麻醉医生需要掌握的基本知识

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硬脊膜外腔阻滞
    将局麻药注射到硬脊膜外腔，使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬脊膜外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，一般都用连续法。
    一、解剖学基础
    1、位于椎骨内面骨膜与硬脊膜之间的空隙称为硬脊膜外腔。上闭合于枕骨大孔，与颅腔不相通，下终止于骶管裂孔，侧面一般终止于椎间孔。因此，药物不能直接进入颅内。
    2、硬脊膜外腔容积约100ml，骶腔约占25～30ml.硬膜外腔的后方较宽，胸部为2～4mm，腰部为5～6mm.
    3、腔中有脊神经通过，包围脊髓的软膜、蛛网膜和硬脊膜沿脊神经根向两侧延伸到椎间孔，分别形成根软膜、根蛛网膜和根硬膜。根蛛网膜细胞增生形成绒毛结构，并可突进或穿透根硬膜。
    4、硬脊膜外腔的血管丰富，并形成血管丛。穿刺或置管时容易损伤引起硬膜外腔出血；注药时吸收迅速，或意外血管内注药而引起局麻药毒性反应。
    5、脂肪及结缔组织填充该腔，对局麻药的分布起限制作用，可达到截段麻醉作用，也有形成单侧麻醉的可能。
    6、骶管位于骶骨内，是硬膜外腔的一部分，与腰部硬膜外腔相通，容积约25～30ml.自硬膜囊到骶管裂孔约47mm.
    二、对生理的影响
    （一）神经阻滞作用
    1、作用机制：局麻药可作用于脊神经根而达到神经阻滞作用。局麻药在硬膜外腔扩散的可能途径有：
    （1）绒毛膜学说：蛛网膜绒毛构成根硬膜与根蛛网膜之间的微小通道，药物可沿此道进入根蛛网膜下腔，阻滞脊神经根。
    （2）椎旁阻滞学说：药物在椎旁，或渗出椎间孔或透过神经鞘膜，作用于脊神经根。
    （3）蛛网膜下腔阻滞：药物可沿垂直穿过硬脊膜的微动脉鞘而进入蛛网膜下腔，作用于脊神经根或脊髓表面。
    2、阻滞过程：
    （1）药液在硬膜外腔的扩散较慢，麻醉起效为5～7min，12～20min达到完善程度。
    （2）神经阻滞程序与腰麻相同，但速度较慢。开始阻滞交感神经，后阻滞运动神经。顺序阻滞温觉、痛觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉。
    （3）对运动神经的阻滞不如腰麻完善，但可产生满意的肌肉松弛。阻滞平面也较感觉神经阻滞者低3～4节。
    （4）压力和本体感觉一般都未被阻滞。
    （二）对心血管的影响
    1、血压下降：下降程度与阻滞范围相关。由于交感神经阻滞，引起小动脉及扩张，导致外周血管阻力降低，回心血量减少，血压下降。尤其在低血容量时，血压下降更明显。但与腰麻相比，血压下降较为缓慢，容易代偿。
    2、心率减慢：阻滞平面高于胸4时，由于心交感神经被阻滞而出现心动过缓。这时，可因心输出量降低而致血压进一步降低。
    （三）对呼吸的影响
    1、对呼吸的抑制作用与阻滞平面的高低有关。
    2、即使阻滞平面较高，对静息通气功能及动脉血气也无明显影响，但补呼气量有所减少，说明呼吸代偿功能有所抑制。
    3、阻滞平面在中胸部以下时，功能残气量（FRC）无明显改变；但上胸部及颈部阻滞时，FRC也有所降低。
    （四）对内脏的影响
    1、肝血流量有不同程度的减少，但与血压改变相关。如血压稳定，肝血流量变化较小。临床未见对肝功能的损害。
    2、对肾血流量的改变与血压变化呈正相关。
    3、交感神经阻滞后，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。
    三、临床操作方法
    （一）穿刺前准备
    1、病人体位：常取侧卧位，要求两肩和两髂嵴的连线相互平行，并与地平线垂直。令病人俯首抱膝，使腰部屈曲。
    2、皮肤消毒：带无菌手套后以2.5%～3%碘酊由上向下涂擦皮肤，待碘酊干后以70%酒精将碘酊擦净两次。消毒范围：以穿刺点为中心，向头、尾延伸3个棘突，左右至腋后线。消毒后铺无菌孔巾。
    （二）正中穿刺术（直入法）
    1、在选定穿刺间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。
    2、将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖遇到坚韧感时，说明触及黄韧带。
    3、退出针芯，接毛细管后再徐徐推进。遇有阻力突然消失或出现负压现象时，表示针尖已进入硬膜外间隙。
    4、接有2～3ml水或空气的玻璃注射器，回吸无脑脊液流出，注入时无阻力，进一步证明穿刺成功。
    （三）侧方穿刺术（侧入法）
    1、从选定间隙（在中胸中应从上一棘突）旁开1.5cm为进针点。局麻后以导针穿透皮肤。
    2、穿刺针沿导针孔，取向中线30～45°角推进。穿过棘间韧带后，可触及黄韧带。
    3、按上述方法进针即可进入硬膜外间隙。
    （四）置管
    1、置管前应检查导管是否通畅，或有裂痕或残缺。
    2、经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管出针口时应小心慢进。
    3、导管穿过针口3～5cm时，一手顶住导管，一手将穿刺针退出。硬膜外导管长度以3～4cm为宜。
    （五）骶管穿刺方法
    1、经骶骨孔穿刺注入局麻药达到骶神经阻滞的方法，称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术。
    2、病人取俯卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨顶端上约3～4cm处有一凹陷点，即为骶管裂孔。该点的两旁为骶角，并与左、右髂骨后上嵴形成等边三角形。
    3、在骶管裂孔地局部浸润后，穿刺针与皮肤呈75°角刺入。当穿破覆盖于骶骨孔的骶尾韧带时有明显的落空感，再改为20～30°角向前推进，即可进入骶管。
    4、以玻璃注射器回吸无血液或脑脊液、注入空气无阻力后，将局麻药注入。
    四、常用药物和注药方法
    （一）局麻药的选择
    1、要求：麻醉效果可靠，潜伏期短，弥散性能强，毒性微弱。
    2、常用药物（表3-2）
    表3-2 硬膜外阻滞常用药物
    药物 浓度（%） 剂量（mg） 潜伏期（min） 作用时间（h）
    氯普鲁卡因 2～3 150～900 5～15 0.25～0.5地卡因 0.25～0.5 37.5～150 10～20 1.5～3.0利多卡因 1～2 150～500 5～15 0.5～1.0甲哌卡因 1～2 150～600 5～15 0.75～1.0丁哌卡因 0.25～0.75 37.5～225 10～20 1.5～3.0依替卡因 0.5～1.5 150～300 5～15 1.5～3.0
    （二）注药方法
    1、试验剂量：
    （1）为了确证导管在硬膜外腔，避免发生"全脊麻"，应常规注入"试验剂量"。
    （2）常用起效快、时效短的局麻药。药量应相当或稍小于腰麻剂量。常用2%利多卡因2～4ml.
    （3）注药后应密切观察生命体征。5分钟后，未出现腰麻症状如下肢麻痹，且在相应部位出现感觉或痛觉减退，表明导管位置正确。
    2、追加剂量：
    （1）在试验剂量后，并已开始静脉输液，方可注入。
    （2）追加量的大小因人而异。若试验剂量注入后5分钟，体表相应部位即有明确的痛觉减退，说明所需药量较小；如出现完全无痛区域，则所需药量极低。一般用量为试验剂量的2～3倍。
    （3）注药后10～15分钟出现痛觉消失和肌肉松弛，此时血压亦有不同程度的降低。
    3、维持量：麻醉作用将消失时，应注入维持量。维持量约为初量（试验量与追加量之和）的1/2～2/3.
    五、影响硬膜外阻滞范围、起效和时效的因素
    （一）影响阻滞范围的因素
    1、穿刺部位：在相同条件下，颈胸部的阻滞范围较腰骶部宽。可能与硬膜外容积及脊神经根的粗细有关。
    2、局麻药的容积：在有效浓度范围内，容积越大，阻滞平面越广。一般阻滞一对脊神经需要局麻药约为1.6ml.
    3、年龄：在阻滞平面相同时，老年人所需药量可减少50%.可能与老年人的椎间孔狭窄或闭锁有关。
    4、妊娠：在阻滞平面相同时，妊娠者所需药量可减少30%.
    5、注射速度：对阻滞范围无明显影响，一般以0.5ml/min为宜。过快可使硬膜外压力升高，有引起头痛、颅压高及脊髓缺血的危险。
    6、体位：对阻滞范围有轻度影响。在侧卧位注药时，下侧阻滞平面相对高。
    （二）影响起效和时效的因素
    1、药理性能。
    2、加肾上腺素：药液中加适量肾上腺素（1：20万）可减慢局麻药的吸收速度，降低血浆药物浓度，并可延长作用时间。这种作用在短效局麻药中较明显，如利多卡因。于使用前加入效果较好。
    3、加鸦片类药：在局麻药中加芬太尼50～100μg，可缩短起效时间，增加麻醉效果和延长时效。但应注意其对呼吸的抑制作用。
    4、药液的pH：局麻药中加碱性药物，可缩短起效时间。一般每10ml利多卡因或丁哌卡因中分别加8.4%碳酸氢钠1ml或0.1ml.
    六、并发症及处理
    （一）穿破蛛网膜
    意外穿破蛛网膜约占3.2‰，大多数因初学者操作不当所致。如果病情允许，可在腰麻或边续腰麻下手术。若穿刺部位较高或需术后镇痛者，可改为上一间隙重新穿刺，并向上置管。但硬膜外用药应减量，并有发生腰麻的可能，应密切观察。以改全麻最为安全。
    （二）全脊麻
    大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经都被阻滞，称为全脊麻。主要表现为呼吸抑制蔌呼吸麻痹，心动过缓和血压下降，严重者可发生呼吸心跳骤停。但如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。应严格操作规程，不能省略"试验剂量"。
    （三）局麻药毒性反应
    硬膜外血管丰富，对局麻药吸收快，或直接注入血管内，都可引起毒性反应。如在注药过程中，出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时静注安定。
    （四）直接脊髓损伤
    穿刺触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃阻滞麻醉，以免加重神经后遗症。并立即静点氢化可的松100mg，持续3天，或可减轻后遗症的程度。
    （五）导管折断
    断端在椎管外组织内者并不难取出，留在硬膜外腔者并不一定需要取出，但应随访是否有神经症状。因此，术前应仔细检查导管质量，对于拔管困难者，可于1～2天后再拔出。
    （六）感染
    穿刺部位及硬膜外间隙感染非常罕见，但若发生，可形成硬膜外脓肿，压迫脊髓而引起严重神经症状或截瘫。应严格无菌操作规程，避免感染发生。
    （七）硬膜外血肿
    穿刺和置管都可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果。如遇血液由穿刺针或导管流出，可以生理盐水10ml冲洗，多可停止或缓解。但有凝血障碍者，有发生硬膜餐血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复，如怀疑有硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24小时内手术者，多可恢复神经功能。
    七、适应证和禁忌证
    （一）适应证
    1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术，不仅不受手术时间的限制，而且可用于术后镇痛。
    2、也可用于颈部、上肢及胸壁的手术，但操作技术要求较高，麻醉管理也较复杂。
    3、各种手术后镇痛。
    （二）禁忌证
    1、不能合作者。
    2、穿刺部位有感染者。
    3、有凝血障碍者。
    4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。
    5、严重低血容量者。
局部麻醉
    利用阻滞神经传导的药物，使麻醉作用局限于躯体某一局部称为局部麻醉（local anesthesia）。感觉神经被阻滞时，产生局部的痛觉及感觉的抑制或消失；运动神经同时被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松弛。这种阻滞是暂时和完全可逆的。
    一、局部麻醉的一般原则
    1、麻醉应完善。完全阻滞疼痛传导的径路可达到无痛和避免因疼痛刺激引起的全身反应。
    2、麻醉前应向病人作充分解释以取得合作。不能合作者，如必须行局部麻醉，应在基础麻醉或强化麻醉下施行。
    3、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。
    4、麻醉前询问病人对局麻药有无不良瓜，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。应用前应经至少二人对所用药物名称和浓度进行核对。
    5、用药者应熟悉所用局麻药的药量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力。
    二、局部麻醉方法和临床应用
    （一）表面麻醉
    1、局麻药直接与粘膜接触后，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局部麻醉作用。
    2、给药方法：用喷雾器喷于粘膜表面；以棉球涂抹在粘膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉，常需多次给药，一般2～3次，每次相隔5分钟。
    3、常用药物为：2%～4%利多卡因，1%～2%丁卡因。
    4、适应证：眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的粘膜麻醉。不同部位应选择不同药物浓度，如角膜选用低浓度药物。
    5、不良反应：局麻药毒性反应，局部组织刺激。
    （二）局部浸润麻醉
    1、将局麻药注入手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。
    2、操作方法："一针技术"，即先行皮内注药形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿手术切口形成皮丘带。"分层注药"，即浸润一层起开一层，以达到完善麻醉的目的。每次注药前应回吸或边注药边进针，以免血管内注药。
    3、适应证：体表手术，内窥镜手术和介入性检查的麻醉。
    4、禁忌证：局部感染，恶性肿瘤。
    （三）神经阻滞
    1、将局麻药注射于神经干、丛、节的周围，阻滞其冲动传导，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。
    2、临床效果与阻滞程度有关。感觉神经阻滞只产生镇痛作用；运动神经同时被阻滞产生无痛和运动麻痹。
    3、适应证：手术部位局限于某一神经干（丛）支配范围内。
    4、合并症：神经或血管的损伤，血管内注药。
    三、常用神经阻滞方法
    （一）颈神经丛阻滞
    1、解剖（图1）
    （1）由颈1～4脊神经腹支组成，分为颈浅丛和颈深丛。
    （2）颈浅丛支配颈部皮肤感觉。
    （3）颈深丛支配颈部肌肉。
    2、操作方法：
    （1）病人仰卧，头向对侧偏转并向后仰，常规皮肤消毒。
    （2）颈浅丛阻滞：在胸锁乳突肌后缘中点作一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处。回吸无血液即注入局麻药5～10ml.
