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早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurityROP)
      早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurityROP)是发生在一些早产婴儿的在玻璃体和视网膜中的不正常的血管(新生血管)生长。异常的新生血管不能够供给视网膜营养，除此之外更主要的致病的原因是血管的易碎和容易渗漏。这种变化进展到ROP到最后阶段可以导致视网膜上斑痕组织的形成，玻璃体出血，和视网膜脱离。许多有早期ROP的新生儿有自愈倾向。所以ROP的预后有很大的波动性。从接近正常到完全失明。ROP的眼部表现在大部分的早产儿中看到，但是1／10的早产儿进展到更严重的阶段。值得注意的是：体重最小和胎龄最小的早产儿更容易发展成ROP。多余80％的体重小于lkg的早产儿发展成ROP，ROP的发病较以前在增多是因为医疗技术的发展使更多的早产儿得以生存。
      危险因素：最危险的是早产，特别是胎龄低于332周的，低出生体重  (小于1500g)也增加了风险。其他的风险如下：
    ．持续的插管吸氧心室出血(血液进入心室)
    ．多种的母亲因素(如糖尿病  preeclampsia,严重抽烟，胎儿的氧供不足)
    ．呼吸窘迫综合症
    ．维生素E缺乏和脓毒血症  (如血液或其他组织的感染)
      临床表现：早期发生在视网膜周边部，多见于颞侧但是严重的鼻侧亦可见，特正是在周边部的血管突然消失，形成一条平行于锯齿缘的分界线。分界线比较短，仅位于颞上或颞上象限，有5到6支扩张的血管终止有此线。有时候分界线很长累计整个视网膜，有时候会有10到15根血管终止于此分界线。随着病情的进展分界线会变宽变厚，可形成嵴。终止与此的血管动脉和静脉扩张和迂曲，彼此之间缺乏正常的毛细血管，可形成动静脉短路。和嵴的顶端可以出现点状出血，嵴后面的毛细血管扩张，嵴前面是无灌注区。大多数的婴儿病变会自然停止，进入退行期。分界线由灰白色变成粉红色。不留下后遗症。20到25％的患儿病变继续进展，新生血管有机化脉形成，牵引该处的视网膜变性或裂孔形成。也可因为瘢痕形成视网膜皱襞。重症者视网膜由广泛的结缔组织增生和机化膜形成致视网膜全脱离。整个玻璃体内充满白色的机化组织直达晶体后面，形成白瞳。
      治疗：主要是预防为主，控制早产儿的吸氧时间，对早产儿进行随访。使用维生素E可以使发病率降低。手术治疗：早期主要是冷凝或光凝封闭无灌注区，可预防新生血管的形成或使新生血管消退。晚期当玻璃体出血或纤维增殖形成可行玻切术，可维持一定的视力。

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对NDP的具体功能还有待于研究，NDP相关性视网膜疾病的分子水平的具体治病机制还不是很清楚，但是通过目前的研究，对于NDP相关性视网膜疾病的认识无论从基础医学还是临床医学角度都
有重要的意义。对于致病基因的克隆使症状前和产前诊断成为可能。可以有助于我们对基因产物的理解，了解它的功能和功能障碍，使基因治疗成为可能。

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特发性中心性浆液性脉络膜视网膜病变

[概述]
    简称中浆病，由于视网膜色素上皮层功能损害，形成黄斑部或视网膜神经上皮局限性浆液性脱离为特征的常见黄斑部病变之一。在我国发病率较高，多见于25—45岁的男性青壮年，但女性亦可发病，发病高峰在40岁前后，男女比例约7～10：1。80～90％为单眼发病，
