骨科常见的手术操作

浪子阿德 · 发表于 2007-12-17 17:26

1楼  肌腱缝合术
2楼  急性骨髓炎切开引流术
3楼  骨折切开复位术
4楼  钢针内固定术
5楼  钢丝内固定术

第一篇肌腱缝合术

肌腱断裂和缺损是常见病，多由于损伤或病变所造成。为恢复肢体、指、趾的功能，断裂或缺损的肌腱均须及时予以修复。但几乎所有修复后的肌腱均与周围组织形成不同程度的粘连和关节活动障碍，这与局部的病理情况、手术操作技术、缝合材料、术后处理是否正确等有密切关系，必须予以重视。本文介绍常用的肌腱缝合法及其技术。　　[适应证]
　　1.急性或陈旧性肌腱损伤和断裂或缺损。
　　2.开放性损伤肌腱断裂，凡在伤后8～12小时以内，污染不重，清创彻底，有完整健康皮肤覆盖，可一期缝合肌腱。否则应延期或待伤口完全愈合后择期修复。
　　3.因肿瘤或其他病变需要切断或部分切除的肌腱，应予一期修复。
　　[术前准备]
　　1.肢体和病区的水肿、炎症，即使是轻度的，也应积极治疗，使之完全消退2～3个月后手术。
　　2.局部的较大和较硬的瘢痕应先切除与皮瓣修复，保证肌腱周围有良好的血运和柔软的疏松组织床。
　　3.在肌腱缝合前，对其支配活动的关节僵硬应先治疗，给予理疗和主、被动锻炼，使之恢复有较大的活动度，才能手术和收到肌腱缝合的效果。
　　4.缝合材料要选择反应小、拉力大、表面光滑的品种。一般以0.25～0.30mm直径的软性不锈钢丝为最佳，多用于抽出钢丝缝合。受力不大或直径细的肌腱可用尼隆单丝缝合。细丝线缝合有一定程度的组织反应，多用于Bunnell埋藏缝合，但丝线必须能承受1～1.5kg的拉力。
　　5.准备细长的直圆针作缝合肌腱用。
　　[麻醉]
　　缝合肌腱手术应在无痛条件下进行，才能保证缝合质量和效果。麻醉选择根据缝合肌腱的部位决定。上肢多用臂丛麻醉，下肢多用腰麻或硬膜外麻醉，儿童则用全麻。
　　[手术步骤]
　　（一）Bunnell埋藏缝合法（∞字缝合）
　　适用于肌腱两断端直径相仿者。
　　1.体位、切口　根据缝合肌腱的部位选择，要求肢体安放稳定，宜于手术显露。切口宜稍长些。


⑴近端腱横贯缝针	⑵两针交叉缝

⑶切开断端	⑷于近断面对称出针

　　2.肌腱近断端缝合　先用止血钳夹住肌腱断端拉紧。取30cm长丝线一条，两头穿细长直针。在距断端1.5cm处横贯肌腱进针，抽出使两侧线等长[图1 ⑴]，然后紧靠出针点旁侧进针，斜向断端交叉而对称地穿过肌腱，如此交叉进针2～3次，最后在止血钳近侧3mm处穿出[图1 ⑵]。继之用利刀沿止血钳近侧大部切开肌腱[图1 ⑶]，翻转止血钳以显露断面，同上法进针，自腱断面内两侧对称引出[图1 ⑷]，切除肌腱残端，拉紧缝线[图1 ⑸]。


⑸拉紧近断腱缝线	⑹远断面对称部位进针

　　3.肌腱远断端缝合　同上法先用止血钳夹住断端，沿钳的内面大部切断肌腱，翻转止血钳，露出断面，调整肌腱轴线与近断端一致，在远断面选与近断面缝线点相对应的位置斜向交叉进针距断面3mm处引出[图1 ⑹]，同样斜向交叉对称贯穿缝合2～3次，选一针横穿到另针近旁，最后将腱断端切下[图1 ⑺]。