    （3）颈深丛阻滞：乳突后下1cm下方为第2颈椎横突，其下沿胸锁乳突肌后缘每隔1.5～2cm处的下方为第3、4颈椎横突。当针刺入达横突后，回吸无脑脊液或血液，分别注入局麻药3～4ml，即将该侧的颈深丛阻滞。
    （4）改良颈深丛阻滞法：于胸锁乳突肌后缘中点进针，当穿刺针达颈3或颈4横突后，回吸无脑脊液或血液即注入局麻药10ml.
    3、适应证：颈部手术的麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。
    4、禁忌证：呼吸道梗阻，不能合作者。
    5、并发症：膈神经阻滞可引起呼吸功能障碍；误入蛛网膜下腔引起全脊麻；局麻药毒性反应；喉返神经阻滞；颈交感神经阻滞导致霍纳综合征（Horners syndrome）。
    （二）臂神经丛阻滞
    1、解剖：
    （1）由颈5～8和胸1脊神经的腹支组成，少数含有颈4和胸2脊神经腹支（图2）
    （2）各神经分支经过前、中斜角肌之间的肌间沟，并形成三干。三干沿锁骨下动脉方向向外、下延伸，越过锁骨后第一肋骨面进入腋窝，分成桡、正中、尺和皮神经。
    （3）主要支配上肢的感觉和运动。
    （4）常用阻滞方法有三种（图3）；
    2、肌间沟阻滞法：
    （1）操作方法：
    ①病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧。
    ②常规皮肤消毒后，铺治疗巾。
    ③在环状软骨（C6）水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即为肌间沟。
    ④穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确。
    ⑤回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15～25ml（含肾上腺素5μg/ml）。
    （2）适应症：肩部和上臂的手术，对前臂及尺侧阻滞效果稍差。
    （3）并发症：蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞。
    3、锁骨上阻滞法：
    （1）操作方法：
    ①病人仰卧，双臂靠身平放，头转向对侧，肩下垫一小枕。
    ②常规皮肤消毒后，铺治疗巾。
    ③在锁骨中点上缘1～1.5cm处进针，并向内、后、下方向缓慢推进。当触及第一肋骨或出现异感时，证明定位正确。
    ④固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20～30ml（含肾上腺素5μg/ml）。
    （2）适应证：上臂、前臂及手掌部手术。
    （3）并发症：气胸，血肿。
    4、腋路阻滞法：
    （1）操作方法：
    ①病人仰卧，上臂外展90°，前臂屈曲90°。
    ②常规皮肤消毒后，铺治疗巾。
    ③在腋窝部触及腋动脉搏动最明显处，穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入。当有穿破筋膜感并出现异感，证明定位正确。
    ④固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药30～40ml（含肾上腺素5μg/ml）。
    （2）适应证：前臂和手掌部手术。
    （3）并发症：血肿，局麻药毒性反应。
    （三）股神经阻滞
    1、解剖：起自第2、3、4腰神经，经腹股沟韧带下方及股动脉外侧，分布于股内前侧的肌肉和皮肤（图4）。
    2、操作方法：
    （1）先以手指触及股动脉并固定之。
    （2）由股动脉外侧经皮肤垂直进针，并寻找异感。
    （3）在异感发生处注入局麻药10ml.
    3、适应证：股内前侧的小手术或取皮，股神经疼痛治疗。
    （四）坐骨神经阻滞
    1、解剖：来自腰骶神经丛，经梨状肌下孔，于大转子与坐骨结节之间下行。
    2、操作方法：
    （1）侧卧位阻滞法（图5）：
    ①病人侧卧，患侧在上。
    ②在大转子和髂后上嵴之间作一连线。于连线中点向尾方向作一3cm长的垂直线，该线的终点即为穿刺点。
    ③于穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药10～20ml.
    （2）前路阻滞法（图6）：
    ①病人仰卧，下肢伸直。
    ②从髂前上嵴到耻骨结节划一连线；再经股骨大转子划一与连线的平等线。
    ③经连线的下1/3点（A）划一垂直线，并与平行线相交的B点即为穿刺点。
    ④经穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药10～20ml.
    （3）仰卧位阻滞法（图7）：
    ①病人仰卧，患肢屈曲90～120°
    ②在大转子和坐骨结节间划一连线，其中点为穿刺点。
    ③经穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药10～20ml.
    3、适应证：足部手术，下肢神经血管营养性疾病。
    （五）星状神经节阻滞
    1、解剖：
    （1）由第7、8颈交感和第1胸交感神经节组成。
    （2）位于环状软骨水平，第7颈椎与第1胸椎间的前外侧。
    2、操作方法（图8）：
    （1）病人仰卧位，头转向对侧。
    （2）在环状软骨外侧，将气管和食管推向内侧，而将颈总动脉推向外侧。此间隙为穿刺点。
    （3）经穿刺点垂直刺入直达椎体后，再将穿刺针退出3～5mm，注入局麻药10～15ml.
    3、适应证：颅内或上肢神经血管疾病的诊断及治疗。
    4、并发症：局麻药毒性反应，局部血肿，气胸或血气胸等。
    （六）胸交感神经节阻滞
    1、解剖：
    （1）共12个节：第1节多与星状神经节相融合，第2～9节多位于肋骨小头前方，第10～12节位于椎体前外侧。
    （2）每节有灰白交通支与脊神经相连。
    （3）神经节之间有节间支连接形成交感干。
    2、操作方法：
    （1）病人侧卧位，于脊突外侧3cm处为穿刺点。
    （2）穿刺针与皮肤成45°，向中线刺入达椎体横突。
    （3）从横突外缘滑过并推进约4cm可遇骨质阻力，即达椎体前外侧。
    （4）回吸无血、气后，注入局麻药5～10ml.
    3、适应证：胸部和上肢神经血管疾病的诊断及治疗。
    4、并发症：气胸，血胸，局部血肿，误入蛛网膜下腔引起全脊麻。
全身麻醉
    麻醉药经吸入、静脉、肌肉或直肠灌注等途径进入体内，使病人意识消失，周身不感到疼痛，神经反射及肌肉活动都有不同程度的抑制，这种麻醉方法称为全身麻醉（或称全麻）。
    一、全身麻醉诱导
    病人接受全麻药后，意识自清醒进入全麻状态直至手术开始，这一阶段称为麻醉诱导期。
    （一）诱导方法
    1、吸入诱导：
    （1）开放点滴法：以金属丝网面罩绷以纱布扣于病人口鼻上，将挥发性麻醉药滴于纱布上，病人吸入麻醉药的蒸汽逐渐进入麻醉状态。以往主要用于乙醚麻醉，现今有时也用于小儿麻醉。
    （2）麻醉机面罩吸入诱导法；将面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药挥发器，逐渐增加吸入浓度，待病人意识消失并进入麻醉第三期，即可静注肌松药行气管内插管。如同时吸入60%N2O，诱导可加速。
    2、静脉诱导：与开放点滴法相比病人舒适，不污染环境，比面罩吸入法迅速，但麻醉分期不明显，深度亦难以判断，对循环的干扰较大，同时需要先开放静脉，对于小儿及不合作的病人有一定的困难，实行时：
    （1）预先氧合（preoxygenation）：以面罩吸氧3分钟或深呼吸4次，增加摒饱和度和摒储备。
    （2）去氮（denitrogenation）：排出体内的N2，使肺泡吸入麻醉气体浓度迅速升高。如吸入高流量氧时（成人约6L），2.5min后呼出气体中N2浓度可接近零。
    （3）静注静脉麻醉药，如硫喷妥钠或异丙酚等，待病人神志消失后胸注肌松药，俟病人下颌松弛，胸肺顺应怀增加，即可进行气管内插管。
    （4）为减轻气管内插管反应，可静注芬太尼2～5μg/kg.
    （5）年老、体弱者可用咪唑安定或依托咪酯诱导。以氯胺酮诱导时需注意其对循环的抑制作用。
    （6）如以琥珀胆碱行气管内插管时，为减轻其肌颤现象可先静注小剂量非去极化肌松药。
    3、静吸复合诱导：于静注肌松药后，可同时吸入安氟醚或异氟醚1～2vol%，约2～3min后即可行气管内插管。
    （二）注意事项
    1、诱导前应准备好麻醉机、气管插管用具及吸引器等。
    2、核对手术病人及术前准备情况，如空腹、清洁洗肠、麻醉前用药等。
    3、病人仰卧、开放静脉、开放胃肠减压管。
    4、监测EKG、SpO2、血压、心率、呼吸等麻醉前基础值。
    5、避免诱导期的过度兴奋或发生呕吐。
    6、当瓋人意识消失后，应托起下颌（或头后仰）以保持呼吸道通畅及行人工呼吸。
    7、多数静脉麻醉药对循环的抑制作用与用量及注射速度有关，以2～3ml/10～20s为宜，必要时可分次注入。
    8、合并呼吸道不完全梗阻、饱胃或张口困难者可行清醒气管内插管。
    二、全身麻醉的维持
    （一）维持期的主要任务
    1、维持适当深度麻醉和循环、呼吸功能的稳定。
    2、满足不同时期手术的要求：如切皮时麻醉需加深；开、关腹膜及腹腔探查时需肌松良好；预防因探查所致的迷走神经反射。
    （二）全麻维持方法
    机械通气在近代麻醉中的广泛应用，因此肌松药已成为常规用药。
    1、吸入麻醉维持：吸入麻醉药＋N2O：O2（60%：40%）＋肌松药维持。
    2、静脉麻醉维持：1%普鲁卡因1mg/kg.min+肌松药＋麻醉性镇痛药；芬太尼3～5μg/kg＋异丙酚4～8mg/kg.h+肌松药维持。大剂量芬太尼50～100μg/kg＋安定＋肌松药维持。
    3、静吸复合麻醉：上述静脉麻醉药复合60%N2O或挥发性麻醉药。
    （三）全麻深浅的判断
    1、乙醚麻醉深浅及分期标准系以意识、痛觉消失，反射活动、肌肉松弛、呼吸及血压抑制的程度为标准。由于肌松药的应用，肌松及呼吸抑制的程度已不再是判断深浅的指标，大剂量肌松药的应用，有可能出现病人虽不能动，而痛觉仍存在及术中知晓之弊。
    2、有自主呼吸者，手术刺激时呼吸增速加深、心率增快、血压各蒿多为浅麻醉的表现。而眼球固定，眼泪"汪汪"虽为浅麻醉的表现，一旦眼泪干燥则为"过深"的表现。因此循环的稳定仍为一重要指标。
    3、挥发性吸入麻醉药麻醉性能强，大量吸入虽可使病人意识、痛觉消失，但肌松作用并不满意，如盲目追求肌松势必付出深麻醉的代价，故复合麻醉仍在于合理配伍，避免深麻醉。
    4、吸入麻醉药呼气末浓度达1.3MAC以上时痛觉方可消失，0.3MAC时病人即可清醒。
    5、维持适当的麻醉深度是重要而复杂的，应密切观察病人，综合各方面的判断方为合适。根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度更为重要。
    三、麻醉机的结构原理和临床应用
    麻醉机可供给病人氧气、麻醉气体及进行人工呼吸，是进行麻醉及急救时不可缺少的设备。其主要结构包括气源、呼吸回路及呼吸器三部分。
    （一）气源
    1、供气源：
    （1）主要为氧及N2O，可来自钢瓶装气体及中心供气站。
    （2）钢瓶装压缩氧气的压力为130～150kg/cm2（2000psi；1kg/cm2=14.22psi），经减压阀可将输出的工作压调至3～4kg/cm2（或50psi）。
    （3）钢瓶装N2O呈液化气状态，筒内压力为40～60kg/cm2（750psi）。N2O可不断再汽化，始终保持饱和气体的容积，直至液化N2O用尽时压力才下降，故筒内压力不能代表气体的真实容量。
    （4）中心供氧：氧自中心站输送至手术室及各用氧单位，氧的输出压力为3.5～4kg/cm2（50～55psi）。
    2、压力调节器：将进入麻醉机的压力减压至45psi.
    3、气体流量计（Flow meter，L/min）：调节供给新鲜气流的流量。现多采取双流量管，分别显示高、低流量。气体流量与显示值之间的误差为10%.新型麻醉机设有防缺氧装置（hypoxic protection system），即N2O闭锁装置。
    4、氧气快速充气阀：按压此阀氧气可以40～60L/min的速度进入回路。
    （二）挥发器
    1、挥发器的刻度以Vol%表示，指挥发器出口处麻醉气体的浓度。
    2、位置：
    （1）呼吸回路之内：安装在回路的吸气（呼气）侧，吸入之新鲜气体先经过挥发器再进入麻醉机。挥发器外有控制气体流量的开关。自主呼吸时的流量较小，而机械通气时新鲜气流可达2～3L/min，因而麻醉容易加深。
    （2）呼吸回路之外：挥发器有独立的旁路供气系统，当开启挥发器时，旁路气流即经挥发室，并携带麻醉蒸气与主气流混合进入回路，使吸入浓度更稳定。
    3、麻醉药的挥发浓度受新鲜气流量和周围温度的影响，并与麻醉药的蒸气压力有关。为稳定输出浓度，挥发器应具有流量、温度及压力补偿功能。
    4、各种挥发性麻醉药都有其固定的挥发器，不可互换使用。当气流量＞250ml/min时，刻度的精度较好。如吸入N2O，因其不经过挥发室，故麻醉药的浓度略低于刻度。
    5、快速充气时，因其不经过挥发器，可将回路中麻醉药稀释而浓度降低。
    （三）呼吸回路系统
    将新鲜气体（包括麻醉药）输送至病人，并将病人呼出气体输出。根据呼出气体是否有复吸入而健为无复吸入和复吸入系统。
    1、无复吸入系统：
    （1）通过单向活瓣或高流量新鲜气流来实现。常用的有Mapleson回路，Ayre T型管回路及Bain回路（图4、5、6）（图中F为新鲜气流）。
    （2）具有呼气阻力小的优点，主要用于小儿。
    2、复吸入系统：
    （1）呼出气体通过CO2吸收器后，部分或全部被病人再重复吸入。可分为来回式及循环式两种（图7、8，图中F为新鲜气流，AB为CO2吸收器，A为呼气活瓣）。
    （2）循环式呼吸回路根据新鲜气流量的大小，可分为：
    ①循环紧闭式：每分钟输入新鲜气体流量等于同时间内病人吸收的气体容量。
    ②半紧闭式：每分钟输入新鲜气体流量大于病人吸收的量，而小于分钟通气量。
    ③半开放式：气体流量等于或几倍地大于分钟通气量。
    3、循环式呼吸回路中主要包括：
    （1）单向呼吸活瓣。
    （2）呼吸囊：用于储气，手法人工呼吸。成人用者容量为3L，小儿则依体重选用1～3L.