左右眼无别。中浆为一种自限性疾病，大多数在3～6月可自行恢复，亦可迁延到一年者自行恢复、预后良好。部分病人可反复发作，最后后极部形成广泛的色素上皮继发性改变，造成永久性视力减退。

[病因与发病机制]
    中浆病的确切病因不清楚，百余年来对本病的认识主要是停留在它的临床表现，早年有人认为是视网膜炎；有人认为是血管痉挛引起的，但均无足够的根据，故未被公认。1951年三井及Maumence分别在裂隙下进行了详细的观摩，认为中浆的本质，是黄斑部或附近
视网膜神经上皮层的局限性浆液性浅脱离。20世纪60年代初期，有荧光素造影以后Norton和Gass通过了眼底血管造影证实，其基本病理改变在视网膜色素上皮，色素上皮的屏障功能受损是导致本病的原因。黄斑部神经上皮下积液是由于脉络膜毛细血管通透性增强所致，
渗漏来自脉络膜毛细血管层，与视网膜血管无关。一旦色素上皮细胞之间的封闭小带受损，则使色素上皮细胞的屏障功能受到破坏，渗漏液可通过受损的色素上皮之间的封闭小带进入神经上皮之下。至于究竟是什么原因或诱因导致脉络膜毛细血管层通透性增强或损害，其损
害是原发或继发，尚未阐明，但冢原等经过大量荧光血管造影后发现，在中浆病时来自脉络膜毛细血管的浆液性渗出，大多直接进入神经上皮下，不同于Gass当年所说的一定需要先有色素上皮脱离。
    最近20年来自有吲哚造影后中外资料也证实了“中浆”病例不仅有RPE渗漏性改变，更主要是见到相应区域脉络膜毛细血管充盈迟缓或高灌注、通渗性增强，临床上一些复发性“中浆”病例，伴发广泛RPE的萎缩区或萎缩带伴发广泛RPE脱离，甚至伴发大泡性视
网膜脱离或三角综合症。实验室动物阻塞脉络膜毛细血管小叶，主要发现浆液性视网膜脱离，与“中浆”的机制相似。由此临床上和实验以及ICG造影所见似可说明“中浆”原发病理部位位于脉络膜的毛细血管，RPE病变可能是继发性病变的结果。但脉络膜毛细血管是灌注不足或过强，以及为什么有些病例易反复复发，尚需要临床及实验室进一步研究、观察。
    临床均熟知本病常因精神紧张、过度疲劳、生活不规律等诱发。特别是A型行为(typeA behavier)者。至于这些诱因为什么会导致脉络膜血管通渗性增强，是血流动力学或血管调节功能失常?是脉络膜运行障碍而影响了脉络膜热调节功能衰竭?至今尚无一致的认识。但A型性格者交感神经紧张，易发生情绪波动，血液循环中儿茶酚胺高，这类病例易发生“中浆”。临床上有的“中浆”病例服用激素后病情加重，形成大泡性视网膜脱离。总之，“中浆”可能是多因素作用的结果，与年龄、性别、气候周身情况等均有关系，故内源性或外源性高皮质激素亦可能是中浆的致病原因。

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[临床表现]
视功能改变
    1、中心视力：患眼中心视力突然下降，正视眼裸眼视力一般不低于0．5，最坏亦不低于0．2。往往出现+0．5D～+2．5D的远视，病程在早期可用正号镜片矫正，主要是由于黄斑部视网膜神经上皮前移所致。
    2、中心暗点：患者自觉视物模糊，景色暗淡。亦常主诉在注视区中央有盘状阴影。检查时，用小视标或兰色视标可查出有相对性暗点，用Amsler卡，可看出中心白点或方格变形或发暗。
    3、小视症：病眼与健眼对比，病眼视物明显变小，且物象扭曲。恢复期中心视力和视野可以正常，但往往视物变形或阴影存留时期很久。对比敏感度，后像时常不能完全恢复。
    眼底检查：典型病例可见黄斑区1～3DD盘状浆液性视网膜浅脱离或水肿圈，在相应区域内有黄色小点。中心凹反光消失。脱离区域较暗，周围有反光晕。发病数周后脱离区视网膜下液可吸收，中心凹反光恢复，有时可见神经上皮浅脱的下方有一个或数个圆形或卵圆形隆起，色较暗，边缘陡峭，其大小约为1／4～2／3PD，一般不超过1PD的色素上皮脱离区。