⑺远端腱交叉缝合，最后一针横贯

　　4.拉紧缝线，对合肌腱　先拉住一根缝线，另一手扶住远断端肌腱，将缝线拉直，以消除腱内缝线的松弛。再拉另一根缝线同样收紧，使肌腱断面密切相接[图1 ⑻ ⑼]。

⑻拉紧缝线，使断端靠拢

⑼拉紧另一缝线，使断端紧贴

　　5.结扎缝线　将相邻穿出的两根线结扎，使线结陷入腱表面。线结是缝合的弱点，应该使之陷入腱内而受最低张力[图1 ⑽]。

⑽结扎

图1　Bunnell∞形对端埋藏缝合

　　6.缝合皮下及皮肤。
　　（二）Bunnell钢丝抽出缝合法
　　主要用于张力较大的肌腱断裂的缝合。
　　3.体位、切口　同Bunnell埋藏缝合法。

　　2.肌腱近断端缝合　同Bunnell埋藏缝合法。惟在第一针横贯线转角处穿过一根15cm长的钢丝[图2(a)]，对折拧旋数转，穿三角针从近旁皮肤引出，待肌腱愈合后用以抽出缝合肌腱的钢丝。

　　3.肌腱远断端缝合　将肌腱近断面引出的钢丝，经远断面相应点沿腱的轴线平行穿过2cm，然后自腱的浅面两侧穿出[图2(b)]。

　　4.钮扣固定　将缝好肌腱的针线顺其缝合腱的方向从远端的皮肤上引出，穿过多层小纱布垫和钮扣的扣眼[图2(c)]，拉紧钢丝，使近断端腱移向远端，断面密切对合，再将钮扣反向压紧，拧紧钢丝固定。用细丝线缝合腱膜数针[图2(d)]。

图2　Bunnell 钢丝抽出缝合法

　　5.缝合　按层缝合皮下及皮肤。
　　（三）双十字缝合法
　　此法操作简单，节省时间，多用于断肢、断手再植，或病情需要尽快结束手术时。
　　1.体位、切口　同Bunnell埋藏缝合术。

　　2.缝合肌腱　用丝线先在近端肌腱上距断面0.5～1cm左右处自浅面垂直贯穿缝合，将线越过断面，在远端肌腱等同距离处的侧面横位贯穿缝合；回至近端腱的侧面横穿缝合，再在远端腱的深面作垂直贯穿缝合，自浅面引出[图3⑴]，2线在腱内呈十字。

图3　双十字缝合法

　　3.拉紧对合　逐步收紧丝线，使腱断面紧密对合，结扎丝线，线结陷入腱内[图3⑵]。
　　4.缝合　按层缝合
　　（四）鱼口式缝合法
　　此法适用于肌腱两侧断端直径相差较大者。
　　1.体位、切口　同Bunnell埋藏缝合法。

　　2.腱断端修整　将粗腱断端作V形切除呈鱼口状，深0.5cm左右。在细腱断端缝扎一根牵引线[图4⑴]。

　　3.穿过肌腱　先用尖刃刀尖在粗腱V口底部中央斜刺由腱背侧穿出，用蚊钳夹住刀尖[图4⑵]，随刀片退出而穿出V口，分开扩大形成隧道适能容纳细腱，然后，夹住细腱牵引线拉出隧道[图4⑶ ⑷]。在距隧道口近侧0.5cm处另作一隧道横贯粗腱，将细腱再自此拉过[图4⑸]。

　　4.缝合固定　将细腱拉紧到需要张力后在两隧道的中段各褥式缝合两针固定两腱，在粗腱外切除外露的细腱残端，塞入粗腱内，缝合腱膜一针，保持表面光滑。最后，将鱼口上下两片缝在细腱上[图4 ⑹]。

图4　鱼口式腱缝合法

　　5.缝合　按层缝合皮下组织及皮肤。
　　[术中注意事项]
　　1.分离、钳夹、缝合肌腱时，应尽量注意无创技术。通过隧道的肌腱残端要埋入腱内，断端对合要紧密，缝线、线结均应陷入腱表面，尽量减少外露，以保持腱表面的光滑度和减少粘连。
　　2.肌腱周围应有良好的血运和疏松柔软的组织包绕，不能与骨相贴。瘢痕应予全部切除，皮肤缺损要用全厚皮瓣修复，不可游离植皮。
　　3.∞字缝合肌腱时，注意避免在交叉点穿过缝线而影响抽紧缝线。2根线应位于肌腱的各半，或同时2针交叉缝合[图5⑴]。