    （3）溢气活瓣 （adjustable-pressure-limiting，APL或popoff）：为安全装置，其压力限度可以调节。当活瓣完全开启时，回路内的压力峰值为（1～3cmH2O），适用于自主呼吸；而关闭时压力可达（75cmH2O）。当回路内压力超过所调置压力限度时，则自动排气。
    （4）Y形接头及螺纹管：连接呼、吸活瓣至病人的通道。
    （5）废气排出系统 （scavenging system）：可将废气排至手术室外。如堵塞可因排气障碍导致回路压力增高，应绝对避免。
    （6）CO2吸收器：
    ①多为两个容量为1L的吸收器串联在一起，或为一个大容量（约2L）的吸收器。
    ②常用的CO2吸收剂为钠石灰（或钡石灰），即含有5%NaOH与90%Ca（OH）2加硅酸盐粘合而成的颗粒，其作用为：
    CO2（呼出）+H2O→H2CO3
    H2CO3+2NaOH→Na2CO3+2H2O+热
    以上反应迅速产生，而约0.5～1小时后再还原为：
    Na2CO3+Ca（OH）2→2NaOH+CaCO3+热。
    ③钡石灰则为20%Ba（OH）2 .8H2O与80%Ca（OH）2的混合。价格较贵，吸收CO2的性能仅为钠石灰的50%.
    ④理论上每升钠石灰可吸收CO2120L.以通气量为10L/min、呼出CO2浓度为4Vol%计算，1L钠石灰可使用小时。而实际应用时间较此长得多。新鲜气流量为4.4L/min时，有效时间为40～60小时；流量为0.5L/min时，有效时间为10～15小时。
    ⑤钠石灰失灵时可发生CO2蓄积。表现为自主呼吸深而快，面色潮红，心率加快，血压升高。
    （7）呼吸终末正压（PEEP）旋钮：麻醉期间PEEP的作用主要在于使肺泡膨胀，预防肺泡塌陷和低氧血症的发生。
    （四）麻醉呼吸器
    1、分为定容型和定压型两种，麻醉期间用于控制呼吸。为电动或气体驱动。
    2、呼吸器可调参数一般包括：潮气量（VT）或分钟通气量（MV）、呼吸频率（F）、吸：呼比（I：E），有的还可设置PEEP、压力报警及减压阀。
    3、当驱动气压缩气囊时形成病人的吸气相；而驱动气停止时，肺内气体被动排出与新鲜气体混合而使气囊复张，即呼气相。
    4、气囊密闭性差时，驱动气可进入囊内，因此应以纯氧或压缩空气为驱动气。
    5、呼吸囊的设置以呼气时向上方驱动者为佳，回路脱离时易于察觉。
    （五）临床应用麻醉机时应注意的事项
    1、麻醉医师应熟悉所用机器的性能。
    2、应用前应常规检查：
    （1）启开气源，连接无误，气体压力合适，APL活瓣灵活。
    （2）堵住Y形管的开口，启开氧气快速充气开关，呼吸囊可迅速充满男；挤压呼吸囊时，无氧气外漏；呼、吸活瓣功能良好。
    （3）打开呼吸器开关，即将"手控"转为机械通气，并将Y形管与模拟肺相连，检查呼吸器是否正常工作。
    （4）核对挥发器后装入吸入麻醉药物。
    （5）检查钠石灰的颜色，核对更换日期，确认其性能良好重新更换。
    3、调置麻醉机的安全报警系统，包括气道压、F1O2、每分通气量及脱机等。
    4、加强麻醉机部件的消毒，减少交叉感染。呼吸回路用后应进行消毒或使用一次性产品，包括面罩、螺纹管、Y形管及呼吸囊等，如遇患传染病者，使用后应对整机进行消毒处理。
    四、全麻期间的呼吸管理
    （一）保持呼吸道通畅
    1、病人意识消失后呼吸道可因舌后坠而堵塞，防止舌后坠的方法：
    （1）托起下颌：以双手置于病人的下颌角，将下颌向上方托起，使下齿置于上齿之外，舌根即可脱离上腭。麻醉诱导时麻醉者以左手4、5指置于左下颌角之后托起下颌，其余三指扣住口罩，右手挤压呼吸囊行人工呼吸。
    （2）头后仰法：病人仰卧，右手置于病人之前额及枕部使头部向后仰，颈部向前牵伸。
    （3）放入口咽通气道或鼻咽通气道。
    （4）行气管内插管。
    2、防止气管内导管发生扭折，必要时采用细钢丝加固导管。
    3、及时清除呼吸道内的分泌物。
    4、严防导管脱出总气管，导管固定要可靠，变动本位后应再次检查导管位置。
    （二）维持有效的通气量
    1、辅助呼吸：病人自主呼吸但交换量不足时可行辅助呼吸。操作方法：
    （1）于病人吸气开始时挤压呼吸囊使病人的潮气量增加，而呼气时则放松呼吸囊，呼出气体排至囊内。
    （2）挤压频率可每间隔一次正常呼吸后挤压一次，压力一般为0.98～1.47kPa（10～15cmH2O），但与病人的胸肺顺应性有关，以胸廓中度吹张为宜。
    （3）辅助呼吸时必须与病人的自主呼吸同步；维持跔呼气时间，吸：呼比以1：2为宜。
    2、控制呼吸：当自主呼吸完全消失，可采用手挤压呼吸囊或开启呼吸器进行控制呼吸。主要用于全麻诱导时及维持期采用肌松药者。
    （三）呼吸功能监测
    1、通气功能：应监测VT、F和MV；PaCO2和ETCO2是判断通气功能最为可靠的指标，麻醉期间应尽可能采纳。
    2、SpO2：是监测氧合的重要指标，可以连续监测，但术中影响的因素较多，必要时查PaO2.
    3、F1O2：应用N2O时应监测，避免发生低氧血症。
    4、气道压的峰值（peak airway pressure）：一般应低于1.96kPa（20cmH2O），若3.92kPa（40cmH2O）有发生呼吸道梗阻的可能，应查明原因。
    5、胸肺顺应性：是肺通气功能的效率指标，正常时为100ml/cmH2O（△V/△P）（1cmH2O=0.98kPa）。
    五、全麻并发症及其处理
    （一）呼吸系统
    1、呼吸道梗阻：
    （1）上呼吸道梗阻：梗阻部位在喉头以上，可分为机械性及机能性。
    原因：机械性梗阻的原因有舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿等。机能性原因有喉痉挛。
    预防及处理：
    ①全身麻醉下发生的呼吸道梗阻，其"梗阻"症状可不明显，因此应密切观察，麻醉恢复期的护理更为重要。
    ②舌后坠时可将头后仰、托起下颌或置入口咽通气道。
    ③吸除口咽部分泌物，将病人头转向一侧，有利于分泌物的流出。
    ④喉头水肿多发生于婴幼儿及气管导管插入困难者，遇此情况，可预防性静注氢化可的松0.5－1.0mg/kg；术后发生喉头水肿者除吸氧、激素治疗外，严重者尚需行气管切开。
    ⑤轻度喉痉挛者可加压给氧，严重者可经环甲膜穿刺置入粗针头行加压给氧，多数均可缓解。对上述处理无效或严重喉痉挛下刺激喉头；采用硫喷妥钠麻醉或行尿道、宫颈扩张等手术时，应给予阿托品0.3-0.5mg，预防喉头副交感神经张力增高。
    （2）下呼吸道梗阻：梗阻部位在喉头以下者。
    原因：机械性梗阻最常见原因是气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、粘痰或呕吐物误吸堵塞气管及支气管。机能性原因为支气管痉挛，多见于浅麻醉时、支气管内异物、炎症刺激、肌松药的组胺释放作用以及支气管哮喘者。
    预防及处理：
    ①仔细挑选气管导管，过软或不合格者应丢弃。
    ②经常听诊肺部，及时清除呼吸道内的分泌物。
    ③维持适当麻醉深度，预防及解除支气管痉挛的诱因。保持麻醉深度及氧合（通气）适当是缓解支气管痉挛的重要措施，必要时可静注氨茶碱0.25mg或氢化可的松100mg.
    2、通气量不足：
    （1）原因：
    ①麻醉药对呼吸中枢的抑制；肌松药对呼吸肌的麻痹而辅助呼吸及控制呼吸又不充分者。
    ②吸入麻醉药残存0.1MAC时仍可抑制缺氧－通气反应，致麻醉恢复期通气不足。
    ③麻醉恢复期肌松药的残存作用。
    ④术中过度通气2小时可消耗近3L的CO2储备，术后机体则需降低通气量以补充所消耗的CO2，故有通气量不足，且可导致低氧血症。
    ⑤术中所用麻醉性镇痛药常为术后呼吸抑制的重要原因，尤以高龄、肥胖者为然。
    ⑥麻醉期间发生通气不足时，主要表现为O2潴留；而恢复期发生通气不足，除O2潴留外，还可发生低氧血症，而后者的威胁尤甚。
    （2）预防及处理：
    ①辅助呼吸或控制呼吸应适当，避免通气不足或长时间过度通气。
    ②加强围术期病人的呼吸功能监测，尤其对高龄、肥胖等"高危"病人。
    ③严格掌握拔除气管导管的指征，即呼叫病人可睁眼、抬头、握拳、用力吸气压力可达2.94kPa（-30cmH2O）、TOF中T4/和T1＞70%，可避免或减少麻醉恢复期的通气不足。
    3、低氧血症：吸空气时PaO2＜8kPa（60mmHg）或吸纯氧时PaO2＜12kPa（90mmHg）。
    （1）原因：
    ①麻醉机故障、氧气供应不足等致吸入氧浓度过低。
    ②气管内导管可随头部的活动而移位：头向前屈曲可使导管内移1.9cm，可能使导管进入一侧支气管；头向后仰伸可使导管向外移动1.9cm而滑出气管外。
    ③全麻下可发生微型肺不张，且可持续到术后。肺不张时肺内分流增加，可导致低氧血症。
    ④全麻下FRC可降低15%-20%，使呼吸肌张力增加，结果使肺容量更加降低。
    ⑤呼吸道梗阻或通气不足时，可同时发生低氧血症与高碳酸血症。
    ⑥上腹部手术较其它部位手术更易出现手术后低氧血症。
    ⑦高龄、肥胖及吸烟者，因闭合气量增加，术中、术后均易发生低氧血症。
    （2）预防及处理
    ①解除原因，如呼吸道梗阻等。
    ②术中监测血气及SpO2，早期发现和处理低氧血症。
    ③因肺不张、肺容量减少所致的低氧血症，可采用PEEP（5-10cmH2O）治疗。
    ④全麻恢复期病人应监测SpO2，并面罩吸氧，维持SpO2≥94%.
    ⑤高危病人术后应行预防性机械通气。
    （二）循环系统
    1、低血压：
    （1）收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于10.6kPa（80mmHg）者称为低血压。
    （2）原因：
    ①术前禁食、清洁洗肠或术中失血引起血容量不足。
    ②麻醉药对循环的抑制（负性肌力或外周血管扩张作用）。
    ③手术操作压迫上、下腔静脉使回心血量减少。
    ④正压通气引起胸内压增高，静脉回心血量减少。
    ⑤并存疾病，如肾上腺皮质功能不全、心功能不全、休克等。
    ⑥继发于其它严重心肺并发症，如心肌缺血、心包填塞、气胸、肺梗塞等。
    （3）处理：
    ①解除病因：尽量解除导致低血压的原因；麻醉药的应用方法应合理，药量适当。
    ②适当补充容量，可行液体负荷试验。
    ③静注麻黄素10-15mg，因具α、β效应，可于血压升高的同时心率也增速；新福林50-100μg，仅具α效应，还可使心律反应性减慢，于心律增速者可使用。
    ④经处理血压仍难以恢复者，应进一步检查，如血气、电解质、EKG及肺片等，以明确诊断。
    2、高血压：
    （1）舒张压高于13.3kPa（100mmHg）或收缩压高于基础值的30%称为高血压。
    （2）原因：
    ①与并存疾病有关：如原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内压增高者等。
    ②与手术、麻醉操作有关：如探查、压迫腹主动脉、气管插管等。
    ③通气不足，有CO2蓄积。
    ④全麻恢复期高血压：多见于原有高血压病者，伴有躁动或尿潴留。
    ⑤药物所致高血压：如潘库溴胺、氯胺酮常呈一过性高血压；单胺氧化酶抑制剂与度冷丁合用时亦可致血压升高。
    （3）处理：
    ①解除诱因：有高血压病史者诱导前可静注压宁定25-50mg；芬太尼3-5μg/kg或吸入与静脉诱导药同时应用，可减轻气管插管时的心血管反应。
    ②根据手术刺激的程度调节麻醉深度。吸入麻醉药对减弱交感神经反射优于鸦片类药物。
    ③对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环稳定。
    3、心律失常：
    （1）窦性心动过速或过缓：
    ①心动过速与高血压同时出现常为浅麻醉的表现，应适当加深麻醉。
    ②低血容量、贫血、缺氧以及代谢率增高（如甲亢、恶性高热）时，心率增可增快，当针对病因进行治疗。
    ③手术牵拉内脏（胃、食道、胆囊等）或心眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心跳骤停，静注阿托品0.25-0.3mg可有一定的预防作用。
    （2）期前收缩：
    ①首先应明确其性质，并观察其对血流动力学的影响。
    ②麻醉下发生的室性早搏多属良性，如非频发无需特殊治疗。
    ③如因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性早搏，于加深麻醉或排出CO2后多可缓解，必要时可静注利多卡因1-1.5mg/kg.