    如用裂隙灯加前置镜或全眼底镜检查，裂隙的光带正照在脱离区，神经上皮厚度正常，其下浆液性积蓄出现一个光学空间，可见到视网膜血管在色素上皮层上的投影。由于蛋白质、脂质的增多，在神经上皮下，可见小的黄白沉着物附着。伴有RPE脱离者，可见向前隆起的实体状、色泽较暗的光带，看不清视网膜血管在色素上皮层上的投影，因为这两层紧相接。如果脱离腔内液体较为明亮，边缘呈暗红色环状光晕，形成灯笼现象(1anternphenomenon)。有的患者在眼球后部有多个色素上皮脱离区。
    眼底荧光血管造影是诊断“中浆”必要的检查技术。根据造影荧光液渗出的图象分以下几种类型
    1、渗漏点型态：有三种，大家熟知的有两种。
    ①墨渍弥散型(Pinpoint  like)或圆点扩大型。以染料渗漏点为中心向四周扩大，此种形态点70～80％在早期动脉或动脉前期即出现荧光斑点，逐渐扩大、增强，随着脉络膜背景荧光逐渐加强。
    ②喷出型渗漏  又称炊烟状渗漏：早期以一点或几点为中心，迅速扩大，开始呈冒烟状向上升、扩大，当荧光上升到神经上皮脱离的上缘后改变方向，形成雨伞或蘑菇状，然后再慢慢充满到整个神经
上皮脱离区的圆形轮廓，有1～2个渗漏点。
    ⑧非典型渗漏点：
    有时候在亚急性、慢性或复发性的病例中可见到有RPE高荧光、窗样缺损高荧光，局灶或多灶性荧光点，或荧光造影极不明显渗漏，呈现很小中央低、外围高的荧光点，呈簇状、从状，类似急性色素上皮炎的荧光造影表现，常无盘状色素上皮脱离图象。有人认为多灶性后极部色素上皮病变、急性上皮炎FFA及ICG造影有相同的改变，其发病原因均不明，故认为是“中浆”的一种类型。
    2、局限区RPE渗漏染色型
    病复相应区RPE局限高荧光染色(adiffuseofRPEleakage)，此种形态RPE有着色但无脱离，是局限区域RPE弥漫性失代偿，表现为缓慢的RPE弥漫浸润(incontinenceorooze)，应与脉络膜渗漏区别。
    3、浆液性RPE脱离
    孤立性RPE脱离位于中心凹附近常有症状，但距中心凹外2500gm，则无任何症状。有时在“中浆”病例的对侧眼亦可见到。单纯的RPE脱离，病人无任何症状。RPE浆液性脱离荧光造影早期即显荧光，并逐渐增强，呈边界清楚，形态大小不变，且染色均匀的荧光池。有些病例在RPE脱离区有渗漏点，在造影后期可出现浆液性神经上皮脱离的盘状荧光。
    4、上述各种类型单或联合并发RPE萎缩带
    此型病变较高，往后及向下延伸，可位于视乳头颞侧亦可鼻侧。萎缩带的顶端是渗漏点或染色区，末端可伴大泡性视网膜脱离。
    5、荧光造影未见渗漏现象
    极少数病人主诉视力下降、小视，黄斑浆液盘状脱离，造影无明显RPE渗漏点。
    原因：起病早期尚无RPE屏障功能损害或恢复期渗漏点已封闭，网膜下液未完全吸收。或渗漏极缓慢、造影观察时间不够长。——属于不典型的渗漏点表现形式。
    光学断层扫描(OCT)
    可清晰显示浆液性神经上皮脱离和色素上皮脱离，可以发现在临床上难以发现的微小病变
    电生理：多焦ERG检查

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[诊断与鉴别诊断]
    典型病例中浆的诊断并不困难。任何眼底病一定要做到扩瞳检查，切忌小瞳孔仅看看视乳头及黄斑部，往往容易误诊。特别是早期视网膜脱离及早期中间葡萄炎、各种肿瘤以及视神经小凹、中央渗出性脉络膜病变，以及其他任何原因引起的RPE脱离，应进行鉴别以免误诊。
本病应与下列疾病进行鉴别：
    1、视网膜脱离：下方周边部特别近锯齿缘者，脱离区波及黄斑部者可引起与中浆病相似的黄斑部浆液性扁平脱离，可根据发病体征及荧光素血管造影所见典型花瓣状荧光积存鉴别之。
