离。
    5期：完全性视网膜脱离，机化膜直达晶状体后，形成白色瞳孔，视力仅存光感，甚至无光感。
四、后遗症
    晚期并发症有：近视，视网膜色素沉着，视网膜牵拉，视网膜格子样变样，视网膜裂孔，视网膜脱离，闭角型青光眼，弱视及斜视(34％)等。

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五、新生儿普查
    对于所有出生体重低于1250克，并且在出生七天内有吸氧史的新生儿应该进行普查。尤其是体重少于1000克，妊娠少于27周者特别危险。首次检查应该在出生后4-6周进行。此后，每1-2周检查一次，直至全部视网膜血管形成。如果发现临界病变，应该每周检查一次，直至病变消退。
六、预防及治疗
    (一)预防：
    ?控制早产儿动脉内氧分压有预防作用
    ?高浓度吸氧直到视网膜血管完全发育成熟
    ?维生素E的预防作用未肯定
    (二)治疗：
    1用间接眼底镜行周边激光治疗，90％急性病例发生退行。
    2冷冻治疗。
    3视网膜脱离手术：外加压，环扎手术(成功率约60％)及玻璃体切割手术。
    4治疗其他并发症。

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眼外伤一期与二期处理关系


    外伤不同于其它眼病是可以预防的！在处理水平一定的前提下，伤眼预后取决于损伤程度，但在程度成为定局时则处理水平成为决定因素。
    玻璃体手术以前一期处理后的伤眼命运主要依赖自然发展过程，认识是经验性的。玻璃体手术的发展使人们从眼球内部来观察一期处理的缺陷成为可能，实践的总结不断上升为理性的认识，对一期处理产生了新的概念和对策。同样的眼外伤，一期处理的水平不同会得到截然不同的结果(见后方框关系图)。据约翰霍普金斯医院统计，未应用显微手术做一期处理10年，眼球破裂伤后获0．02视力的伤眼只占6％；用显微手术行一期处理10年，同类的眼外伤获同样视力结果的则上升到36％。国内，由于近15-20年显微手术逐步深入到眼外伤的处理，外伤眼的预后也有大幅度的改善。
    外伤的急症处理多是在疲劳、困盹时间施术，这是检验医生职业道德素养的试金石，因为原本预后难定的伤眼，无法裁定一期处理的水平，而医生的专业和医德修养是隐藏在伤目眼最终命运之中的。

晶体损伤的处理
    儿童和年轻伤眼在一期处理时植入人工晶体容易发生纤维素性膜渗出，吸收不完并在晶体异物性刺激下产生纤维性晶体前后膜，并与虹膜粘连形成人工晶体膜-虹膜-瞳孔粘连综合组征。这种病理改变与伤道瘢痕化愈合发生密切联系和叠加则形成前部PVR的蔓延和发展最终导致牵引性视网膜脱离发生，使伤眼向不良预后方向发展。这类在伤眼前途未定的情况下不宜行一期人工晶体植入。尤其是Ⅱ-Ⅲ区损伤，合并晶体后囊破坏，玻璃体扰乱，玻璃体积血发生时一期植入人工晶体就视为禁忌。
    有时伤口局限于角膜(Ⅰ区)，晶体后囊完整，但难以确定是否有外源感染性眼内炎发生时，可以一期先完成规范的囊外摘除术，在囊膜尚未发生收缩之前(如术后5-7天)行囊袋(而不是睫状沟)内的人工晶体植入，这样不仅对伤眼十分安全，而且其手术质量和一期手术相同。

巩膜裂伤的处理
    角膜机械损伤是一期处理水平与视力预后十分密切，而巩膜伤口的处理水平则与伤眼的最终命运相关。因为巩膜损伤意味着二区和三区损伤，对玻璃体、神网膜、黄斑区的威胁则随着巩膜伤口的后移和长度的增加而增加。对伤眼的安全性来说，巩膜伤口的处理比角膜伤口处理更为重要。过去曾经把处理重点放在色素膜方面。自从采用显微手术处理巩膜伤口以来，伤口缝合不良色素膜外露问题已不那么常见。关键在于玻璃体和视网膜处理。

巩膜伤口处理要点
    充分暴露：利用直肌牵引线；闭合顺序是先两端、后中央；伤口内玻璃体处理与以往有了很大不同，常备前部玻切仪行开放的玻璃体切除。术毕恢复眼压。使用外加压避免使用冷凝。
    大的巩膜伤口，玻璃体流失过多，而这时玻璃又与视网膜未发生脱离，常常会有大面积视网膜之脱出。保存视网膜的有效操作是：显微镜下清晰辩明视网膜组织避开之，切除可切除的玻璃体，注意局部也要提供足够的平衡盐液使视网膜和玻璃体组织浮起来才使分辨和切除操作更容易。然后用两端逐步缝合的巩膜伤口拉扰力量，同时利用眼内部分的回缩力将视网膜逐渐送回眼内。不可用金属器械强行还纳，事实上也难以奏效。
    经以上精心处理的巩膜伤口缝合完成以后，不是手术的终结，只是伤口内确无玻璃嵌塞，而且已经具备了移位的玻璃体和视网膜退回原位的基本条件，但是此时的低眼压状态并没有使玻璃体和视网膜退回原位动力。因此，即时恢复眼压是达到这一理想目标的主要措施，这也是与传统巩膜裂处理的主要不同之一。方法是：用眼用平衡盐液通过一只非常锋利的41／2针头由扁平部刺入推入玻璃体腔使眼压提高到正常或偏高水平。随着眼球壁的张起，凭着伤口对侧和后极玻璃体及视网膜的回缩力，将伤口部的玻璃和视网膜与伤口完全脱离联系。但不宜使用气体恢复眼压。