    ④应避免过度通气，因碱中毒时，钾及镁离子进入细胞内，使心室肌的应激性增加。
    ⑤房性早搏多发生在原有心肺疾病的病人；偶发房性早搏对血流动力学的影响不明显，因此无需特殊处理。
    4、心肌缺血：
    （1）围术期心肌梗塞的发生率及死亡率均高，麻醉处理的重点是维持心肌氧供一氧耗的平衡。
    （2）加强对ECG及血流动力的监测。
    （3）有心肌缺血表现者，除吸氧外，还应静滴硝酸甘油0.5-2μg/kg.min；Esmolol0.5-1mg/kg可有效控制心动过速和高血压，必要时可以应用；适当血液稀释可增加氧供，维持HCT在30%左右为宜。
    （三）消化系统
    1、术后恶心呕吐：需治疗者约占3.5%，发生率与病人体质及术中用药有关，应用氟哌啶可使之缓解。
    2、误吸：
    （1）肠梗阻及饱胃者宜采取清醒气管内插管。采用快速诱导插管时，可压迫甲状软骨使食管闭合，防止胃内容反流，并避免将气体吹入胃内。
    （3）静注H2受体阻滞剂雷尼替丁50mg，甲氰脒胍100mg可使胃液容量减少到25ml以下，pH＞2.5，万一发生误吸则肺损害可相应减轻。
    （四）其它并发症
    1、恶性高热：
    （1）为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受琥珀胆碱或氟烷等吸入麻醉药后易诱发此病。西方国家发病率达1/5000-1/150000不等，我国迄今仅有个案报道。
    （2）易感人群多有先天性肌肉收缩、代谢率增快（HR、BP、乳酸均升高）、体温急剧升高（1℃/5min）伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶（CPK）升高。
    （4）诊断：取骨骼肌活体组织，放入咖啡因及氟烷溶液中可呈现强直性收缩。
    （5）特异治疗：静注硝苯芙海因（Dentrolene），初始剂量2－3mg/kg，20分钟后可达10mg/kg.
    2、全麻后谵妄：
    （1）发生率为8%~70%，与手术类别、年龄等因素有关，老年人发病率更高。
    （2）发生原因与代谢紊乱、围术期所用药物以及低氧血症有关。
    （3）术后应监测SpO2并保持其正常，可减少或避免谵妄的发生。
蛛网膜下腔阻滞
    将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（Spinal anesthesia），简称腰麻。
    一、解剖学基础
    1、脊柱：
    （1）由椎骨组成。椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。
    （2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。
    2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。
    3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。
    4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，pH值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。
    5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入
    二、对生理的影响
    （一）神经阻滞
    1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。
    2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。
    3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。
    4、在低血容量患者、老年及静脉回流障碍者（妊娠）表现尤甚。
    （三）对呼吸的影响
    1、低位蛛网膜下腔阻滞时，对气体交换无影响。
    2、当平面上升到胸部则肋间肌逐渐麻痹，对一般病人因有膈肌代偿不会影响呼吸功能，但对呼吸功能储备差者（肥胖、衰弱者）会有严重的影响。
    3、肋间肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽无力。
    （四）对肝肾功能的影响
    蛛网膜下腔阻滞时，由于肾脏血管扩张可增加肾灌注。如因麻醉处理不当，出现不长时间的低血压可能使肝、肾灌注降低。
    （五）对子宫收缩的影响
    麻醉平面在胸10以下时，宫颈肌肉松弛而宫体肌肉收缩增强，当平面超过胸6时，宫体肌肉也受限制。如出现长时间低血压可使宫缩无力。
    三、影响阻滞平面的因素
    （一）脊神经在体表的分布
    根据脊神经在体表的分布，可以判断阻滞平面的高低（图1）
    1、骶部、股内侧及会阴部为骶神经分布。
    2、耻骨联合处为胸12、腰1神经分布。
    3、脐部相当于胸10神经分布。
    4、季肋部为第8胸神经分布。
    5、剑突为第6胸神经分布。
    6、乳头连线为第4胸神经分布。
    7、锁骨下部位为第2胸神经分布。
    8、甲状软骨部位为颈2神经分布。
    （二）影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素
    1、脊柱长度：在相同条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。
    2、麻醉药溶液的比重和病人的体位：在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。
    3、麻醉药的剂量、容积：在相同的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；相同剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度及时间也有不同。
    4、穿刺部位：穿刺部位高者，药物容易向头方向扩散，阻滞平面较高。
    5、注药时针头斜面的方向及注药速度：斜面向头时，注药速度越快，麻醉平面越高。
    四、临床操作方法
    （一）体位
    1.侧卧位是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。
    2.坐位时臀部应与手术台边沿相齐，腰尽量向前弯曲，切勿扭转。
    3.俯卧位时应将手术台两端摇低，使病人背部屈曲。
   （二）穿刺部位的确定
    两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。
    （三）穿刺技术
    1.穿刺者取坐位，并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。
    2.皮肤常规消毒后，确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。
    3.正方穿刺法：
    （1）将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，左手背紧贴于病人背部并固定针的方向，以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。
    （2）穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，棘上和棘间韧带的阻力较柔软但具有韧性；再继续将穿刺针推进，则有阻力增加感，表示穿刺针已进入黄韧带。
    （3）再将针推进则有阻力突然消失感，因推进力不同而有两种结果：
    ①如推进力较大，进针速度较快，穿刺针在穿透黄韧带的同时将硬脊膜穿破，而进入蛛网膜下腔。
    ②如果穿刺针推进缓慢，针可通过黄韧带但仍位于硬膜外腔，取出针芯后无脑脊液流出，证明穿刺针已穿过硬脊膜进入到蛛网膜下腔。
    4.侧方穿刺法：老年患者因棘上或棘间韧带钙化，正方穿刺很困难，可改为侧入法。穿刺针自距中线1.5-2cm处刺入，然后取与皮肤成30-45°角度穿刺，针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊膜而进入蛛网膜下腔。（图2）
    5.穿刺成功后，固定好针的位置，注药前、后应回吸，如有脑脊液回流，证明针在蛛网膜下腔无移动。
    （四）注意事项
    1.有时针已穿入蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。
    2.进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内静脉丛而出血，或刺到椎管对侧的骨膜时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。
    3.穿刺困难者可改换间隙，或改换体位（坐位）后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已"固定"。
    五、常用药物
    常用的蛛网膜下腔阻滞药有普鲁卡因、地卡因、布比卡因及利多卡因。因手术时所需要采用的体位及时间长短不同，可选用轻比重或重比重及不同长短时间的局麻药（表3-1）。
    药名 比重 起效（min） 维持（min） 药物配制方法 T6以下 T10以下 骶麻普鲁卡因（Procaine） 重 1～3 45～60 90（+A） 150mg+脑脊液或N.S3ml→5%溶液 3ml 2～2.5ml 1.5～2ml轻 　 　 150mg+注射用水10ml→1.5%溶液 　 　 6～8ml地卡因（Dicaine） 重 5～10 120～180 1%地卡因1ml 10%葡萄糖1ml 3%麻黄素1ml 　 2.5～3ml 2～2.5ml轻 　 　 1%地卡因1ml+注射用水→0.1%溶液 10～14ml 10ml 8ml丁哌卡因（Bupivacaine） 重 5～10 150～210 0.75%丁哌卡因2ml 10%葡萄糖1ml 3%麻黄素1ml 3～4ml 2.5～3ml 2.5ml轻 1～5 60～90 以注射用水配成0.1%～0.2%溶液 10～14mg 8～12mg 8～10mg利多卡因（Lidocaine） 重 1～3 60～90 2%利多卡因2.5～3.5ml+10%葡萄糖1ml 70mg 60～70mg 50mg
    六、适应证和禁忌证
    （一）适应证
    1.下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。
    2.单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位，腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的俯卧位者有杉轻比重腰麻有其突出优点。
    （二）禁忌证
    1.中枢神经系统疾病，如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出等。
    2.感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。
    3.脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直。
    4.急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人。
    5.心血管疾病患者，心血管功能低下。
    6.严重腰背疼痛患者。
    7.不合作的小儿及精神病患者。
    七、并发症及其处理
    （一）术中并发症
    1.低血压：
    （1）原因：平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。
    （2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素15～30mg.穿刺前或蛛网下腔注药后，立即开放静脉，快速输液200～300ml，必要时也可用血管收缩药
    2.恶心、呕吐：
    （1）原因：平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激。
    （2）处理：加快输液使血压回升，面罩吸氧，给氟哌啶2.5mg.
    （二）术后并发症
    1.头痛：
    （1）原因：脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。
    （2）处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗（包括平卧、针灸疗法及镇痛药）。
    2.尿潴留：
    （1）原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。
    （2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。
    3.腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。
气管内插管术
一、目的和适应证
（一）目的
1、保持呼吸道通畅，及时吸出气管内痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳积蓄。
2、进行有效的人工或机械通气。
3、便于吸入全身麻醉药的应用。
（二）适应证
1、全身麻醉：
（1）全麻时患者神志消失，不能保持呼吸道通畅。
（2）全麻中用药皆对呼吸有不同程度的抑制。
（3）全麻时多复合应用肌松药，致使呼吸肌力抑制或完全无力。
（4）使麻醉管理更为安全有效。
（5）胸外科手术有时需将两肺"隔离"，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管。
（6）手术短小，全麻过程中麻醉者又胡确保患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可不用行气管插管。
2、危重病人的抢救：
（1）呼吸衰竭者：在一般氧治疗情况下，如PaO2仍低于8kPa(60mmHg),亦即呼吸指数（RI＝PA-a）O2/PaO2）仍超过2时（正常在0.3以下），必须插管。
（2）心肺复苏：不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好。
（3）误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术。
（4）药物中毒。
（5）新生儿严重窒息。
二、插管前的准备
1、估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。
2、检查麻醉机和供氧条件：
（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供摒。
（2）钠石灰有无失效。
（3）麻醉机及回路有无漏气。
（4）麻醉面罩是否良好合适。
3、插管用具的准备：
（1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。
（2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。
（3）喷雾器：应注明麻药名称和浓度。
（4）口塞、衔接管、挺 管钳等。
4、检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注间吸力是否够大。
三、基本操作原则
1、正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管，估计插管有困难者选用清醒插管。
2、注意用具（特别是气管导管）的消毒。
3、操作时动作准确轻柔，避免组织损伤，按插管操作顺序进行。显露声门力求清楚。
4、无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激瓜。
5、插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定，确认前不应盲目采用机械通气。确认方法有：
（1）插管时，助手压喉头（甲状软管和环状软管处）不仅便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉。清醒插管时，患者可有呛咳。
（2）压胸部可有较大气流自导管喷出。
（3）用肌松药插管后行手法人工过度通气，同时在双腋中线处听诊，有强的呼吸音。
（4）如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的"白雾"（混有水蒸汽之故）样变化。
（5）有临床经验麻醉s医师在手压挤呼吸囊通气时有特殊的弹性感。
（6）病人如有自主呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应随呼吸而张缩。
（7）如能监测ETCO2则更易判断，ETCO2有显示则可确认无误。
（8）如有怀疑（特别是诱导插管），宁可拔出后再插，以免发生意外。
6、用衔接管接至麻醉机或呼吸机。
四、常用气管内插管方法
（一）明视插管术
利用喉镜在直视下暴露声门后，将气管导管插入气管内。
1、经口腔明视插管：
（1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门。
（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作（不要将舌头压在镜片下）。
（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片看不起提起前进，直到看见会厌。
（4）挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显露；如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露。
（5）显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。如清醒插管时声带仍敏感，应予以表面麻醉。
（6）插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。插入气管内深度成人以不超过4～5cm为度。
（7）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。
（8）导管插入气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再予以固定。
2、经鼻腔明视插管术：
（1）选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩，减少患者痛苦，增加鼻腔容积，并可减少出血。
（2）先用较口腔插管为细的气管导管，插入时不应顺鼻外形即与躯干平行的方向，而应取腹背方向进入，导管进入k口咽部后开始用喉镜显露声门。
（3）用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。
（4）显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部（图3）。
（二）盲探插管术
即不用喉镜也不显露声门的探插方法，成功率与麻醉者操作经验有密切关系。
1、经口腔盲探插管术：可应用食道气道双腔通气导管（combitube）。经口插入食道后，将该套囊充气以防返流或气体被压入胃内。衔接经咽部通气的导管进行通气或供摒。适用于紧急心肺复苏和野战外科，供不谙气管内插管的一般医务人员使用。
2、经鼻腔盲探插管术：
（1）临床常用方法之一，甚至在经口明视插管失效时而改用此法获得成功。
（2）保留自主呼吸很有必要，一是为了安全；二是在探插时，可根据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
（3）插管前准备同明视鼻插法。
（4）插管方法：
①右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人枕部，以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。
②于呼气（声门张开）时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩。
③如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再行试插。
④如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。
⑤经反复插管仍然滑入食道者，可先保留一导管于食道内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。
⑥有时经某一侧鼻腔插管失效，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。
（三）清醒插管术
根据病人在插管时意识是否存在（昏迷者除外）将插管术分为诱导后插管（见全麻诱导）和清醒插管（用于能合作的成年人）。
1、强化用药：杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg和阿托品0.5mg，肌肉注射。
2、表面麻醉：包括咽喉部的局部喷雾及环甲膜穿刺注药（经气管表面麻醉法）。
3、环甲膜穿刺注药术：（图4）
（1）病人仰卧，头微向后仰，行皮肤消毒。
（2）于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分（环甲膜）垂直进针。
（3）针尖至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消失，应立即停止进针以免损伤气管后壁和食道。
（4）回吸注射器有大量气泡，即证实针头位于声门下的气管内。
（5）令患者憋气，迅速将1%地卡因2ml注入气管后拔出。鼓励患者咳嗽将麻醉药均匀喷洒在声带、喉室以及会厌的声门面。
4、在完善麻醉下可减轻插管时心血管反应。导管插入后有可能发生呛咳，但术后遗忘，不觉痛苦。
5、挺管完成后，可行全身麻醉诱导，一般应用静脉全麻药。
6、清醒插管特别适用于病情危重、插管困难以及饱胃或胃肠道梗阻等患者。
五、困难气管内插管的处理
系指操作者在基本功扎实、技术娴熟的情况下按标准方法仍无法插入者。此时需借助于特殊器械或特殊操作方法才能将导管插入气管内，故真正不能插入者极为罕见。但由于操作者的技术水平及客观条件有限，可导致插管失败率增加。
（一）气管内插管困难的原因
1、解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都无法暴露清楚。

2、病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。
（二）解决办法
1、经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头臻插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。如应用特帛塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。
2、应用顶端带活叶的喉镜片，当放置会下时，可由镜柄处将顶端翘，易于显露声门。利用附有导向装置的气管导管，可在插入过程中调节导管前端位置，提高插管成功率。
3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管内。
4、经环甲膜穿刺置引导线插管法：
（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。
（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。
（3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤。
4、口腔颌面部外伤需紧急手术时，麻醉前常需清醒气管内插管。常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插。严重时需作好气管切开的准备。
5、应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。            
控制性降压
    利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。
    一、对生理的影响
    （一）脑
    1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。
    2、当MAP低于8kPa（60mmHg）时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力。
    3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力：
    服血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）］/血管阻力（R）
    虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好的BF.