    2、中心性渗出性脉络膜视网膜炎：该病发病年龄与中浆相同，亦多为单眼发病，但视力损害严重，一般低于0．2。脱离区边缘有陡峭色素灰，一般为1／4～2／3PD。眼底黄斑部有渗出，且有出血等炎性病灶，荧光造影可见视网膜下新生血管，且荧光素染色出现在静脉早
期或静脉期。
    3、黄斑囊样水肿：眼内手术后眼压低、眼内炎、脉络膜肿瘤等均可引起黄斑部浆液性水肿，可根据各个疾病体征及荧光素血管造影花瓣状荧光积存鉴别之。
    4、老年黄斑变性：对年龄较大患者，应与老年黄斑变性相鉴别。特别是反复复发的“中浆”与萎缩性老年黄斑变性。有色素上皮脱失，应双眼检查有无玻璃膜疣。病人病史有无反复发作“中浆”病史，以荧光素血管造影有无弥漫性或墨渍型渗漏，或带状萎缩等现象加以鉴别，必要时作多焦ERG进行鉴别。当出现出血性色素上皮脱离时，则不难鉴别。
    5、视乳头小凹、各种脉络膜肿瘤导致黄斑部神经上皮脱离，扩瞳检查找出其原发病灶，不难鉴别。
   
[治疗]
    中浆是自限性疾病，一般3～6个月可自愈。但目前很难做到不治病。
    1、除去发病诱因，戒酒、烟，勿过劳累，给予镇静剂。
    2、服用减少毛细血管壁通透性药物如VitC、E、芦丁、安络血。
    3、使用活血化瘀药物，促进水肿消失：可使用威化克(维生素E烟酸酯)、益脉康、迈之灵等。
    4、中药明目地黄汤加减
    5、激光治疗
    激光是目前最有效的、安全、并发症少的方法，可缩短病程，利于视力恢复
    1、原则上不用兰光，可用绿、黄、橙、红和半导体红外光。
    2、激光参数：光斑100～300L1m，爆光0．1～0．3s，输出功率0．1-0．4w，严格限制光斑的反应强度，使光斑为淡灰色，以能见的光凝反应即可。
    3、技术要求：中心凹以外的渗漏点，一般是直接光凝。中心凹无血管区渗漏点，采用间接光凝法。
    在盘状脱离区的边缘的半周或一周光凝数点或数十点，分1～2排，这种方法比直接光凝效果差，但疗效亦较好。光凝前后检查视野，以观察疗效。光凝后1～2月再做一次造影，一般光凝一次即成功，目前主张早期作光凝。

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与玻璃体手术相关的晶体手术

    随着玻璃体手术日益广泛的开展，与玻璃体手术相关的晶体手术也逐渐增多，而晶体手术的时机、方法、人工晶体的选择等与玻璃体手术的预后有着十分紧密的联系。对玻璃体手术相关的晶体手术的深入了解，将有助于提高眼部疾病的总体预后。
一．玻璃体手术相关的晶体手术范畴
    1．后段疾病合并白内障
    糖尿病视网膜病变
    黄斑病变
    眼外伤
    等
    2．需璃体切割的晶状体疾病及晶体手术后的并发症
    晶状体脱位
    晶状体核或皮质入玻璃体腔
    人工晶体脱位
    眼内炎等
    3．玻璃体手术联合晶体切割术后无晶体眼
    4．玻璃体手术后白内障
    玻璃体手术操作及灌注液等对晶体的影响
    眼内填充物对晶体的影响
    无玻璃体眼晶体代谢的改变
    玻璃体切割术后用药对晶体的影响
    原有眼底或全身病变对晶体代谢的影响
二．后段疾病合并白内障
1．玻璃体手术联合晶体手术的优点
   后段疾病、白内障得到同时治疗
   周边玻璃体或病变更容易切除
   减少多次手术的并发症
   降低手术费用
   早期获得有用视力
2．玻璃体手术联合晶体手术的缺点
   手术时间延长
   白内障手术并发症(如切口漏、角膜混浊等)对后段手术的不利影响
   手术后炎症反应重
   虹膜容易形成后粘连
   人工晶体夹持的发生率增加
   糖尿病虹膜新生血管性青光眼增加
   儿童或青少年加重前PVR
