心率失常的心电图表现总论

阮群娣

心电图的应用有 100 多年的历史。到目前为止，心电图是诊断心率失常最有效的方法之一。

一、心脏的生理特性

（一）自律性

心脏可以自动、节律性的跳动，其最高的起搏点是窦房结。第二位的起搏点是房室交界处。第三位的起搏点是心室以内。窦房结 的频率在正常成人，醒觉状态时 为 60-100 次。房室交界处是第二位的起搏点，其固有频率是 40-60 次。而心室以下的频率仅为 30 次以下。

窦房结激动后，本身电压较小，心电图上不容易看到，但激动传到心房后会产生 P 波，所以窦房结的激动需从心房激动的 P 波来分析；房室交界处的激动可以看到时间 <0.12s 的 QRS 波群；心室内的激动可以产生宽大畸形的 QRS 波群。

（二）传导性

窦房结激动后，可以通过前、中、后结间束，一方面传到心房，另一方面传到房室处交界处。再由房室交界处经过希氏束、心室、房室束、右束支和左束支往下传。左束支分为左前、左后，最后到蒲氏纤维，然后到心室肌。

在心脏的不同部位，传导速度不一样。

1. 房室交界处

兴奋在房室交界处的传导速度最慢，每秒钟约 0.02-0.05 米。房室交界处的兴奋传导约需 0.1s 。时间较长，从而具有特殊的生理意义。即心房激动后要经过较长的时间才能引起心室收缩，避免心房和心室收缩重叠，有利于房室的有序先后收缩。由于房室交界处传导速度较慢，从而易发生传导阻滞，使心房的兴奋不易和不能传到心室，房室传导阻滞是临床上常见的一种传导阻滞。这是由于房室交界处的生理功能决定的。

2. 浦肯野氏纤维

连接房室结和心室肌细胞的浦肯野氏纤维，传导速度最快，高达每秒钟 1.5-4 米。它是房室结传导速度的 150 倍，是心室肌传导速度的 6 倍。

( 三 ) 窦性心率

由于窦房结的自律性最高，成为正常心脏活动的起搏点，所以窦性心律是心电图中的基础心率。窦房结以外的起搏点的心脏活动，称之为异位心律。

窦房结位于右心房的上部，上腔静脉的入口处，所以从窦房结发出的激动，在心房中的传导方向，是从右上方指向左下方的。 P 波在 aVR 导联或者 aVF 导是直立的，在 aVR 导是倒置的。这种形态的 P 波，称之为直立性 P 波。这在分析心律异常的节律中很有意义。兴奋传导过程中， PR 间期一般在 0.12 秒，诊断窦性心率的条件就是直立性 P 波。

正常人的窦性心率，频率不同。正常成年人，在醒觉静息状态，心率是 60-100 次 / 分钟。初生婴儿是 110-152 次 / 分钟。 2-4 岁的儿童为 110-120 次 / 分钟。 4-8 岁为 90-110 次 / 分钟。以后随着年龄的增长，心率也接近成人。

二、心律失常的分类

心律失常可以分为四类：窦性心律失常、激动起源异常、激动传导异常与激动传导途径异常。

•  激动起源异常的心律失常

从起搏点的主动性、被动性可以分为：主动性的异常和被动性的异常。

1. 主动性的异常

指起搏点自动的兴奋性增高。分为三种：期前收缩、心动过速、扑动与颤动。

期前收缩：指 异位节律点的期前激动， 根据期前收缩的部位，可以分为房性、房室交界性和室性期前收缩。

心动过速：指连续三个和三个以上的快速异位节律点的激动，可分为阵发性和非阵发性。根据部位不同，可以分为房性、房室交界性和室性心动过速。

另外，由于折返和异位节律点的不同，会形成一些杂乱无章、不规范的异位节律。可以分为心房扑动、心房纤颤、心室扑动和心室纤颤。

2. 被动性的异常

被动性指高位起搏点没有激动，或者高位起搏点激动延缓，使低位起搏点被动性的激动。心电图上定义为逸搏。根据逸搏的位置不一样，分心房内逸搏、交界性逸搏和室性逸搏。

•  心房内逸搏可以看到 P 波跳动。

•  交界处逸搏常见一个窄的 QRS 波群。

•  室性逸搏可见宽大畸形的 QRS 波群。

连续三个以上的逸搏称逸搏心律。如房性逸搏心律、交界逸搏心律、室性逸搏心律。临床上多见交界性逸搏心律，其次是室性逸搏心律，房性逸搏相对少见。

（二）激动传导异常的心律失常

1. 窦房传导异常

从窦房结向心房传导过程发生异常。

（ 1 ）根据传导病理的异常程度，可以分为Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度。

Ⅰ度：传导延缓。从高位起搏点向低位传导，速度延缓。

Ⅱ度：高位起搏点的激动，至少有一次没有下传到低位起搏点。

Ⅲ度：由于病理原因，高位起搏点激动，完全不能下传到下边。而下边可能被动性的激动。

（ 2 ）从部位来看，有窦房传导异常的窦房传导阻滞、有房室间的传导异常（房室传导阻滞）、心室内的传导异常（室内传导阻滞）。

2. 传导途径的异常

从解剖和生理角度来看，没按原来的生理系统传导，而是先天的或者由于其他原因存在着旁路，这种旁路叫做预激综合征。

（三）人工心脏起搏器引起的心律失常

三、窦性心律失常

1. 窦性心动过速

窦性心动过速是最常见的窦性心律异常。成年人在安静时，心率可以达到 100-150 次，个别达到 160 次。 120 次左右的心率， PP 间隔大概是 0.50 。

2. 窦性心动过缓

如果心率 <60 次 / 分钟，在 40-60 次 / 分钟范围内，认为窦性心动过缓。

3. 窦性心律不齐

在同一个心电图导联中，如果 P-P 间隔连续有几个距离相差超过 0.12 秒，考虑有窦性心律不齐。但是不一定有任何临床意义。但窦速、窦缓、窦不齐，临床意义都不大。

4. 窦性停搏

窦房结在较长的时间之内，停止激动，称为窦性停搏。在一个比较长的时间内，一般两秒或者更长的时间，没有看到 P 波，窦房结没有工作，可能引起阿 - 斯综合征甚至引起猝死。所以，有时见于迷走神经张力增高，但也有些严重的激动，像病窦综合征等。