误诊胆囊穿孔

徐锋 · 发表于 2007-12-23 09:05

上周接到一例女性患者，75岁，诉满腹疼痛5天，来院就诊。伴畏寒发热，呕吐。
行腹部B超：胆囊增大并积液，壁毛。
血常规：WBC12.5 PLT75
尿常规：PRO+
大便常规：正常
肾功能正常，肝功能正常，凝血稍差（忘记多少了），离子K+2.8mmol/L。
胸片示右上肺结核
心电图：偶发室早
收住院
患者精神极差，食欲差，乏力，卧床不活动，体格检查：T38.9 P90次/分 R22次/分 BP110/70mmHg
腹部平软，右上腹，右下腹均压痛，右下腹无反跳痛，墨非征（+）。
经主任查房后表示，胆囊炎可确诊，不排除阑尾炎的可能。考虑患者一般情况较差，及凝血功能不理想，建议保守治疗。
经抗炎治疗3天后右上腹部突然缓解，以右下腹部疼痛为甚，右下腹部压痛，反跳痛明显，体温T39.3经安痛定，DXM治疗后体温不降，请主任查房，主任检查患者后表示急性化脓阑尾炎诊断明确，立即手术。
硬膜外麻醉，幸好我多了个心眼，选择了剖腹探察切口，进腹见右下腹部脓液涌出，吸引不尽，大网膜与阑尾粘连，分开粘连，见阑尾充血水肿，增粗，未发现穿孔。回盲段肠管正常，右髂窝也未见病变。估计为胆囊穿孔，切口向上延伸，见胆囊穿孔，壁坏死。持续有脓液流出，行逆行胆囊切除术。术后体温下降，肛门排气排便后进食。现精神逐渐转佳。
术后总结：病情观察不仔细，胆囊炎胆囊增大，炎症侵袭壁全层，加上内压增大致穿孔，穿孔后未及时复查B超，脓液流向右下腹，胆囊穿孔后压力减低，右上腹部疼痛缓解误以为胆囊炎好转，阑尾炎加重。
万幸的是此次麻醉平面较高，麻醉效果比较满意，和选择剖腹探察切口，不然很难想象手术过程有多艰难。医生难当啊！