   外伤眼易发生PVR
3．延迟白内障或人工晶体植入的手术适应症
   糖尿病患者
   白内障术后DR进展加速、虹膜新生血管形成可能
   视网膜脱离眼一般不宜先行白内障手术或同期植入人工晶体
4．晶体摘除方法的选择
   超声乳化：无视网膜脱离或视网膜病变轻者
   晶切：后节手术需要：前PVR、眼内炎、巨大异物、硅油依赖者、晶体脱位于玻璃体及出现继发改变者、PVR网脱眼不宜保留后囊
5．人工晶体植入：
   视网膜脱离、严重后段外伤多数玻璃体术者不主张I期植入
   理由：一旦网脱，再次手术困难、PVR加重
   人工晶体选择时考虑因素
   度数、光学直径、袢长度及形状
材料  对术后炎症影响
    与硅油的黏附现象
    网脱发生高危眼建议使用丙烯酸IOL
6．手术一般步骤
   白内障超声乳化——玻切等——人工晶体植入——眼内填充

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四．玻璃体手术联合晶体切割术后无晶体眼
    后房型人工晶体：
    适用于后囊完整或周边囊膜保留者
    前房型人工晶体：
    用于Ⅱ期植入，囊膜损失>120度者
    优点：手术时不造成对后段的损害
          便于再次后段手术
          文献：无玻璃体眼网脱发生率
                     P—IOL(3．0％)，A—IOL(2．4％)
    缺点：对于角膜内皮的影响
          对眼压的影响
          注意袢长、光学直径的选择及原有虹膜周切孔，避免人工晶体旋转或襻嵌入周切孔
    悬吊式IOL：
        优点：光学直径大，用于虹膜缺损、瞳孔散大者
              晶体位于生理位置
        缺点：手术操作略复杂
              术后易加重APVR导致视网膜再脱离
              再手术时观察眼底困难，硅油填充困难
虹膜型IOL
适用于后段外伤并虹膜广泛缺损者
    青少年应避免
并发症
    术中术后玻血
    IOL表面渗出斑、膜形成
    继发青光眼
    角膜失代偿
    加重PVR
    复发性视网膜脱离

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糖尿病视网膜病变的手术治疗

一、概述
    糖尿病(DM)是影响全身各个脏器和组织血管的糖代谢紊乱疾病，其中DR是糖尿病严重并发症之一。在欧美各国占致盲眼病中第一位。近年来，随着我国生活水平的提高，糖尿病患病率增加。DR发病率呈上升趋势，据美国1991年统计，1200万糖尿病患者中约25％为DR，其中5％发展为PDR。我国17省市糖尿病研究协作组1995年统计：糖尿病患病率为3．44％，糖尿病患者在3500万人以上，而发生DR者占49-58％。据此推测，我国DR患者估计为1800万以上。据报道，DR中90％为非增殖期，10％为增殖期，其中7％(约126万)失明于牵拉性视网膜脱离。值得注意的是：我国糖尿病患病率仍以每年0．1％的速度递增，治疗DR将是眼科医生的艰巨任务。
二、手术适应证
    (一)治疗目的：DR最有效的治疗是激光。光凝后氧耗高的视细胞被氧耗低的瘢痕替代，减少了外层视网膜需氧量，改善了视网膜缺氧状态，使脉络膜氧供足够提供缺血的内层视网膜。有研究表明，轻度的光凝能诱导释放血管抑制因子从而抑制血管的再生；同时诱发视网膜色素上皮细胞增殖和再生，以重新恢复血-视网膜屏障，达到促进新生血管消退的目的。
    激光治疗目的：消除缺血所引起的新生血管，从而防止新生血管引起的视网膜玻璃体出血，防止玻璃体纤维血管膜及因其引发的牵拉性视网膜脱离，预防和治疗新生血管性青光眼。