⑴双针交叉缝合	⑵缝断面时用牵线指法固定
图5　缝合肌腱的辅助技术

　　4.肌腱两断端的缝线点必须相对应，还须注意轴向对合，避免旋转，才能保持腱吻合口的严密对位。断端进出针可用蚊钳先夹住断端，沿钳壁大部切断肌腱，旋转蚊钳以显露断面后即可从容操作；也可先切除残端，引出一针线，用左手牵引该线，用中指抵住肌腱固定，然后缝第2针[图5 ⑵]。
　　5.伤口要彻底止血，这是防止肌腱粘连发生的重要措施，必要时也可置胶皮片引流，24～48小时后取出。
　　[术后处理]
　　1.术后固定肢体、指（趾）保持于肌腱松弛的位置。
　　2.术后2周拆皮肤缝线，用Bunnell钢丝抽出缝合法者，6周后抽出钢丝，抽出时要固定好近端肌腱，以免损伤断端愈合。
　　3.术后3周开始轻度活动关节，6周后即可正常功能锻炼。过早活动可造成肌腱断面分离或断裂，过晚活动易发生粘连。

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浪子阿德 · 发表于 2007-12-17 17:34

第二篇急性骨髓炎切开引流术

   急性血源性化脓性骨髓炎（简称急性骨髓炎）多半发生在儿童，好发于长管骨的干骺端，最常见于股骨、胫骨。早期诊断，早期治疗是提高治愈率、预防残废的关键。早期治疗包括及早、足量、有效的全身抗生素治疗和支持疗法，和及时的局部切开减压、引流（包括骨髓腔钻孔或开窗），以达到解除骨内脓肿的压力，避免向髓腔扩散，防止及减少骨质的破坏与坏死的目的。术后应继续应用抗生素直至炎症消失。
　　[适应证]

　　1.急性骨髓炎一经明确诊断，用抗生素等全身治疗不见显著效果者，应及时切开作病变区骨内或髓腔钻孔探查，如有脓液应开窗引流。

　　2.局部穿刺证实有骨膜下脓肿者或X线片示骨膜下阴影增厚者，除切开引流外，应作髓腔引流。

　　3.骨膜下脓肿穿破至软组织并形成脓肿，应同时引流软组织脓肿和髓腔内脓肿。

　　[术前准备]

　　急性骨髓炎都伴有较严重的全身败血症或脓毒血症症状，病儿多数病情较重。为使病儿能耐受手术，术前应采取以下措施，改善全身情况：

　　1.全身应用足量、敏感的抗生素控制感染。

　　2.全身情况衰弱、贫血、病情重危或有中毒性休克者，应积极输血、输液，纠正脱水、酸中毒等，待病情好转后手术。

　　3.将病肢作牵引或外固定制动，抬高患肢。

　　[麻醉]

　　根据病变部位、年龄，采用臂丛麻醉、腰麻、硬膜外麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　以胫骨上端骨髓炎为例：

　　1.体位、切口　仰卧位。前内侧切口或在体征最明显的部位作切口[图1 ⑴]，长3～5cm。切口中点应位于临床压痛、肿胀最明显处。


                           ⑴切口                                                 ⑵钻孔引流

　　2.显露、钻孔探查　切开皮肤，常可发现骨膜水肿、肥厚或被骨膜下脓肿所抬起。如有骨膜下脓肿，经穿刺证实即纵行切开骨膜引流出脓液并送培养，若无脓液，也常可见病变区皮质骨轻度粗糙，色泽灰白。可将骨膜向两侧稍作剥离（剥离尽量减少，以保证骨的供血），用骨钻钻孔数个，直达骨髓腔，以探查有无骨髓腔脓肿。如髓腔无脓液溢出，钻孔已达减压作用，即结束手术，局部置抗菌药物后缝合切口[图1 ⑵]。


                                                      ⑶“开窗”扩大引流
                                                图1　左侧胫骨急性骨髓炎切开引流术

　　3.开窗扩大引流　钻孔后如发现有脓液自髓腔内流出，应即用骨凿在钻孔部位凿除1cm宽、适当长度的皮质骨，开窗以通畅引流。用生理盐水冲洗，除去坏死组织和游离的碎骨片，但不要作髓腔内搔刮[图1 ⑶]，以免扩散感染。

　　4.引流、缝合　吸净脓液，冲洗伤口，置入青、链霉素粉剂或其他敏感抗生素后，松松缝合切口，切口深部放一塑料管以利术后引流、冲洗和注药治疗。脓多腔大者可置双管闭合灌洗负压引流。对骨破坏严重、脓液粘稠者宜在骨开窗口放置引流条开放引流。