    4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。当PaCO2降低0.1kPa（1mmHg）时，脑血流量降低1ml/100g.min.因此，降压期间应维持PaCO2在正常范围。
    （二）心脏
    1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。
    2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。
    3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。
    （三）肺
    1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。
    2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。
    3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。
    （四）肝、肾
    1、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。
    2、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。
    二、施行控制性降压的基本原则
    （一）保证组织器官的血液灌注量　以满足机体基本代谢功能的需要。
    1、根据公式：MAP＝CO×SVR，因此降压时主要降低SVR，避免或减轻对以CO的影响。
    2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径：
    组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘稠度×血管长度]
    若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。
    3、维持正常的血管内容量。
    （二）控制性降压的效果
    1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿；
    2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平。
    （三）血压控制水平
    1、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于10.7kPa（80mmHg），或MAP在6.7-8.7kPa（50-65mmHg）之间。
    2、以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。
    （四）控制性降压的时间
    1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。
    2、MAP降至6.7kPa（50mmHg）时，每次降压时间不宜越过30分钟。
    3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜1.5越过小时。
    （五）注意体位对局部血压的影响
    1、尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少，但局部血压已有明显改变，渗血也显著减少。
    2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低15°可使血压降低1.3-2.7kPa（10-20mmHg），这样有利于血压的控制。
    3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使CO锐减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。
    （六）基本监测
    1、ECG，SpO2，尿量；
    2、动脉血压，最好是直接动脉测压；
    3、手术时间长者，应监测CVP、HCT、体温及动脉血气分析。
    三、控制性降压的方法
    （一）血管扩张药降压
    1、硝普钠（Sodium Nitroprusside）：
    （1）药理作用：
    ①其分子中的亚硝基团主要与血管平滑肌的受体结合，使平滑肌松弛，产生血管扩张作用。对小静脉、小动脉都有扩张作用，故可降低心脏的前、后负荷。
    ②对心肌无直接抑制作用，对CO的影响取决于心脏前、后负荷状态。由于后负荷降低，可降低心肌耗氧量，改善心肌氧供－氧耗的平衡。
    ③在全麻时，硝普钠对脑血流和颅内压的影响不明显。
    （2）临床应用：
    ①配备含硝普钠100～200μg/kg.min.
    ②起效时间为1～2min，4～6min可将血压降低到预定值。停药2～5min后血压可恢复正常值。
    ③如果发生明显的心动过速，可应用短效β阻滞剂，如艾斯莫罗（Esmolol）。
    （3）注意事项：
    ①硝普钠水平溶液极不稳定，应用时应避光。
    ②肝肾功能明显障碍者不宜采用，以免氰化物蓄积中毒。
    ③用量大于5.0μg/kg.min者，应监测动脉血气，避免代谢型酸中毒。
    2、硝酸甘油（Nitroglycerin）：
    （1）药理作用：
    ①对所有平滑肌都有松弛作用，但以松弛血管，尤以容量血管平滑肌的作用最强。
    ②降低血压作用主要是由于心脏前负荷降低。
    ③前负荷降低使室壁张力下降，加上其对小动脉的舒张作用，使心肌氧耗量减少。而CO无明显改变。
    （2）临床应用：
    ①配备含硝酸甘油100～kg.min，或单次静注50～100μg.
    ②起效时间为2～5min，停药5～10min后血压可恢复正常。
    ③可发生反射性心动过速，可给以短效β阻滞剂使其改善。
    （3）注意事项：
    ①长时间及大剂量应用时，有发生正铁血红蛋白症的可能。
    ②有脑血管扩张增加颅内压的作用，对颅内压高者宜慎用。
    ③有升高眼内压作用，不宜用于青光眼患者。
    3、三磷酸腺苷（ATP）：
    （1）药理作用：
    ①ATP降解为腺苷和磷酸，腺苷具有扩张外周血管作用。
    ②以扩张小动脉为主，心脏后负荷降低明显，不影响前负荷及心室充盈，CO可增加。
    ③增加冠脉和脑血流量，但对颅内压的影响较轻。
    （2）临床应用：
    ①降压效果与剂量和注射速度有关，适用于短时间降压。
    ②单次静注0.4～3mg/kg可使压缩压及舒张压降低25%左右。持续滴注量为1～1.5mg/kg.min.
    ③起效时间约5min，单次静注维持约2－5min.持续滴注时停药后数分钟血压即可恢复正常。
    （3）注意事项：
    ①用量过大或注药速度过快，可引起心动过缓，严重者发生房室传导阻滞。因此，并存心脏传导阻滞者慎用。
    ②一般不用于长时间的控制性降压。
    4、钙通道阻滞剂：
    （1）主要改变钙离子的跨细胞膜运动，引起不同程度的动脉扩张，而对静脉的影响较小。外周血管阻力降低，冠脉扩张，有利于心肌的氧供需平衡。
    （2）对心肌力和房室传导的抑制作用较强，一般不单独应用，可作为控制性降压的辅助用药。
    （3）主要药物有：异搏定（Verapamil），硝苯啶（Nifedipine），尼卡地平（Nicardipine），硫氮卓酮（Diltiazem）。
    （二）吸入麻醉药降压
    1、氟烷（Halothane）：
    （1）对心肌力有较强的抑制作用；血管平滑肌有明显舒张作用，使外周阻力降低；抑制交感神经使心率减慢。
    （2）上述作用都与吸入浓度相关，可通过调节吸入浓度达到控制血压的目的。
    （3）但如吸入浓度过大，对心肌力的抑制作用越强，CO降低越明显，则难以保证组织器官的灌注。
    （4）手术刺激时易引起血压的波动。
    （5）目前主张与其它降压药复合应用。
    2、异氟醚（Isoflurane）：
    （1）对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压。
    （2）对心肌力的抑制作用较轻，以CO的影响较小，有利于保证组织灌注。
    （3）降压起效快，停药后血压恢复迅速，无反跳作用。
    （4）适用于短时间的降压。如需长时间降压，多与其它降压药复合应用。
    四、适应证，禁忌证和并发症
    （一）适应证
    1、降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性。主要指血管外科手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内动脉瘤、脑膜瘤及其它颅内血管瘤的手术。
    2、减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操作。如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括后颅窝、垂体、内耳及显微外科手术等。
    3、手术创面较大，减少失血量。
    4、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发下，如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等。
    （二）禁忌证
    1、有严重器官疾病者，如心脏病、高血压病、脑供血不足、肺及肝、肾功能障碍等。
    2、酸碱平衡失调，低血容量，休克，严重贫血者。
    （三）并发症
    1、苏醒延迟，反应性出血和术后视觉模糊；
    2、急性肾功能衰竭，表现为少尿或无尿；
    3、血栓形成，包括脑血管、冠脉及其它血管；
    4、循环虚脱，甚至心搏停止。
低温
    控制性低温是一种将机体体温降低到一定程度以求达到降低机体代谢、保持或延缓细胞活动的方法。
    一、对生理的影响
    机体对低温的反应：当外界温度降低时，机体为保持恒温而发生应激反应。反应以交感神经兴奋为主，机体耗氧量剧增，最高可达正常的7-8倍。临床表现：肌肉战粟、肤毛竖立、毛孔收缩及瞳孔散大；呼吸激动；血压升高、心率增快。当外界温度持续保持在低水平，机体无法保持产热与散热平衡时机体体温逐渐降低。
    （一）中枢神经系统
    1、耗氧量降低：体温25℃时，脑组织的耗氧量仅为正常体温的1/3.
    2、脑血流降低：体温降低1℃，脑血流降低6%~7%.
    3、脑血管阻力增加：体温25℃时，脑血管阻力约为正常的2~3倍。
    4、颅内压降低：体温降低1℃，颅内压降低5%.
    5、脑实质容积缩小：体温25℃时，脑实质容积缩小4%.
    6、脑电图：随体温下降，脑电图出现电压下降、频率减慢直至脑电消失。
    7、脑耗氧量降低：体温降低1%，脑耗氧量降低5%.
    （二）循环系统
    1、心率随体温降低而减慢，体温降至25℃时，心率可降至降温前的一半。
    2、出现各种心律失常，以节性心律、室性或房性期前收缩常见，一般无不良后果。房室传导阻滞为预后不良的表现，如不易纠正应停止降温。室颤为低温的最严重心律失常，应极力避免出现。30℃以上很少出现室颤，28℃以下室颤发生率增加，最易发生室颤的体温为26~24℃。
    3、心脏做功明显降低。
    4、心输出量降低。
    （三）代谢变化
    1、葡萄糖利用能力降低。体温达30℃后，葡萄糖的利用能力已近完全丧失。
    2、全身耗氧量降低。体温34℃时，耗氧量已明显减少；体温30℃时，耗氧量降低一半；体温23℃时，耗氧量为正常的16%.
    3、血液pH值变化：表现为代谢性酸中毒与呼吸性碱中毒，以代谢性酸中毒为主。一般复温后可逐渐自行缓解。
    4、药物代谢减缓，肝解毒功能抑制。吗啡、巴比妥类药物在低温条件下作用增强；低温时肌松剂不敏感，复温时可出现再箭毒化；低温时机体对血管收缩药不敏感，复温后可引起血压急剧升高。
    5、氧解离曲线左移，氧解离下降，但由于全身耗氧量降低，不致发生细胞缺氧。
    6、输入库存血时易发生高血钾，引起心肌收缩无力，严重者可发生心跳停止。
    （四）其它
    1、肝功能：胆汁分泌抑制，肝糖原含量降低，肝血流量减少
    2、肾功能：肾血流量及肾小球滤过率降低，肾小管的分泌和重吸收功能降低。
    3、内分泌：甲状腺、肾上腺及垂体功能均受不同程度的抑制，尤以甲状腺和肾上腺明显。
    4、呼吸解剖死腔及生理死腔增加，但一般不增加CO2排出。
    5、血小板降低，出血时间延长，造成手术创口渗血。
    二、适应证
    1、与体外循环配合行心内手术。
    2、中等度低温（32~28℃）可为短小的心内手术创造条件。
    3、大血管手术必须阻断动脉主干时保护远心端的脏器。
    4、神经外科应用低温以延长阻断脑循环的时间，降低颅内压，减轻脑水肿。
    5、用于临床其他方法难以控制的高热。
    6、脑复苏。
    三、常用方法
    （一）体表降温
    1、冰水浸浴法：将麻醉后的病人浸浴于2-4℃的冰水内。该法降温迅速，身体各部降温较一致。
    2、冰袋法：将冰袋置于病人颈部、腋窝、腹股沟及国窝等大血管处。该法降温较慢，适合小儿的降温，成人常用于发热的物理降温。
    3、变温毯法：将病人置于特制的变温毯内。该法降温较慢，但实施比较方便容易。
    4、冷空气法：将病人置于塑料箱内，将空气降温或升温后吹入。该法降温慢且设备要求及实施繁复，临床很少使用。
    （二）体腔降温
    将冰盐水注入胸腔或腹腔，可使体温迅速降低，复温时采用温盐水（35-42℃）。该法操作复杂，目前已不用。
    （三）体外降温
    1、动脉-静脉降温法：将血液由动脉引出，流经降温装置，回输入静脉。该法增加右心负担，影响血流动力。
    2、静脉-静脉降温法：将静脉血（一般为上腔静脉）引出，流经降温装置，利用压力泵将降温后的血液回输入另一静脉（一般为大隐静脉）。该法降温迅速且易于控制温度。
    3、体外循环法：利用体外循环技术，降温迅速、安全，为目前广泛采用的方法。
    四、注意事项
    1、降温中寒战（防御反应）的预防：全身麻醉复合肌肉松弛剂；辅助应用神经节阻滞剂、丙嗪类药物、安神药。
    2、降温中的体温测定：采用多点测温。测温部位包括：腋下（体表温度）、直肠（内脏温度）、食道（心脏温度）、口咽或鼓膜（脑温度）。
    3、体温的"再度下降的"：体表降温因周身各部降温速率不一致，停止主动降温后体温仍会继续下降。此现象以冰水浴法明显，降温至34－32℃后，将病人从冰水中取出，体温仍可继续下降2－6℃。促进此现象的因素包括：降温迅速，小儿、老年及肥胖病人，应用丙嗪类药物。
    4、降温后约1－2小时开始自行复温，约1℃/小时。如果未如期复温应注意循环功能是否发生障碍。
    5、降温中密切观察病人的心率、心律、血压、氧和情况，并详细记录及分析。血压监测一般采用动脉内直接测压法。
    6、复温：32－28℃之间的低温，经2－3小时的手术后多已恢复到30℃以上，可以自行缓慢复温，无需主动复温。发生心律紊乱无法纠正或循环功能障碍者应即刻采用降温方法相反的方向予以升温。
    五、并发症及处理
    （一）室颤
    为低温时最严重的并发症，一旦发生临床处理较为困难。影响因素：
    1、温度：30℃以上很少发生；28－26℃时发生率增加；25℃时极易发生；20℃以下几乎全部发生。
    2、循环间断与间断时间：术中循环间断室颤发生率增高，间断越过0分钟室颤发生率明显增加。
    3、手术：室间隔或右室切开较房间隔或肺动脉瓣手术的室颤发生率高。
    4、心脏条件：心室负荷过重，过度充盈。
    5、血液pH值：酸中毒较易发生室颤，应在阻断循环前及时纠正。
    6、电解质平衡：高血钙及低血钾者室颤发生率增加。
    7、儿茶酚胺类制剂可增加心脏的应激性，触发室颤。
    （二）复温休克
    1、复温过速时机体耗氧迅速增加，各器官功能未恢复正常，因此形成全身代谢障碍。
    2、临床表现为低血压、周围循环迟滞、心率增快、心输出量锐减、呼吸困难。血气分析可见明显的代谢性酸中毒。
    3、治疗首先应减缓复温速率，其他同一般抗休克治疗。
    （三）其它并发症
    1、血小板减少。
    2、局部组织冻伤、烫伤；小儿可发生皮下脂肪硬结及坏死。
（四）坐骨神经阻滞
    1、解剖：来自腰骶神经丛，经梨状肌下孔，于大转子与坐骨结节之间下行。
    2、操作方法：
    （1）侧卧位阻滞法（图5）：
    ①病人侧卧，患侧在上。
    ②在大转子和髂后上嵴之间作一连线。于连线中点向尾方向作一3cm长的垂直线，该线的终点即为穿刺点。
    ③于穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药10～20ml.