玻璃体手术目的：消除玻璃体出血，恢复屈光间质透明性，松解玻璃体视网膜牵引，平复视网膜，顺利完成激光治疗。
    (二)手术适应症：糖尿病视网膜病变造成的玻璃体出血；进行性纤维增殖、后极部纤维增殖膜及其牵引所致的黄斑移位、牵引性黄斑水肿；牵引性视网膜脱离；牵引合并孔源性视网膜脱离；血影细胞性青光眼等。糖尿病增殖期新生血管自视网膜内伸入视网膜表面，在
玻璃体后皮质与视网膜内界膜之间生长，逐渐形成与玻璃体后皮质的粘连。当发生玻璃体后脱离时，可造成玻璃体出血或视网膜脱离。手术一旦切除玻璃体后，病程被阻断，病程发展趋向稳定。越来越多的作者主张早期手术。即出血1—4月出现黄斑脱离之前施行手术。早
期手术成功率可达85％，绝大多数能保留0．05或以上视力。而糖尿病各期早期手术术后视力兰0．5者为25％一44％。
    1、玻璃体出血：
    玻璃体出血1—4月，应尽早手术治疗。I型DM患者纤维血管增殖快，易形成牵引；对于未行PRP者出血后机化易引起牵拉性视网膜脱离，手术更为必要。
    2、牵拉性视网膜脱离：
    玻璃体出血、机化及纤维血管膜形成，可发生牵拉性视网膜脱离，影响激光治疗，影响视力，当黄斑牵引时手术更应及时。
  PDR牵拉性视网膜脱离的特点：
    (1)视网膜新生血管伴纤维及胶原组织增殖从视网膜内一视盘、视网膜表面一玻璃体。
    (2)视盘处无内界膜，该部新生血管易进入玻璃体。因而纤维血管膜呈扇形从视盘出发。
    (3)玻璃体后脱离不同于孔源性视网膜脱离，其伴随新生血管膜；局限于视盘、黄斑区、后极部；脱离浅；发展快。
    (4)可伴有视网膜劈裂、牵拉致内层离开外层。
    (5)可伴有裂孔。
    3、牵拉性视网膜脱离合并裂孔：特点：
    (1)裂孔常位于赤道部，小、圆形常见。
    (2)裂孔可被增殖膜、出血遮蔽。
    (3)网膜下液不随体位而改变，网膜脱离进展慢。脱离呈扁平球形隆起，与牵拉的帐篷顶状隆起相区别。
    (4)激光孔不易识别。
    (5)可伴网膜下增殖。
    (6)扣带术不易成功。
    (7)晚期预后差。
    4、黄斑病变：
    (1)纤维血管膜收缩牵拉后极部，可造成黄斑牵引、黄斑异位或黄斑脱离，造成视物变形、视力下降，一般视力0．1以下，手术治疗以保证视功能。
    (2)牵引性黄斑水肿：<0．2手术，玻璃体切除、后皮质的剥离，可解除黄斑水肿，改善视功能。
    (3)黄斑部网膜前出血及黄斑前增殖膜：大量的黄斑部网膜前出血较难以吸收，可形成纤维膜。
    PRP术后可形成黄斑前膜。一旦形成后应及时手术。
    5、大片状纤维血管膜形成：
    据报道：解除玻璃体视网膜粘连后，新生血管增生可自行终止。手术剥除纤维血管膜，联合激光可防止再出血及牵拉性视网膜脱离。
    6、合并白内障：
    DM患者应尽量延缓白内障手术
    当玻璃体出血合并白内障时，应行前后联合手术，即phaco、人工晶体植入、玻切、内激光。手术保留后囊，及时完成PRP，是防止虹膜新生血管的关键。
    白内障合并瞳孔闭锁者，往往提示预后不良。
    7、合并虹膜新生血管：由于视网膜大片无灌注区形成产生严重视网膜缺血，新生血管因子形成刺激虹膜新生血管。
    虹膜新生血管形成是DR的严重并发症之一，发生率可达69．2％，虹膜新生血管形成，往往预示不良的预后。
    虹膜新生血管不是玻切的绝对禁忌症。文献报道：术前虹膜新生血管，术后36-57％可以消退。我科统计291例中13只眼(4．47％)有虹膜新生血管，玻切术后23．08％虹膜新生血管未消退。
建议：(1)应尽可能先行PRP及周边视网膜冷冻，待新生血管消退后再行玻璃体手术。
      (2)此类病人尽量保留晶体或晶体后囊，无晶体眼应硅油填充。