　　[术中注意事项]

　　1.剥离骨膜范围必须尽量缩小，以减少发生骨局部缺血性坏死的机会。

　　2.开窗时，凿除皮质骨不宜过多，尽量减少局部扰乱与损伤，以能达到髓腔内减压、引流的目的即可。

　　3.一般缝合伤口有利于防止继发感染，但应取决于全身与局部感染的程度。对脓液多、局部炎症重、全身中毒症状重拉珍禽尖行开放引流。

　　[术后处理]

　　1.继续全身应用抗生素，至体温正常后2～4周。缝线于术后10～14日拆除。

　　2.制动或牵引并抬高病肢到急性症状消退为止。骨破坏严重、范围大者应用包括病骨二端关节、制动有效的石膏外固定，防止病理性骨折发生。一般在1～2日后摄片复查，根据观察的病骨演变情况，决定下一步治疗。

　　3.置引流管的要保持引流通畅，当脓腔变小、引流物很少时才逐渐拔除。双管闭合灌洗、负压引流见闭合灌洗、负压引流术。开放引流的伤口，经换药后分泌物不多、创面肉芽健康，可作延期缝合。一期缝合的伤口如有感染加重，应及时开放引流。

[ 本帖最后由 ldf1421 于 2007-12-17 17:36 编辑 ]

浪子阿德 · 发表于 2007-12-17 17:45

第三篇骨折切开复位术

　骨折切开复位术是用手术方法显露骨折部位，施行骨折端的修正和复位；并根据骨折的不同情况，选用各种内固定物，保持复位后的位置，称为内固定术。一般，骨折切开复位后，多同时行内固定术。

　　骨折切开复位的优点，是可以在直视下利用器械及手法进行复位，使骨折端达到解剖复位。解剖复位对某些骨折（如关节内骨折等）争取保留全部或部分关节功能是比较重要的措施。另外，在切开复位的同时，可以将一些影响骨折愈合的不利条件转变为有利条件（如清除夹在骨折端之间的软组织，切除骨折不愈合的硬化骨质，钻通髓腔，施行植骨或坚强的内固定，矫正畸形等），为骨折愈合创造条件。某些新鲜骨折切开复位后，可选用坚强的内固定，术后不用外固定，可以早期离床，不但有利于功能锻炼，减少术后并发症；同时可增加骨折端的血液供应，促使骨折愈合，做到骨折愈合与功能恢复齐头并进。此法已逐渐应用于四肢长骨骨折。但骨折切开复位术也存在以下缺点：

　　⑴骨的部分血运来自骨膜与周围软组织，尽管在手术中注意轻巧仔细操作，但软组织与骨膜的剥离仍不可避免地会破坏血运，使骨折端的坏死区增大，引起迟愈合，甚至不愈合。

　　⑵切开复位时，血肿的清除必将干扰人体自身的修复能力，影响骨折愈合的过程与时间。

　　⑶更严重的是切开复位术使闭合性骨折人为地变为开放性骨折，增加了感染的机会。因为骨折部位的组织由于暴力的作用，本来已有严重损伤，手术势必增加局部损伤，影响血运，使局部组织抵抗力进一步降低，细菌更容易在切口内生长、繁殖。一旦发生感染，后果严重，不但给伤员带来不必要的痛苦，甚至还可能造成残疾。

　　⑷切开复位术必将引起软组织之间，或软组织与骨之间的粘连，如粘连广泛，特别是关节附近的粘连，将影响关节功能的恢复。

　　骨折治疗的目的是让伤员在痛苦少，安全程度高的前提下，使骨折迅速愈合，恢复肢体功能。大量病例证明，绝大多数骨折，包括手法复位难度大，对位程度要求高的，都可以用手法复位，小夹板固定治愈。因此，手法复位是基本的治疗方法，只对切开复位的结果肯定能优于手法复位的少数骨折病例，或不能用手法复位者，才采用手术切开复位。儿童及少年自身的塑形能力强，而抗感染的能力低，切开复位更应慎重。

　　一旦决定切开复位，即应针对其缺点，采用有效措施如术中尽量缩小骨膜剥离的范围，减少血运损害；严格执行无菌技术，避免伤口感染等。清除或减少不利因素，以保证手术成功。

　　[适应证]