    （2）前路阻滞法（图6）：
    ①病人仰卧，下肢伸直。
    ②从髂前上嵴到耻骨结节划一连线；再经股骨大转子划一与连线的平等线。
    ③经连线的下1/3点（A）划一垂直线，并与平行线相交的B点即为穿刺点。
    ④经穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药10～20ml.
    （3）仰卧位阻滞法（图7）：
    ①病人仰卧，患肢屈曲90～120°
    ②在大转子和坐骨结节间划一连线，其中点为穿刺点。
    ③经穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药10～20ml.
    3、适应证：足部手术，下肢神经血管营养性疾病。
    （五）星状神经节阻滞
    1、解剖：
    （1）由第7、8颈交感和第1胸交感神经节组成。
    （2）位于环状软骨水平，第7颈椎与第1胸椎间的前外侧。
    2、操作方法（图8）：
    （1）病人仰卧位，头转向对侧。
    （2）在环状软骨外侧，将气管和食管推向内侧，而将颈总动脉推向外侧。此间隙为穿刺点。
    （3）经穿刺点垂直刺入直达椎体后，再将穿刺针退出3～5mm，注入局麻药10～15ml.
    3、适应证：颅内或上肢神经血管疾病的诊断及治疗。
    4、并发症：局麻药毒性反应，局部血肿，气胸或血气胸等。
    （六）胸交感神经节阻滞
    1、解剖：
    （1）共12个节：第1节多与星状神经节相融合，第2～9节多位于肋骨小头前方，第10～12节位于椎体前外侧。
    （2）每节有灰白交通支与脊神经相连。
    （3）神经节之间有节间支连接形成交感干。
    2、操作方法：
    （1）病人侧卧位，于脊突外侧3cm处为穿刺点。
    （2）穿刺针与皮肤成45°，向中线刺入达椎体横突。
    （3）从横突外缘滑过并推进约4cm可遇骨质阻力，即达椎体前外侧。
    （4）回吸无血、气后，注入局麻药5～10ml.
    3、适应证：胸部和上肢神经血管疾病的诊断及治疗。
    4、并发症：气胸，血胸，局部血肿，误入蛛网膜下腔引起全脊麻。
全身麻醉
    麻醉药经吸入、静脉、肌肉或直肠灌注等途径进入体内，使病人意识消失，周身不感到疼痛，神经反射及肌肉活动都有不同程度的抑制，这种麻醉方法称为全身麻醉（或称全麻）。
    一、全身麻醉诱导
    病人接受全麻药后，意识自清醒进入全麻状态直至手术开始，这一阶段称为麻醉诱导期。
    （一）诱导方法
    1、吸入诱导：
    （1）开放点滴法：以金属丝网面罩绷以纱布扣于病人口鼻上，将挥发性麻醉药滴于纱布上，病人吸入麻醉药的蒸汽逐渐进入麻醉状态。以往主要用于乙醚麻醉，现今有时也用于小儿麻醉。
    （2）麻醉机面罩吸入诱导法；将面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药挥发器，逐渐增加吸入浓度，待病人意识消失并进入麻醉第三期，即可静注肌松药行气管内插管。如同时吸入60%N2O，诱导可加速。
    2、静脉诱导：与开放点滴法相比病人舒适，不污染环境，比面罩吸入法迅速，但麻醉分期不明显，深度亦难以判断，对循环的干扰较大，同时需要先开放静脉，对于小儿及不合作的病人有一定的困难，实行时：
    （1）预先氧合（preoxygenation）：以面罩吸氧3分钟或深呼吸4次，增加摒饱和度和摒储备。
    （2）去氮（denitrogenation）：排出体内的N2，使肺泡吸入麻醉气体浓度迅速升高。如吸入高流量氧时（成人约6L），2.5min后呼出气体中N2浓度可接近零。
    （3）静注静脉麻醉药，如硫喷妥钠或异丙酚等，待病人神志消失后胸注肌松药，俟病人下颌松弛，胸肺顺应怀增加，即可进行气管内插管。
    （4）为减轻气管内插管反应，可静注芬太尼2～5μg/kg.
    （5）年老、体弱者可用咪唑安定或依托咪酯诱导。以氯胺酮诱导时需注意其对循环的抑制作用。
    （6）如以琥珀胆碱行气管内插管时，为减轻其肌颤现象可先静注小剂量非去极化肌松药。
    3、静吸复合诱导：于静注肌松药后，可同时吸入安氟醚或异氟醚1～2vol%，约2～3min后即可行气管内插管。
    （二）注意事项
    1、诱导前应准备好麻醉机、气管插管用具及吸引器等。
    2、核对手术病人及术前准备情况，如空腹、清洁洗肠、麻醉前用药等。
    3、病人仰卧、开放静脉、开放胃肠减压管。
    4、监测EKG、SpO2、血压、心率、呼吸等麻醉前基础值。
    5、避免诱导期的过度兴奋或发生呕吐。
    6、当瓋人意识消失后，应托起下颌（或头后仰）以保持呼吸道通畅及行人工呼吸。
    7、多数静脉麻醉药对循环的抑制作用与用量及注射速度有关，以2～3ml/10～20s为宜，必要时可分次注入。
    8、合并呼吸道不完全梗阻、饱胃或张口困难者可行清醒气管内插管。
    二、全身麻醉的维持
    （一）维持期的主要任务
    1、维持适当深度麻醉和循环、呼吸功能的稳定。
    2、满足不同时期手术的要求：如切皮时麻醉需加深；开、关腹膜及腹腔探查时需肌松良好；预防因探查所致的迷走神经反射。
    （二）全麻维持方法
    机械通气在近代麻醉中的广泛应用，因此肌松药已成为常规用药。
    1、吸入麻醉维持：吸入麻醉药＋N2O：O2（60%：40%）＋肌松药维持。
    2、静脉麻醉维持：1%普鲁卡因1mg/kg.min+肌松药＋麻醉性镇痛药；芬太尼3～5μg/kg＋异丙酚4～8mg/kg.h+肌松药维持。大剂量芬太尼50～100μg/kg＋安定＋肌松药维持。
    3、静吸复合麻醉：上述静脉麻醉药复合60%N2O或挥发性麻醉药。
    （三）全麻深浅的判断
    1、乙醚麻醉深浅及分期标准系以意识、痛觉消失，反射活动、肌肉松弛、呼吸及血压抑制的程度为标准。由于肌松药的应用，肌松及呼吸抑制的程度已不再是判断深浅的指标，大剂量肌松药的应用，有可能出现病人虽不能动，而痛觉仍存在及术中知晓之弊。
    2、有自主呼吸者，手术刺激时呼吸增速加深、心率增快、血压各蒿多为浅麻醉的表现。而眼球固定，眼泪"汪汪"虽为浅麻醉的表现，一旦眼泪干燥则为"过深"的表现。因此循环的稳定仍为一重要指标。
    3、挥发性吸入麻醉药麻醉性能强，大量吸入虽可使病人意识、痛觉消失，但肌松作用并不满意，如盲目追求肌松势必付出深麻醉的代价，故复合麻醉仍在于合理配伍，避免深麻醉。
    4、吸入麻醉药呼气末浓度达1.3MAC以上时痛觉方可消失，0.3MAC时病人即可清醒。
    5、维持适当的麻醉深度是重要而复杂的，应密切观察病人，综合各方面的判断方为合适。根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度更为重要。
    三、麻醉机的结构原理和临床应用
    麻醉机可供给病人氧气、麻醉气体及进行人工呼吸，是进行麻醉及急救时不可缺少的设备。其主要结构包括气源、呼吸回路及呼吸器三部分。
    （一）气源
    1、供气源：
    （1）主要为氧及N2O，可来自钢瓶装气体及中心供气站。
    （2）钢瓶装压缩氧气的压力为130～150kg/cm2（2000psi；1kg/cm2=14.22psi），经减压阀可将输出的工作压调至3～4kg/cm2（或50psi）。
    （3）钢瓶装N2O呈液化气状态，筒内压力为40～60kg/cm2（750psi）。N2O可不断再汽化，始终保持饱和气体的容积，直至液化N2O用尽时压力才下降，故筒内压力不能代表气体的真实容量。
    （4）中心供氧：氧自中心站输送至手术室及各用氧单位，氧的输出压力为3.5～4kg/cm2（50～55psi）。
    2、压力调节器：将进入麻醉机的压力减压至45psi.
    3、气体流量计（Flow meter，L/min）：调节供给新鲜气流的流量。现多采取双流量管，分别显示高、低流量。气体流量与显示值之间的误差为10%.新型麻醉机设有防缺氧装置（hypoxic protection system），即N2O闭锁装置。
    4、氧气快速充气阀：按压此阀氧气可以40～60L/min的速度进入回路。
    （二）挥发器
    1、挥发器的刻度以Vol%表示，指挥发器出口处麻醉气体的浓度。
    2、位置：
    （1）呼吸回路之内：安装在回路的吸气（呼气）侧，吸入之新鲜气体先经过挥发器再进入麻醉机。挥发器外有控制气体流量的开关。自主呼吸时的流量较小，而机械通气时新鲜气流可达2～3L/min，因而麻醉容易加深。
    （2）呼吸回路之外：挥发器有独立的旁路供气系统，当开启挥发器时，旁路气流即经挥发室，并携带麻醉蒸气与主气流混合进入回路，使吸入浓度更稳定。
    3、麻醉药的挥发浓度受新鲜气流量和周围温度的影响，并与麻醉药的蒸气压力有关。为稳定输出浓度，挥发器应具有流量、温度及压力补偿功能。
    4、各种挥发性麻醉药都有其固定的挥发器，不可互换使用。当气流量＞250ml/min时，刻度的精度较好。如吸入N2O，因其不经过挥发室，故麻醉药的浓度略低于刻度。
    5、快速充气时，因其不经过挥发器，可将回路中麻醉药稀释而浓度降低。
    （三）呼吸回路系统
    将新鲜气体（包括麻醉药）输送至病人，并将病人呼出气体输出。根据呼出气体是否有复吸入而健为无复吸入和复吸入系统。
    1、无复吸入系统：
    （1）通过单向活瓣或高流量新鲜气流来实现。常用的有Mapleson回路，Ayre T型管回路及Bain回路（图4、5、6）（图中F为新鲜气流）。
    （2）具有呼气阻力小的优点，主要用于小儿。
    2、复吸入系统：
    （1）呼出气体通过CO2吸收器后，部分或全部被病人再重复吸入。可分为来回式及循环式两种（图7、8，图中F为新鲜气流，AB为CO2吸收器，A为呼气活瓣）。
    （2）循环式呼吸回路根据新鲜气流量的大小，可分为：
    ①循环紧闭式：每分钟输入新鲜气体流量等于同时间内病人吸收的气体容量。
    ②半紧闭式：每分钟输入新鲜气体流量大于病人吸收的量，而小于分钟通气量。
    ③半开放式：气体流量等于或几倍地大于分钟通气量。
    3、循环式呼吸回路中主要包括：
    （1）单向呼吸活瓣。
    （2）呼吸囊：用于储气，手法人工呼吸。成人用者容量为3L，小儿则依体重选用1～3L.
    （3）溢气活瓣 （adjustable-pressure-limiting，APL或popoff）：为安全装置，其压力限度可以调节。当活瓣完全开启时，回路内的压力峰值为（1～3cmH2O），适用于自主呼吸；而关闭时压力可达（75cmH2O）。当回路内压力超过所调置压力限度时，则自动排气。
    （4）Y形接头及螺纹管：连接呼、吸活瓣至病人的通道。
    （5）废气排出系统 （scavenging system）：可将废气排至手术室外。如堵塞可因排气障碍导致回路压力增高，应绝对避免。
    （6）CO2吸收器：
    ①多为两个容量为1L的吸收器串联在一起，或为一个大容量（约2L）的吸收器。
    ②常用的CO2吸收剂为钠石灰（或钡石灰），即含有5%NaOH与90%Ca（OH）2加硅酸盐粘合而成的颗粒，其作用为：
    CO2（呼出）+H2O→H2CO3
    H2CO3+2NaOH→Na2CO3+2H2O+热
    以上反应迅速产生，而约0.5～1小时后再还原为：
    Na2CO3+Ca（OH）2→2NaOH+CaCO3+热。
    ③钡石灰则为20%Ba（OH）2 .8H2O与80%Ca（OH）2的混合。价格较贵，吸收CO2的性能仅为钠石灰的50%.