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三、手术方法及技巧：
    手术包括：
    切除玻璃体；
    切除牵引的机化条索，剥除视网膜前纤维血管膜片；
    全视网膜光凝；
’  封闭裂孔；
    治疗合并症：白内障、虹膜新生血管；
    眼内填充；
    1、扣带术：一般不环扎，当周边部玻璃体与视网膜粘连紧密不易切除时可施行。
    当合并的裂孔牵张不易解除时或硅油眼发生裂孔时，可行外加压。
    2、玻璃体切除：
(1)基底部的处理：
    ①高负压切除后皮质并人为玻璃体后脱离，暴露后部纤维血管膜。
    ②缓解赤道前玻璃体与视网膜的粘连，周边部可保留裙边。
    ③周边部切除时应高频率、低负压，防止医源孔。
    ④应使用全视网膜镜。
    (2)剥膜：
  膜粘连松：与视网膜粘连不紧密者，可采用切吸法。
  膜粘连紧：与视网膜粘连紧密的纤维血管膜，应采用以锐分离为主，钩、剪、剥、切。
  先易后难，寻找纤维血管膜与视网膜间隙。
  沿血管弓走形剥离粘连部同时止血。
  勿撕膜，以免造成医源孔。
  粘连紧密处行松解性断膜，将膜分离成岛状。
  减少视网膜切开。
  En bloc操作法：借助玻璃体前后向牵引力协助玻璃体视网膜分开，通过隧道以眼内剪分离纤维血管膜与视网膜粘连，再行全玻璃体切除。
    改良法：切除玻璃体后，以带钩的光纤挑起纤维血管膜，用眼内剪或眼内钩分离粘连部，力求分开较大片的膜再切除掉。优点是膜分离快，不易造成医源孔。
    (3)血池清除与止血：
    玻璃体后皮质切除后，清除视网膜前血池，安全的方法是挤压笛针手孔，将其冲散后吸出。
    新鲜的出血：出血点明确者电凝止血，出血量较多时，迅速注入氟碳液体压迫止血。
    (4)全视网膜光凝和冷凝：
激光：针对术前激光量不足或未行激光者；视网膜裂孔封闭。
    激光量依术者操作及患者情况不尽相同，注意依据术后荧光造影补充激光。
    冷凝：针对虹膜新生血管或周边激光困难者；周边部裂孔亦可冷凝封孔。
    3、合并网膜脱离的处理：
处理技巧：
    (1)网膜脱离者应注意玻璃体切除的首选部位。
    ①勿从后极部开始：后极部膜粘连紧密，形成医源孔后不利操作，影响预后。
    ②从周边部寻找于负压吸引下起伏明显处入手。
    (2)剥膜应避免出孔、减少出血。
    (3)合并裂孔者，孔周膜必须剥除，有利裂孔封闭。
    (4)眼内填充的选择，硅油优于气体。
    4、合并虹膜新生血管的处理：
    未经手术的DR合并新生血管者应首先行PⅢ、周边视网膜冷冻，待新生血管消退后再行玻切术。
    手术后新生血管的形成与眼内填充方法有关，文献报告：硅油填充眼使36％的术前虹膜新生血管消退，无晶体眼的硅油填充更为重要。   
    晶体保留与否对术后虹膜新生血管的影响不同。文献报告：玻切术后有晶体眼虹膜新生血管发生率13％，明显低于无晶体眼发生率32％，认为与促新生血管生成因子进入前房有关。
    玻切术中注意保留晶体、保留晶体后囊，可降低虹膜新生血管的发生率。
    5、合并白内障的处理：
    为减少虹膜新生血管的形成，对合并的DR病人，手术应以phaco为主，保留后囊。对于估计预后较好者，应同时人工晶体植入。
    对于手术复杂的硅油依赖者，可行晶体切除。

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四、手术并发症的预防与处理：
    1、视网膜中央动脉痉挛：球后注射后DR病人、伴高血压病人极易出现视网膜中央动脉痉挛表现，患者光感消失，视盘色淡，网膜血管细，严重者血流中断。病人可眼压正常或增高。积极处理可在2小时内缓解。也曾见一眼球后注射后双眼黑朦伴恶心、头疼、躁动的