　　1.骨折累及关节面有显著移位，不宜手法复位，或手法未能复位或复位后不能保持位置者（如肱骨髁、股骨髁、胫骨髁及踝关节骨折等）应切开复位。其目的是争取关节面的解剖复位，避免关节不稳和损伤性关节炎。同时行坚强的内固定，如肱骨髁间骨折，用骨栓固定，以便早日进行关节功能锻炼。

　　2.骨折合并同一骨骼的关节脱位（如股骨骨折合并髋关节脱位），由于脱位关节的远端有骨折，施行手法复位有困难者。

　　3.一骨数处骨折或同一肢体的股骨和胫骨骨折，或多发性骨折，为了预防并发症和便于病人在床上活动，可选择某些手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折，行切开复位内固定术。

　　4.有明显移位的撕脱骨折，如髌骨骨折，尺骨鹰嘴骨折等，手法复位困难，复位后难以维持折端对位者。

　　5.两骨折端之间有软组织嵌入，手法松解失败者。

　　6.骨折合并主要血管或神经损伤，在修复血管或神经前，必需先行切开复位术，恢复骨架的支撑作用。

　　7.伤员未能及时就医，来院时已不能进行手法复位或牵引复位治疗，而骨折移位明显，日后势必影响肢体功能者。

　　8.某些血液供应有障碍的骨折，如股骨颈骨折等，外固定不利于维持复位和愈合，应行切开复位或手法复位三翼钉等内固定，以期牢固固定，促进骨折愈合。

　　9.有明显移位的骨骺骨折，复位不良或两骨折端不能紧密接触者。

　　[禁忌证]

　　1.伤员一般情况不好，或并发休克者，必须先行抢救，待休克稳定，一般情况好转后，才能进行手术。

　　2.如有危及生命的头颅、胸腔或腹腔等重要脏器损伤，必须首先处理，骨折的治疗退居次要位置，可先行临时外固定，待病情稳定后再处理骨折，或采用非手术治疗，尽可能争取较好的复位。

　　3.骨折局部有超过8～12小时的开放性伤口。

　　[切开复位的时间]

　　对骨折切开复位的时间有不同的看法，一般说来，应根据全身情况和局部伤情而定。其原则如下：

　　1.开放性骨折或脱位在8～12小时以内，污染较轻者需紧急手术，如清创彻底，也可行内固定术。12～24小时的开放性骨折，也应清创。术中手法复位骨折，可选用简单的内固定，如钢丝、螺钉等以维持对位。术后用石膏固定或牵引固定。超过24小时的，一般不清创，应敞开伤口，充分引流，同时作牵引复位和固定，或手法复位，石膏固定。

　　2.并发主要血管损伤的骨折，应紧急手术。

　　3.闭合性骨折已决定需行切开复位者，如全身情况允许，又无手术禁忌证，应争取早期手术。一般以伤后2～4日为宜。在此期间可有充分时间作术前准备、计划手术和准备器械；此时组织虽已水肿，但骨折周围的组织间隙尚可辨认，手术尚无很大困难；此时骨折愈合刚刚开始，手术对骨折愈合的干扰不大。有人认为在伤后1～2周后手术为宜，因为此时骨折端的血供丰富，有利于骨折愈合。但另一方面，此时血肿已机化，并有肌肉痉挛等，手术有一定困难，对骨折愈合的干扰较大。如再往后延期，则骨折已初步愈合，软组织挛缩，手术困难增大，对骨折愈合的干扰更大。

　　4.来诊较晚的闭合骨折，肿胀严重，皮肤发生水泡者，又无紧急手术的适应证时，应暂行外固定或牵引，抬高患肢。待肿胀消退，痂皮脱落，皮肤洁净后再行手术。

　　[术前准备]

