口腔执业医师考试实践技能病例分析精选(7)

程觉

　智齿冠周炎
　　[概述]
　　智齿冠周炎是指第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌第三磨牙冠周炎最为常见，临床常以急性炎症形式出现，主要发生在18-30岁的青年人和伴有第三磨牙阻生者。
　　[诊断要点]
　　1.初期患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重，但一般无全身明显反应。
　　如病情继续发展，局部可出现自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，并可引起不同程度的张口受限，甚至出现“牙关紧闭”。
　　2.全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适等，白细胞总数可稍增高，中性粒细胞比例上升。
　　3.慢性冠周炎临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛、不适。
　　4.口腔局部检查，多数患者可见智齿萌出不全，或在龈瓣下可探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存在。智齿周围软组织及牙龈红肿、触痛明显，有时可从龈袋内压出脓液。
　　5.化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行破溃。
　　6.患侧颌下淋巴结肿胀、有压痛。
　　7.X线片检查有助于了解阻生牙的生长方向、位置、牙根的形态及牙周情况;在慢性冠周炎的X线片上，有时可发现牙周骨质的阴影(病理性骨袋)的存在。有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局部因素导致龋蚀，检查时亦应给予注意。
　　[鉴别诊断及其依据]
　　下颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，有时会被误认为第一磨牙的炎症所致，特别在第一磨牙及其牙周组织存在病变时，更易误诊。此外，应与第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿、第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
　　[治疗原则]
　　1.早期诊断、及时治疗极为重要。
　　2.急性期以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力及对症处理为主。炎症转入慢性期后，尽早拔除阻生智齿或消除盲袋，以防感染复发。
　　3.局部处理 智齿冠周炎的治疗以局部处理为重点。
　　(1)局部冲洗 以生理盐水、1%～3%双氧水或0.1%洗必泰液等反复冲洗龈袋，至溢出清亮冲洗液为止。然后擦干局部，龈袋内置放适量碘甘油或碘酚液。
　　(2)切开引流 如龈瓣附近形成脓肿，应及时切开，并置引流条。
　　(3)冠周龈瓣切除 急性炎症消退后，对有足够萌出位置且牙位正常的智齿，可在局麻下切除智齿冠面龈瓣，以消除盲袋。
　　4.根据局部炎症及全身情况，选择抗菌药物及全身支持疗法。
　　5.智齿拔除 适应证：①智齿牙位不正;②无足够萌出位置;③相对上颌智齿牙位不正或已拔除。对伴有颊瘘者，应在拔牙同时切除瘘道，刮净肉芽，缝合面部皮肤瘘口。
　　[病例分析]
　　某患者，男，25岁。左下后牙肿痛5天。
　　检查：右下8近中倾斜低位阻生，远中颊尖暴露，近中龈袋深，压之溢脓;龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛，张口轻度受限。x线片示：左下8近中倾斜，边界清楚。据此，请你：①作出诊断断。②拟定治疗计划。
　　1.诊断　左下8冠周炎。
　　诊断依据：左下8近中倾斜低位阻生，近中龈袋压之溢脓;龈瓣边缘红肿、糜烂，触痛明显，张口轻度受限;X线片示：左下8近中倾斜，边界清楚。
　　2.治疗计划
　　(1)龈袋冲洗 首先清除龈袋内食物碎屑、坏死组织及脓液;再选用1%过氧化氢溶液、0.1%氯己定液、生理盐水等将龈袋冲洗干净;最后龈袋内涂布适量碘甘油。
　　(2)脓肿切开引流 如龈瓣附近形成脓肿，则应立即切开引流，并置放引流条。
　　(3)全身抗菌治疗 酌情选用抗生素。
　　(4)待急性炎症消除后，尽早拔除左下8。