    ④理论上每升钠石灰可吸收CO2120L.以通气量为10L/min、呼出CO2浓度为4Vol%计算，1L钠石灰可使用小时。而实际应用时间较此长得多。新鲜气流量为4.4L/min时，有效时间为40～60小时；流量为0.5L/min时，有效时间为10～15小时。
    ⑤钠石灰失灵时可发生CO2蓄积。表现为自主呼吸深而快，面色潮红，心率加快，血压升高。
    （7）呼吸终末正压（PEEP）旋钮：麻醉期间PEEP的作用主要在于使肺泡膨胀，预防肺泡塌陷和低氧血症的发生。
    （四）麻醉呼吸器
    1、分为定容型和定压型两种，麻醉期间用于控制呼吸。为电动或气体驱动。
    2、呼吸器可调参数一般包括：潮气量（VT）或分钟通气量（MV）、呼吸频率（F）、吸：呼比（I：E），有的还可设置PEEP、压力报警及减压阀。
    3、当驱动气压缩气囊时形成病人的吸气相；而驱动气停止时，肺内气体被动排出与新鲜气体混合而使气囊复张，即呼气相。
    4、气囊密闭性差时，驱动气可进入囊内，因此应以纯氧或压缩空气为驱动气。
    5、呼吸囊的设置以呼气时向上方驱动者为佳，回路脱离时易于察觉。
    （五）临床应用麻醉机时应注意的事项
    1、麻醉医师应熟悉所用机器的性能。
    2、应用前应常规检查：
    （1）启开气源，连接无误，气体压力合适，APL活瓣灵活。
    （2）堵住Y形管的开口，启开氧气快速充气开关，呼吸囊可迅速充满男；挤压呼吸囊时，无氧气外漏；呼、吸活瓣功能良好。
    （3）打开呼吸器开关，即将"手控"转为机械通气，并将Y形管与模拟肺相连，检查呼吸器是否正常工作。
    （4）核对挥发器后装入吸入麻醉药物。
    （5）检查钠石灰的颜色，核对更换日期，确认其性能良好重新更换。
    3、调置麻醉机的安全报警系统，包括气道压、F1O2、每分通气量及脱机等。
    4、加强麻醉机部件的消毒，减少交叉感染。呼吸回路用后应进行消毒或使用一次性产品，包括面罩、螺纹管、Y形管及呼吸囊等，如遇患传染病者，使用后应对整机进行消毒处理。
    四、全麻期间的呼吸管理
    （一）保持呼吸道通畅
    1、病人意识消失后呼吸道可因舌后坠而堵塞，防止舌后坠的方法：
    （1）托起下颌：以双手置于病人的下颌角，将下颌向上方托起，使下齿置于上齿之外，舌根即可脱离上腭。麻醉诱导时麻醉者以左手4、5指置于左下颌角之后托起下颌，其余三指扣住口罩，右手挤压呼吸囊行人工呼吸。
    （2）头后仰法：病人仰卧，右手置于病人之前额及枕部使头部向后仰，颈部向前牵伸。
    （3）放入口咽通气道或鼻咽通气道。
    （4）行气管内插管。
    2、防止气管内导管发生扭折，必要时采用细钢丝加固导管。
    3、及时清除呼吸道内的分泌物。
    4、严防导管脱出总气管，导管固定要可靠，变动本位后应再次检查导管位置。
    （二）维持有效的通气量
    1、辅助呼吸：病人自主呼吸但交换量不足时可行辅助呼吸。操作方法：
    （1）于病人吸气开始时挤压呼吸囊使病人的潮气量增加，而呼气时则放松呼吸囊，呼出气体排至囊内。
    （2）挤压频率可每间隔一次正常呼吸后挤压一次，压力一般为0.98～1.47kPa（10～15cmH2O），但与病人的胸肺顺应性有关，以胸廓中度吹张为宜。
    （3）辅助呼吸时必须与病人的自主呼吸同步；维持跔呼气时间，吸：呼比以1：2为宜。
    2、控制呼吸：当自主呼吸完全消失，可采用手挤压呼吸囊或开启呼吸器进行控制呼吸。主要用于全麻诱导时及维持期采用肌松药者。
    （三）呼吸功能监测
    1、通气功能：应监测VT、F和MV；PaCO2和ETCO2是判断通气功能最为可靠的指标，麻醉期间应尽可能采纳。
    2、SpO2：是监测氧合的重要指标，可以连续监测，但术中影响的因素较多，必要时查PaO2.
    3、F1O2：应用N2O时应监测，避免发生低氧血症。
    4、气道压的峰值（peak airway pressure）：一般应低于1.96kPa（20cmH2O），若3.92kPa（40cmH2O）有发生呼吸道梗阻的可能，应查明原因。
    5、胸肺顺应性：是肺通气功能的效率指标，正常时为100ml/cmH2O（△V/△P）（1cmH2O=0.98kPa）。
    五、全麻并发症及其处理
    （一）呼吸系统
    1、呼吸道梗阻：
    （1）上呼吸道梗阻：梗阻部位在喉头以上，可分为机械性及机能性。
    原因：机械性梗阻的原因有舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿等。机能性原因有喉痉挛。
    预防及处理：
    ①全身麻醉下发生的呼吸道梗阻，其"梗阻"症状可不明显，因此应密切观察，麻醉恢复期的护理更为重要。
    ②舌后坠时可将头后仰、托起下颌或置入口咽通气道。
    ③吸除口咽部分泌物，将病人头转向一侧，有利于分泌物的流出。
    ④喉头水肿多发生于婴幼儿及气管导管插入困难者，遇此情况，可预防性静注氢化可的松0.5－1.0mg/kg；术后发生喉头水肿者除吸氧、激素治疗外，严重者尚需行气管切开。
    ⑤轻度喉痉挛者可加压给氧，严重者可经环甲膜穿刺置入粗针头行加压给氧，多数均可缓解。对上述处理无效或严重喉痉挛下刺激喉头；采用硫喷妥钠麻醉或行尿道、宫颈扩张等手术时，应给予阿托品0.3-0.5mg，预防喉头副交感神经张力增高。
    （2）下呼吸道梗阻：梗阻部位在喉头以下者。
    原因：机械性梗阻最常见原因是气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、粘痰或呕吐物误吸堵塞气管及支气管。机能性原因为支气管痉挛，多见于浅麻醉时、支气管内异物、炎症刺激、肌松药的组胺释放作用以及支气管哮喘者。
    预防及处理：
    ①仔细挑选气管导管，过软或不合格者应丢弃。
    ②经常听诊肺部，及时清除呼吸道内的分泌物。
    ③维持适当麻醉深度，预防及解除支气管痉挛的诱因。保持麻醉深度及氧合（通气）适当是缓解支气管痉挛的重要措施，必要时可静注氨茶碱0.25mg或氢化可的松100mg.
    2、通气量不足：
    （1）原因：
    ①麻醉药对呼吸中枢的抑制；肌松药对呼吸肌的麻痹而辅助呼吸及控制呼吸又不充分者。
    ②吸入麻醉药残存0.1MAC时仍可抑制缺氧－通气反应，致麻醉恢复期通气不足。
    ③麻醉恢复期肌松药的残存作用。
    ④术中过度通气2小时可消耗近3L的CO2储备，术后机体则需降低通气量以补充所消耗的CO2，故有通气量不足，且可导致低氧血症。
    ⑤术中所用麻醉性镇痛药常为术后呼吸抑制的重要原因，尤以高龄、肥胖者为然。
    ⑥麻醉期间发生通气不足时，主要表现为O2潴留；而恢复期发生通气不足，除O2潴留外，还可发生低氧血症，而后者的威胁尤甚。
    （2）预防及处理：
    ①辅助呼吸或控制呼吸应适当，避免通气不足或长时间过度通气。
    ②加强围术期病人的呼吸功能监测，尤其对高龄、肥胖等"高危"病人。
    ③严格掌握拔除气管导管的指征，即呼叫病人可睁眼、抬头、握拳、用力吸气压力可达2.94kPa（-30cmH2O）、TOF中T4/和T1＞70%，可避免或减少麻醉恢复期的通气不足。
    3、低氧血症：吸空气时PaO2＜8kPa（60mmHg）或吸纯氧时PaO2＜12kPa（90mmHg）。
    （1）原因：
    ①麻醉机故障、氧气供应不足等致吸入氧浓度过低。
    ②气管内导管可随头部的活动而移位：头向前屈曲可使导管内移1.9cm，可能使导管进入一侧支气管；头向后仰伸可使导管向外移动1.9cm而滑出气管外。
    ③全麻下可发生微型肺不张，且可持续到术后。肺不张时肺内分流增加，可导致低氧血症。
    ④全麻下FRC可降低15%-20%，使呼吸肌张力增加，结果使肺容量更加降低。
    ⑤呼吸道梗阻或通气不足时，可同时发生低氧血症与高碳酸血症。
    ⑥上腹部手术较其它部位手术更易出现手术后低氧血症。
    ⑦高龄、肥胖及吸烟者，因闭合气量增加，术中、术后均易发生低氧血症。
    （2）预防及处理
    ①解除原因，如呼吸道梗阻等。
    ②术中监测血气及SpO2，早期发现和处理低氧血症。
    ③因肺不张、肺容量减少所致的低氧血症，可采用PEEP（5-10cmH2O）治疗。
    ④全麻恢复期病人应监测SpO2，并面罩吸氧，维持SpO2≥94%.
    ⑤高危病人术后应行预防性机械通气。
    （二）循环系统
    1、低血压：
    （1）收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于10.6kPa（80mmHg）者称为低血压。
    （2）原因：
    ①术前禁食、清洁洗肠或术中失血引起血容量不足。
    ②麻醉药对循环的抑制（负性肌力或外周血管扩张作用）。
    ③手术操作压迫上、下腔静脉使回心血量减少。
    ④正压通气引起胸内压增高，静脉回心血量减少。
    ⑤并存疾病，如肾上腺皮质功能不全、心功能不全、休克等。
    ⑥继发于其它严重心肺并发症，如心肌缺血、心包填塞、气胸、肺梗塞等。
    （3）处理：
    ①解除病因：尽量解除导致低血压的原因；麻醉药的应用方法应合理，药量适当。
    ②适当补充容量，可行液体负荷试验。
    ③静注麻黄素10-15mg，因具α、β效应，可于血压升高的同时心率也增速；新福林50-100μg，仅具α效应，还可使心律反应性减慢，于心律增速者可使用。
    ④经处理血压仍难以恢复者，应进一步检查，如血气、电解质、EKG及肺片等，以明确诊断。
    2、高血压：
    （1）舒张压高于13.3kPa（100mmHg）或收缩压高于基础值的30%称为高血压。
    （2）原因：
    ①与并存疾病有关：如原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内压增高者等。
    ②与手术、麻醉操作有关：如探查、压迫腹主动脉、气管插管等。
    ③通气不足，有CO2蓄积。
    ④全麻恢复期高血压：多见于原有高血压病者，伴有躁动或尿潴留。
    ⑤药物所致高血压：如潘库溴胺、氯胺酮常呈一过性高血压；单胺氧化酶抑制剂与度冷丁合用时亦可致血压升高。
    （3）处理：
    ①解除诱因：有高血压病史者诱导前可静注压宁定25-50mg；芬太尼3-5μg/kg或吸入与静脉诱导药同时应用，可减轻气管插管时的心血管反应。
    ②根据手术刺激的程度调节麻醉深度。吸入麻醉药对减弱交感神经反射优于鸦片类药物。
    ③对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环稳定。
    3、心律失常：
    （1）窦性心动过速或过缓：
    ①心动过速与高血压同时出现常为浅麻醉的表现，应适当加深麻醉。
    ②低血容量、贫血、缺氧以及代谢率增高（如甲亢、恶性高热）时，心率增可增快，当针对病因进行治疗。
    ③手术牵拉内脏（胃、食道、胆囊等）或心眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心跳骤停，静注阿托品0.25-0.3mg可有一定的预防作用。
    （2）期前收缩：
    ①首先应明确其性质，并观察其对血流动力学的影响。
    ②麻醉下发生的室性早搏多属良性，如非频发无需特殊治疗。
    ③如因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性早搏，于加深麻醉或排出CO2后多可缓解，必要时可静注利多卡因1-1.5mg/kg.
    ④应避免过度通气，因碱中毒时，钾及镁离子进入细胞内，使心室肌的应激性增加。
    ⑤房性早搏多发生在原有心肺疾病的病人；偶发房性早搏对血流动力学的影响不明显，因此无需特殊处理。
    4、心肌缺血：
    （1）围术期心肌梗塞的发生率及死亡率均高，麻醉处理的重点是维持心肌氧供一氧耗的平衡。
    （2）加强对ECG及血流动力的监测。
    （3）有心肌缺血表现者，除吸氧外，还应静滴硝酸甘油0.5-2μg/kg.min；Esmolol0.5-1mg/kg可有效控制心动过速和高血压，必要时可以应用；适当血液稀释可增加氧供，维持HCT在30%左右为宜。
    （三）消化系统
    1、术后恶心呕吐：需治疗者约占3.5%，发生率与病人体质及术中用药有关，应用氟哌啶可使之缓解。
    2、误吸：
    （1）肠梗阻及饱胃者宜采取清醒气管内插管。采用快速诱导插管时，可压迫甲状软骨使食管闭合，防止胃内容反流，并避免将气体吹入胃内。
    （3）静注H2受体阻滞剂雷尼替丁50mg，甲氰脒胍100mg可使胃液容量减少到25ml以下，pH＞2.5，万一发生误吸则肺损害可相应减轻。
    （四）其它并发症
    1、恶性高热：
    （1）为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受琥珀胆碱或氟烷等吸入麻醉药后易诱发此病。西方国家发病率达1/5000-1/150000不等，我国迄今仅有个案报道。
    （2）易感人群多有先天性肌肉收缩、代谢率增快（HR、BP、乳酸均升高）、体温急剧升高（1℃/5min）伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶（CPK）升高。
    （4）诊断：取骨骼肌活体组织，放入咖啡因及氟烷溶液中可呈现强直性收缩。
    （5）特异治疗：静注硝苯芙海因（Dentrolene），初始剂量2－3mg/kg，20分钟后可达10mg/kg.