　　1.骨折是严重外伤引起的，病人多有剧痛和失血，术前应给予止痛和配血。对一般情况欠佳或已有休克者，应给予输液、输血等抗休克治疗，待病情稳定后手术。

　　2.术前骨折部位应摄正侧位X线片，以明确骨折的部位、形态和移位情况，便于决定术式和内固定物。对术中需摄X线片者，应事先通知放射线科及手术室做好准备。

　　3.术者应提出需用的特殊器械，并检查器械准备是否齐全，以免临时准备，延长手术时间。

　　4.开放性骨折应即用抗生素和破伤风抗毒素；或原为开放性骨折因故延迟手术达2周以上者，应再用抗生素及重复注射破伤风抗毒素。

　　5.切开复位后需用内固定物或骨移植者，应于麻醉后立即静脉点滴抗生素，以后每6小时1次，共用4次。

　　6.骨折部位要有足够范围的清洗和消毒准备，参加手术者当日应避免接触化脓伤口，严格执行洗手规程等，以防切口感染。

　　7.因故需延期手术的病人，应先行牵引，既可复位，又可暂作固定，且能克服软组织挛缩，减少手术时复位困难。

　　8.需同时植骨的骨折，如延迟手术的骨干骨折，愈合缓慢的骨折等，术后应做好供骨区的准备。

　　[麻醉]

　　在疼痛和肌肉痉挛的情况下，进行骨折的复位是很困难的。因此切开复位术要求完全无痛和肌肉松弛。麻醉方法可以根据年龄、骨折部位来选择。一般，儿童多选用全麻；成人上肢可用颈丛或臂丛麻醉，下肢选用腰麻或硬膜外麻醉；躯干多选用气管内插管麻醉或硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　体位因骨折的部位不同而有差异，总的要求是：①便于手术显露和操作；②不妨碍骨折的手术复位；③病人舒适。例如髋关节后脱位的切开复位，选用后侧途径时，原可用俯卧位，但俯卧位将妨碍复位时的屈髋牵引，故以采用侧卧位或侧俯卧位为宜。此外，行组织移植以修复组织缺损时，常需两组人员同时手术，此时体位应考虑供区和受区手术的需要和方便。

　　2.切口　切口部位选择的要求：①显露充分，操作简便，损伤小，出血少，愈合后瘢痕不影响功能；②不要选在皮肤下即有骨骼或骨突起的部位，以免日后瘢痕粘连及疼痛；③切口最好不经过关节，必需经过关节时，应采用┌┘形切口，以免瘢痕挛缩而影响关节功能。

⑴剥离骨膜，显露骨折端

　　3.显露骨折端　循某一显露途径，切开皮肤、皮下组织和筋膜，沿肌间隙分开肌肉或切开肌肉，直达骨膜。切开骨膜，并作骨膜下分离，即可显露骨折端[图⑴]。显露过程应遵守：①尽可能从肌肉间隙进入。这样，解剖层次清楚，损伤小，出血少，术野清晰，不易误伤神经、血管。②尽量保留软组织与骨膜的联系，尽可能多地保持骨折端的血供。③剥离骨膜的范围只要能满足复位和内固定即可，不要剥离过多，以免破坏骨折端的血运而影响愈合。

⑵清除血块

　　4.骨折区的处理　骨折区的处理包括①清除凝血块与损毁的组织[图⑵]；②与软组织相连的碎骨片原则上应保留，游离的小骨片或骨屑应清除干净，完全游离的大骨片不能清除，应复位固定，以免引起骨缺损（开放性骨折的大碎骨片用生理盐水洗净，再用1∶1000新洁而灭液浸泡5～10分钟后复位）。③两骨折端之间嵌入的软组织应予松解和复位；④新鲜骨折的折端无需修整，而对陈旧性骨折或骨折不愈合者，要用骨刀将折端修整，凿成新创面，并钻通骨髓腔[图⑶]。

⑶凿开骨痂，分离折端

⑷用骨膜剥离器插入骨折端间，撬拨复位

　　5.骨折复位　一般都在直视下，利用器械和手法进行。轻微的重叠移位和侧移位，可用骨膜剥离器插入骨折端之间，利用杠杆作用，撬开骨折端，在助手轻轻牵引肢体远端并矫正旋转成角移位的同时，术者用手指或另一骨膜剥离器矫正侧移位[图⑷]。较明显的重叠移位和侧移位，在两位助手的手法牵引和反牵引矫正重叠移位和旋转移位后，术后用持骨钳夹住两骨折端，反向用力以矫正侧移位[图⑸]。陈旧性移位骨折可借助骨折复位器逐步调整复位。

⑸用持骨钳夹住骨折端，
在手法牵引下反向牵拉复位
图1　骨折切开复位术

　　6.内固定或植骨　除污染严重和超过12小时的开放性骨折外，一般在切开复位的同时行内固定术（方法见内固定术）。2周以后的骨折、陈旧性骨折以及血运不好、愈合有困难的新鲜骨折，应在切开复位的同时行植骨术，以促进骨折愈合。

