口腔执业医师考试精华辅导：颧骨、颧弓骨折

程觉

颧骨、颧弓是面中部两侧较为突出的骨性支架，易遭受直接暴力的打击而发生骨折。颧弓细长而呈弓状，颧骨结实而宽大，两者相比，颧弓骨折尤为多见。
　　(一)临床特点和诊断
　　1．骨折移位　颧弓骨折段由于打击力的方向而向内移位，也可因咬肌的牵拉而向下移位，局部呈现塌陷畸形。但在受伤数小时后，由于局部反应性肿胀，塌陷畸形变得不明显，此时容易造成漏诊。颧骨的骨折移位可造成面侧方塌陷或增宽。
　　2．张口受限　明显内陷的颧弓骨折段可以压迫颞肌并阻碍下颌支冠突的运动，造成张口受限。内陷不明显的骨折，则可出现轻微张口受限或无张口受限症状。
　　3．复视　颧弓构成眶外侧壁和眶下缘的大部分，颧骨骨折移位后，眼内肌和外侧韧带也随之移位，或受骨折片的挤压，眼球失去支持而发生移位性复视。一般移位2mm以内者可以自行调整恢复，但重者可形成持久性复视。
　　4．出血和淤血　颧骨眶壁损伤后局部的出血可浸润到眶周皮下、眼睑和结膜下，导致眶周围组织形成明显青紫色淤斑。如骨折伴有上颌窦黏膜破裂出血，可伴有患侧鼻腔的出血。
　　5．神经症状　如伤及眶下神经。可出现眶下区皮肤麻木。如面神经颧支受损，可出现患侧眼睑闭合不全。
　　6．影像学检查　常采用鼻颏位、铁氏位和颧弓切线位X线片检查，必要时加拍CT片，以明确骨折的部位和移位的方向，判断骨折与眼眶、上颌窦及眶下孔的关系。
　　根据临床特点及影像学检查，诊断并不困难。值得指出的是，由于颧骨骨折多与邻骨骨折同时发生，包括上颌骨、颞骨颧突、额骨颧突和蝶骨，又常称为颧骨复合体骨折。
　　(二)治疗原则
　　凡有张口受限、影响功能的伤员，均应进行复位；对塌陷畸形严重者，尽管没有功能障碍，也应复位。无张口受限或者畸形不明显者，可作保守治疗。
　　以下简要介绍几种颧骨、颧弓骨折的复位方法：
　　1．口内切开复位　在上颌尖牙至第一磨牙前庭沟黏膜移行处作切口，切开黏骨膜，沿颧牙槽嵴向后上方暴露颧骨体下份的骨折端，并可延伸到颧弓下方，然后用骨膜分离器向上外侧翘起移位的骨折段使之复位，[图10-21(1)]，用微型钛接骨板在颧牙槽嵴处固定，最后缝合伤口。
　　2．面部小切口切开复位法　在颧额缝和颧颞缝转折处作局部小切口，注意避开面神经颧支，切开皮肤、皮下组织，直达颧骨、颧弓后上缘，然后用一钩状器械，将骨折段拉回或撬回原位，在颧额缝、颧弓骨折处用微型接骨板作固定[图10-21(2)]。
　　3．颞部切开复位法　在患侧颞部发际内作长约2cm的切口，切开皮肤、皮下组织及颞筋膜，显露颞肌，再从颞肌与颞筋膜之间深入骨膜分离器之颧弓和颧骨下方，利用杠杆原理将移位的骨折段复位[图10-21(3)]。
　　需要指出的是，对颧骨骨折只作一个部位的固定，固定力显然是不够的，可结合眶下或睑缘下切口、眉弓切口，至少做到三处内固定，才能使骨折稳定。
　　4．巾钳牵拉法　局麻下，用巾钳刺入皮肤，钳住下陷的颧弓，由后向外上牵拉复位。方法简单易行。不需作切口，适用于单纯颧弓骨折。
　　5．冠状切口切开复位内固定　对复杂的颧骨复合体骨折，颧骨由于四个突起的断裂、移位，复位后不容易稳定，需要足够的显露才能充分复位和固定，因此，可采用半侧冠状切口入路外加口内前庭沟入路，或者加用睑缘下入路，充分显露颧额缝、颧领缝、颧弓和眶下缘区的骨折线，在直视下进行骨折复位和接骨板内固定。冠状切口隐蔽，面部不留瘢痕，是目前常用的手术入路。