病例。
    有人认为球后注射引起的高眼压超过视网膜中央动脉血压，血流进入眼内受阻。也有人认为药物注入髓鞘或接近髓鞘使视网膜中央动脉痉挛。双眼改变者被认为是药物的毒性反应。
    球后注射妥拉苏林或654-11是解救的最有效方法，同时注意扩血管药、降眼压药、镇静剂等药物的应用，必要时吸氧。
    2、角膜改变：
    糖尿病患者存在角膜神经营养障碍，角膜上皮与基底膜粘合力异常，极易发生角膜水肿。选择适宜的灌注瓶高度、谨慎操作保护角膜、缩短手术时间等可减少上皮水肿的机会。
    刮除角膜上皮应注意保护干细胞。
    有短期内眼手术史者术中低眼压均可致角膜内皮水肿。
    存在角膜上皮剥脱者应注意术后加压包扎。
    严重的角膜内皮损伤可致日后的角膜失代偿。
    长期硅油填充者可致角膜带状变性。
    3、葡萄膜反应：
    DM患者术后反应较大易形成后粘连导致高眼压应积极散瞳联合晶切者反应加重，术后应恰当的使用激素。
    对无晶体眼硅油注入者，应密切注意6点位虹膜孔是否通畅。
    4、瞳孔小：
    糖尿病者，瞳孔不易散大，术中低眼压或对虹膜骚扰均可使虹膜缩小。
    处理：苯肾上腺素球结膜下注射；提高灌注瓶；500ml灌注液中加入0．1％肾上腺素0．5ml(浓度为lppm)。
    需晶切者可使用虹膜钩。使用全视网膜镜．
    5、晶体混浊，白内障形成：
    术中机械碰撞；气体或硅油填充：玻切术后晶体代谢改变均可致晶体混浊，白内障形成。
    选择适宜的手术时机与术式。
    6、医源孔及复发性视网膜脱离：
手术操作不当可致医源孔，DR病人易发情况：
    周边部玻璃体视网膜粘连紧密，因暴露不清，玻切造成裂孔。
    剥膜时，对多点粘连的膜撕拉造成裂孔。
    强行分离粘连紧密的视网膜前膜。
    勿将视网膜当成新生血管膜切除。
    术中膜旁能量过高的激光致孔。
    玻切头反复入巩膜切口牵拉导致锯齿缘离断。
    术中对裂孔处理不当或遗漏裂孔。
    残留的玻璃体后皮质、周边部玻璃体牵拉形成新孔。
    发生视网膜脱离后，一经发现应及时手术，此类病人视网膜增殖很快。
    7、虹膜新生血管及NVG：
    文献报告：DR患者玻切术后，虹膜新生血管发生率13-15％，出现NVG4-9％。
    我科278例，玻切术后虹膜新生血管发生率12．59％，4．31％合并NVG．
处理：
    完成PRP及必要的周边冷冻。
    无晶体眼硅油注入，硅油起到屏障作用，减少促新生血管因子进入前房。
    8、玻璃体出血：
    术中切除纤维血管膜时，分离纤维血管膜与视网膜粘连时，术中医源孔伤及血管均可致术中出血。
    处理：提高灌注瓶高度、增加眼内压、电凝止血、注入重水、术前停服阿司匹林，注意控制血压。
    术后玻璃体再出血：术前PRP、术中硅油注入者发生率低。术中、术后眼压／血压改变致已凝固的血管或虹膜、房角新生血管再出血。
    术中、术后未及时针对原发病进行激光治疗。
    处理：
    术闭时维持较高的眼压。
    术后给予止血药、降血压药。
    硅油填充可降低再出血。
    及时补激光，二月内再出血不吸收行灌洗术。
    9、青光眼：DR患者主要原因
    (1)术后葡萄膜反应及虹膜后粘连。
    (2)玻璃体再出血。
    (3)新生血管性青光眼。
    (4)激素性青光眼
处理：
    激素、散瞳药应用。
    降眼压药物。
    玻璃体灌洗。
    周边部位视网膜冷凝、睫状体冷冻。
    滤过性手术。
    10、眼球萎缩：文献报告，玻切术后9-23%丧失光感，应谨慎选择适应症。