　　7.缝合　彻底止血，冲洗伤口后，逐层缝合。切口大、渗血较多者应作负压引流。

　　[术中注意事项]

　　1.术中应严格执行无菌技术，这是预防感染的关键。消毒铺巾后用护皮膜或消毒“袜套”保护切口，使切口与周围皮肤隔离。尽量避免手指接触切口或伸入关节内，以防污染。

　　2.如无禁忌，术中应当使用充气止血带，使出血减少，解剖层次清楚，便于手术进行。但每次使用时间不得超过１小时，松开止血带后要仔细止血。

　　3.骨折端复位后，缝合切口前应检查骨折端对位情况。关节内骨折应摄片检查，如发现复位不满意，应重新复位及内固定。

　　[术后处理]

　　1.切开复位内固定术后，一般常用各种类型的石膏作外固定。石膏固定完成后，应待其干燥硬固后，始可搬动病人。

　　2.抬高伤肢，密切观察肢体的血运和指（趾）的活动，如有异常情况，应迅速查明原因，及时处理。如为外固定太紧应立即放松；如有神经受压，要及早解除压迫。

　　3.在指导下，鼓励病人应尽作伤肢肌肉和关节的功能锻炼。

　　4.术后24～48小时拔出负压引流管。术后10～14日拆线。

　　[常见并发症的预防及处理]

　　1.休克　由于骨折局部出血与疼痛的强烈刺激，可发生休克或处于休克前期。切开复位术又是损伤较大、血量损失较多的手术，如术前没有很好地准备而冒然手术，必将加重或引起休克。因此，预防休克的关键是在术前、术中进行必要的输液、输血，以补充血容量，术中应按失血量等量输血。此外，必须禁忌粗暴的操作，以减少损伤刺激。如发生休克，应暂时中止手术，积极进行抢救。

　　2.切口感染　这是切开复位术的严重并发症。切口感染意味着骨折端的感染（即化脓性骨髓炎）。感染后，局部长期充血，骨折端受脓液浸泡，组织坏死解放出大量分解产物，均不利于骨折的愈合，使延迟愈合和不愈合的发生率大为增高，肢体的功能受到影响，甚至发生残疾。因此，切口感染的预防极为重要，关系到手术的成败以及肢体功能的恢复。预防的关键，在于术前、术中采取严格的无菌技术。此外，手术时注意操作轻巧，避免加重损伤，也很重要。

　　已发生感染者，应及早通畅引流，并给足量的抗生素以控制感染。同时，不应放弃骨折的治疗，仍需外固定或牵引以保持骨折复位。感染后，内固定物虽已成为异物，可不必急于取出，待急性炎症消退后，行病灶清除，组织转移或移植术，以消灭创面，促进骨折愈合。

　　3.延迟愈合和不愈合　几乎所有经切开复位的骨折，临床愈合时间都要延长。如术中血运破坏较多，骨折端处理不良，内、外固定不可靠，术后处理不当或切口感染等，则更易造成延迟愈合和不愈合。因此，必须注意预防感染，尽量少分离组织和剥离骨膜，操作要轻巧，减少软组织损伤，以保证骨折端有充分血运。对时间较长及血运不良的骨折，应进行植骨或行带血管的骨块和骨膜移植，以促进愈合。

　　已发生延迟愈合的骨折，应仔细分析，去除其原因。不愈合的骨折只有重新手术，修整骨端，施行骨移植和牢靠内固定才能治愈。

浪子阿德 · 发表于 2007-12-17 17:48

[适应证]

　　钢针比螺钉细，损伤小，占位少，小块骨折的固定及需要穿过骨骺时，用钢针固定较好，针尾可露于皮外或埋于皮下，取针简单；但其缺点是针体圆滑，没有螺纹，固定力不及螺钉。因此，只用于儿童及下列情况[图1]。

图1　钢针内固定适应证

　　1.骨折片较小的髁、踝、茎突骨折。

　　2.不稳定性干骺端骨折、骨骺骨折或骨骺分离，外固定不能保持复位者。

　　3.多发性短管骨（如指、掌、趾、跖骨等）的横断折、短斜折或在8～12小时以内的开放性骨折，手法复位外固定有困难者。

　　[术前准备]

　　根据骨折情况，选择长短、粗细不同的不锈钢针，准备手摇钻、剪针钳（或钢丝钳）、小锤等器械备用。

　　[手术步骤]

　　1.插入钢针　骨折复位后由助手稳定地保持复位，术者持手摇钻夹住钢针，钻过皮质，穿过骨折线，达预定深度[图2 ⑴]。要求一次成功，避免反复进退，影响固定效果。如骨折块较大，可互成角度进入两根针，固定要林平行进针牢靠。如附着在骨折块的肌肉拉力较大时，可将钢针穿过对侧皮质骨以加强固定力。但注意不可穿入软组织过多，以免损伤重要血管、神经。


         ⑴插入钢针                                  ⑵消除裂隙                         ⑶弯曲针尾
                                                         图2　钢针内固定术

　　2.消除裂隙　在插针过程中，骨折端间可能发生裂隙，应在插针结束后，将骨片轻轻捶击，使骨折面紧密相接，以保证愈合［图2　⑵]。

　　3.处理针尾　剪断露在骨外的钢针，只保留2～3毫米，以供拔针时用。最好将尾端弯成角度，使贴于骨面，以减少对皮肤的刺激性疼痛[图2 ⑶]。内固定时间不长的可将针尾留在皮外，用无菌纱布包好，便于术后拔针。再将检查骨折面对位情况良好后，分层缝合。

　　[术后处理]

　　术后需加用外固定。骨折愈合后拔除钢针，但通过骨骺的钢针，在临床愈合后应提早拔除。

浪子阿德 · 发表于 2007-12-17 18:08

第五篇钢丝内固定术

　
　[适应证]

　　钢丝的缺点是固定作用较小，应用范围也相应较小。利用不锈钢丝来环扎固定长骨干的斜折或螺旋折，不但容易断裂，还能引起受压外的骨质吸收。骨膜血运受损，从而失去固定作用，影响骨折愈合。但钢丝具有直径细和可屈的特点，可以穿过骨内人工隧道环扎或固定，能有效地保持某些骨折的复位，这是它的优点。不锈钢丝内固定术多用于下列情况[图1]。



                              图1　钢丝内固定术适应证

　　1.髌骨横断骨折；

　　2.尺骨鹰嘴突横断骨折；

　　3.指骨末节撕脱骨折；

　　4.作为其他内固定的辅助固定，以固定游离骨片（如髓内针固定并用钢丝固定小骨片）；

　　5.不稳定的颈椎骨折、脱位。

　　[术前准备]

　　1.根据骨折块的大小和局部收缩力的强弱，选用相应直径、质软、易弯、拉力强的不锈钢丝。

　　2.准备钢丝缝针、钢丝剪、拧钢丝的止血钳（或钢丝钳）以及钻孔用的手摇钻。

　　[手术步骤]

　　1.穿孔钢丝　穿引钢丝的方法随骨折的部位而不同，一般常用环形固定法和8形固定法两种。

　　环形固定法：多用于髌骨骨折。用粗圆针穿以钢丝，贴近骨的边缘，在腱内环形缝合；或先在骨折的两侧对应地用小钻头各钻一隧道，而后用钢丝环形穿过隧道。

　　8形固定法：常用于尺骨鹰嘴骨折。先在骨折两端各钻一横断隧道，然后将钢丝8形穿过，钢丝交叉在骨外。


            ⑴复位、钻孔、穿引钢丝，逐渐收紧             ⑵拧紧钢丝后剪断，残端弯向骨面

图2　钢丝内固定术

　　2.收紧钢丝　先用巾钳等器械将骨折复位，并保持位置，然后慢慢收紧钢丝，以免切断骨质及软组织，或把钢丝拉断。待完全收紧至骨折端紧密相接后，才可将钢丝两端拧结成绳状[图2]。松紧度要适当，过松骨折断端间会遗留裂隙，影响愈合，过紧则容易拉断钢丝。

　　3.处理残端　剪除多余的钢丝，留下3～5毫米的残端，将其弯向骨面或埋于凹陷处的软组织中，不使刺及皮肤而致疼痛。

　　[术后处理]

　　骨折骨性愈合后，可将钢丝取出。环形钢丝位于皮下者，只需在拧结处作一小切口，找到残端，剪断钢丝拔出即可。对8形固定钢丝，常需在对侧加作一小切口，剪断钢丝的中段后取出。

[ 本帖最后由 ldf1421 于 2007-12-17 18:14 编辑 ]