    2、全麻后谵妄：
    （1）发生率为8%~70%，与手术类别、年龄等因素有关，老年人发病率更高。
    （2）发生原因与代谢紊乱、围术期所用药物以及低氧血症有关。
    （3）术后应监测SpO2并保持其正常，可减少或避免谵妄的发生。
蛛网膜下腔阻滞
    将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（Spinal anesthesia），简称腰麻。
    一、解剖学基础
    1、脊柱：
    （1）由椎骨组成。椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。
    （2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。
    2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。
    3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。
    4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，pH值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。
    5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入
    二、对生理的影响
    （一）神经阻滞
    1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。
    2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。
    3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。
    4、在低血容量患者、老年及静脉回流障碍者（妊娠）表现尤甚。
    （三）对呼吸的影响
    1、低位蛛网膜下腔阻滞时，对气体交换无影响。
    2、当平面上升到胸部则肋间肌逐渐麻痹，对一般病人因有膈肌代偿不会影响呼吸功能，但对呼吸功能储备差者（肥胖、衰弱者）会有严重的影响。
    3、肋间肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽无力。
    （四）对肝肾功能的影响
    蛛网膜下腔阻滞时，由于肾脏血管扩张可增加肾灌注。如因麻醉处理不当，出现不长时间的低血压可能使肝、肾灌注降低。
    （五）对子宫收缩的影响
    麻醉平面在胸10以下时，宫颈肌肉松弛而宫体肌肉收缩增强，当平面超过胸6时，宫体肌肉也受限制。如出现长时间低血压可使宫缩无力。
    三、影响阻滞平面的因素
    （一）脊神经在体表的分布
    根据脊神经在体表的分布，可以判断阻滞平面的高低（图1）
    1、骶部、股内侧及会阴部为骶神经分布。
    2、耻骨联合处为胸12、腰1神经分布。
    3、脐部相当于胸10神经分布。
    4、季肋部为第8胸神经分布。
    5、剑突为第6胸神经分布。
    6、乳头连线为第4胸神经分布。
    7、锁骨下部位为第2胸神经分布。
    8、甲状软骨部位为颈2神经分布。
    （二）影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素
    1、脊柱长度：在相同条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。
    2、麻醉药溶液的比重和病人的体位：在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。
    3、麻醉药的剂量、容积：在相同的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；相同剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度及时间也有不同。
    4、穿刺部位：穿刺部位高者，药物容易向头方向扩散，阻滞平面较高。
    5、注药时针头斜面的方向及注药速度：斜面向头时，注药速度越快，麻醉平面越高。
    四、临床操作方法
    （一）体位
    1.侧卧位是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。
    2.坐位时臀部应与手术台边沿相齐，腰尽量向前弯曲，切勿扭转。
    3.俯卧位时应将手术台两端摇低，使病人背部屈曲。
   （二）穿刺部位的确定
    两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。
    （三）穿刺技术
    1.穿刺者取坐位，并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。
    2.皮肤常规消毒后，确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。
    3.正方穿刺法：
    （1）将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，左手背紧贴于病人背部并固定针的方向，以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。
    （2）穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，棘上和棘间韧带的阻力较柔软但具有韧性；再继续将穿刺针推进，则有阻力增加感，表示穿刺针已进入黄韧带。
    （3）再将针推进则有阻力突然消失感，因推进力不同而有两种结果：
    ①如推进力较大，进针速度较快，穿刺针在穿透黄韧带的同时将硬脊膜穿破，而进入蛛网膜下腔。
    ②如果穿刺针推进缓慢，针可通过黄韧带但仍位于硬膜外腔，取出针芯后无脑脊液流出，证明穿刺针已穿过硬脊膜进入到蛛网膜下腔。
    4.侧方穿刺法：老年患者因棘上或棘间韧带钙化，正方穿刺很困难，可改为侧入法。穿刺针自距中线1.5-2cm处刺入，然后取与皮肤成30-45°角度穿刺，针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊膜而进入蛛网膜下腔。（图2）
    5.穿刺成功后，固定好针的位置，注药前、后应回吸，如有脑脊液回流，证明针在蛛网膜下腔无移动。
    （四）注意事项
    1.有时针已穿入蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。
    2.进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内静脉丛而出血，或刺到椎管对侧的骨膜时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。
    3.穿刺困难者可改换间隙，或改换体位（坐位）后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已"固定"。
    五、常用药物
    常用的蛛网膜下腔阻滞药有普鲁卡因、地卡因、布比卡因及利多卡因。因手术时所需要采用的体位及时间长短不同，可选用轻比重或重比重及不同长短时间的局麻药（表3-1）。
    药名 比重 起效（min） 维持（min） 药物配制方法 T6以下 T10以下 骶麻普鲁卡因（Procaine） 重 1～3 45～60 90（+A） 150mg+脑脊液或N.S3ml→5%溶液 3ml 2～2.5ml 1.5～2ml轻 　 　 150mg+注射用水10ml→1.5%溶液 　 　 6～8ml地卡因（Dicaine） 重 5～10 120～180 1%地卡因1ml 10%葡萄糖1ml 3%麻黄素1ml 　 2.5～3ml 2～2.5ml轻 　 　 1%地卡因1ml+注射用水→0.1%溶液 10～14ml 10ml 8ml丁哌卡因（Bupivacaine） 重 5～10 150～210 0.75%丁哌卡因2ml 10%葡萄糖1ml 3%麻黄素1ml 3～4ml 2.5～3ml 2.5ml轻 1～5 60～90 以注射用水配成0.1%～0.2%溶液 10～14mg 8～12mg 8～10mg利多卡因（Lidocaine） 重 1～3 60～90 2%利多卡因2.5～3.5ml+10%葡萄糖1ml 70mg 60～70mg 50mg
    六、适应证和禁忌证
    （一）适应证
    1.下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。
    2.单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位，腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的俯卧位者有杉轻比重腰麻有其突出优点。
    （二）禁忌证
    1.中枢神经系统疾病，如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出等。
    2.感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。
    3.脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直。
    4.急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人。
    5.心血管疾病患者，心血管功能低下。
    6.严重腰背疼痛患者。
    7.不合作的小儿及精神病患者。
    七、并发症及其处理
    （一）术中并发症
    1.低血压：
    （1）原因：平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。
    （2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素15～30mg.穿刺前或蛛网下腔注药后，立即开放静脉，快速输液200～300ml，必要时也可用血管收缩药
    2.恶心、呕吐：
    （1）原因：平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激。
    （2）处理：加快输液使血压回升，面罩吸氧，给氟哌啶2.5mg.
    （二）术后并发症
    1.头痛：
    （1）原因：脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。
    （2）处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗（包括平卧、针灸疗法及镇痛药）。
    2.尿潴留：
    （1）原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。
    （2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。
    3.腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。
气管内插管术
一、目的和适应证
（一）目的
1、保持呼吸道通畅，及时吸出气管内痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳积蓄。
2、进行有效的人工或机械通气。
3、便于吸入全身麻醉药的应用。
（二）适应证
1、全身麻醉：
（1）全麻时患者神志消失，不能保持呼吸道通畅。
（2）全麻中用药皆对呼吸有不同程度的抑制。
（3）全麻时多复合应用肌松药，致使呼吸肌力抑制或完全无力。
（4）使麻醉管理更为安全有效。
（5）胸外科手术有时需将两肺"隔离"，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管。
（6）手术短小，全麻过程中麻醉者又胡确保患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可不用行气管插管。
2、危重病人的抢救：
（1）呼吸衰竭者：在一般氧治疗情况下，如PaO2仍低于8kPa(60mmHg),亦即呼吸指数（RI＝PA-a）O2/PaO2）仍超过2时（正常在0.3以下），必须插管。
（2）心肺复苏：不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好。
（3）误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术。
（4）药物中毒。
（5）新生儿严重窒息。
二、插管前的准备
1、估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。
2、检查麻醉机和供氧条件：
（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供摒。
（2）钠石灰有无失效。
（3）麻醉机及回路有无漏气。
（4）麻醉面罩是否良好合适。
3、插管用具的准备：
（1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。
（2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。
（3）喷雾器：应注明麻药名称和浓度。
（4）口塞、衔接管、挺 管钳等。
4、检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注间吸力是否够大。
三、基本操作原则
1、正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管，估计插管有困难者选用清醒插管。
2、注意用具（特别是气管导管）的消毒。
3、操作时动作准确轻柔，避免组织损伤，按插管操作顺序进行。显露声门力求清楚。
4、无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激瓜。
5、插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定，确认前不应盲目采用机械通气。确认方法有：
（1）插管时，助手压喉头（甲状软管和环状软管处）不仅便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉。清醒插管时，患者可有呛咳。
（2）压胸部可有较大气流自导管喷出。
（3）用肌松药插管后行手法人工过度通气，同时在双腋中线处听诊，有强的呼吸音。
（4）如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的"白雾"（混有水蒸汽之故）样变化。
（5）有临床经验麻醉s医师在手压挤呼吸囊通气时有特殊的弹性感。
（6）病人如有自主呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应随呼吸而张缩。
（7）如能监测ETCO2则更易判断，ETCO2有显示则可确认无误。
（8）如有怀疑（特别是诱导插管），宁可拔出后再插，以免发生意外。
6、用衔接管接至麻醉机或呼吸机。
四、常用气管内插管方法
（一）明视插管术
利用喉镜在直视下暴露声门后，将气管导管插入气管内。
1、经口腔明视插管：
（1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门。
（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作（不要将舌头压在镜片下）。
（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片看不起提起前进，直到看见会厌。
（4）挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显露；如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露。
（5）显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。如清醒插管时声带仍敏感，应予以表面麻醉。
（6）插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。插入气管内深度成人以不超过4～5cm为度。
（7）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。
（8）导管插入气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再予以固定。
2、经鼻腔明视插管术：
（1）选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩，减少患者痛苦，增加鼻腔容积，并可减少出血。
（2）先用较口腔插管为细的气管导管，插入时不应顺鼻外形即与躯干平行的方向，而应取腹背方向进入，导管进入k口咽部后开始用喉镜显露声门。
（3）用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。
（4）显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部（图3）。
（二）盲探插管术
即不用喉镜也不显露声门的探插方法，成功率与麻醉者操作经验有密切关系。
1、经口腔盲探插管术：可应用食道气道双腔通气导管（combitube）。经口插入食道后，将该套囊充气以防返流或气体被压入胃内。衔接经咽部通气的导管进行通气或供摒。适用于紧急心肺复苏和野战外科，供不谙气管内插管的一般医务人员使用。
2、经鼻腔盲探插管术：
（1）临床常用方法之一，甚至在经口明视插管失效时而改用此法获得成功。
（2）保留自主呼吸很有必要，一是为了安全；二是在探插时，可根据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
（3）插管前准备同明视鼻插法。
（4）插管方法：
①右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人枕部，以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。
②于呼气（声门张开）时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩。
③如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再行试插。
④如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。
⑤经反复插管仍然滑入食道者，可先保留一导管于食道内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。
⑥有时经某一侧鼻腔插管失效，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。
（三）清醒插管术
根据病人在插管时意识是否存在（昏迷者除外）将插管术分为诱导后插管（见全麻诱导）和清醒插管（用于能合作的成年人）。
1、强化用药：杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg和阿托品0.5mg，肌肉注射。
2、表面麻醉：包括咽喉部的局部喷雾及环甲膜穿刺注药（经气管表面麻醉法）。
3、环甲膜穿刺注药术：（图4）
（1）病人仰卧，头微向后仰，行皮肤消毒。
（2）于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分（环甲膜）垂直进针。
（3）针尖至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消失，应立即停止进针以免损伤气管后壁和食道。
（4）回吸注射器有大量气泡，即证实针头位于声门下的气管内。
（5）令患者憋气，迅速将1%地卡因2ml注入气管后拔出。鼓励患者咳嗽将麻醉药均匀喷洒在声带、喉室以及会厌的声门面。
4、在完善麻醉下可减轻插管时心血管反应。导管插入后有可能发生呛咳，但术后遗忘，不觉痛苦。
5、挺管完成后，可行全身麻醉诱导，一般应用静脉全麻药。
6、清醒插管特别适用于病情危重、插管困难以及饱胃或胃肠道梗阻等患者。
五、困难气管内插管的处理
系指操作者在基本功扎实、技术娴熟的情况下按标准方法仍无法插入者。此时需借助于特殊器械或特殊操作方法才能将导管插入气管内，故真正不能插入者极为罕见。但由于操作者的技术水平及客观条件有限，可导致插管失败率增加。
（一）气管内插管困难的原因
1、解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都无法暴露清楚。

2、病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。
（二）解决办法
1、经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头臻插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。如应用特帛塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。
2、应用顶端带活叶的喉镜片，当放置会下时，可由镜柄处将顶端翘，易于显露声门。利用附有导向装置的气管导管，可在插入过程中调节导管前端位置，提高插管成功率。
3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管内。
4、经环甲膜穿刺置引导线插管法：
（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。
（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。
（3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤。
4、口腔颌面部外伤需紧急手术时，麻醉前常需清醒气管内插管。常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插。严重时需作好气管切开的准备。
5、应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。            
控制性降压
    利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。
    一、对生理的影响
    （一）脑
    1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。
    2、当MAP低于8kPa（60mmHg）时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力。
    3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力：
    服血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）］/血管阻力（R）
    虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好的BF.
    4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。当PaCO2降低0.1kPa（1mmHg）时，脑血流量降低1ml/100g.min.因此，降压期间应维持PaCO2在正常范围。
    （二）心脏
    1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。
    2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。
    3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。
    （三）肺
    1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。
    2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。
    3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。
    （四）肝、肾
    1、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。
    2、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。
    二、施行控制性降压的基本原则
    （一）保证组织器官的血液灌注量　以满足机体基本代谢功能的需要。
    1、根据公式：MAP＝CO×SVR，因此降压时主要降低SVR，避免或减轻对以CO的影响。
    2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径：
    组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘稠度×血管长度]
    若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。
    3、维持正常的血管内容量。
    （二）控制性降压的效果
    1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿；
    2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平。
    （三）血压控制水平
    1、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于10.7kPa（80mmHg），或MAP在6.7-8.7kPa（50-65mmHg）之间。
    2、以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。
    （四）控制性降压的时间
    1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。
    2、MAP降至6.7kPa（50mmHg）时，每次降压时间不宜越过30分钟。
    3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜1.5越过小时。
    （五）注意体位对局部血压的影响
    1、尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少，但局部血压已有明显改变，渗血也显著减少。
    2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低15°可使血压降低1.3-2.7kPa（10-20mmHg），这样有利于血压的控制。
    3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使CO锐减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。
    （六）基本监测
    1、ECG，SpO2，尿量；
    2、动脉血压，最好是直接动脉测压；
    3、手术时间长者，应监测CVP、HCT、体温及动脉血气分析。
    三、控制性降压的方法
    （一）血管扩张药降压
    1、硝普钠（Sodium Nitroprusside）：
    （1）药理作用：
    ①其分子中的亚硝基团主要与血管平滑肌的受体结合，使平滑肌松弛，产生血管扩张作用。对小静脉、小动脉都有扩张作用，故可降低心脏的前、后负荷。
    ②对心肌无直接抑制作用，对CO的影响取决于心脏前、后负荷状态。由于后负荷降低，可降低心肌耗氧量，改善心肌氧供－氧耗的平衡。
    ③在全麻时，硝普钠对脑血流和颅内压的影响不明显。
    （2）临床应用：
    ①配备含硝普钠100～200μg/kg.min.
    ②起效时间为1～2min，4～6min可将血压降低到预定值。停药2～5min后血压可恢复正常值。
    ③如果发生明显的心动过速，可应用短效β阻滞剂，如艾斯莫罗（Esmolol）。
    （3）注意事项：
    ①硝普钠水平溶液极不稳定，应用时应避光。
    ②肝肾功能明显障碍者不宜采用，以免氰化物蓄积中毒。
    ③用量大于5.0μg/kg.min者，应监测动脉血气，避免代谢型酸中毒。
    2、硝酸甘油（Nitroglycerin）：
    （1）药理作用：
    ①对所有平滑肌都有松弛作用，但以松弛血管，尤以容量血管平滑肌的作用最强。
    ②降低血压作用主要是由于心脏前负荷降低。
    ③前负荷降低使室壁张力下降，加上其对小动脉的舒张作用，使心肌氧耗量减少。而CO无明显改变。
    （2）临床应用：
    ①配备含硝酸甘油100～kg.min，或单次静注50～100μg.
    ②起效时间为2～5min，停药5～10min后血压可恢复正常。
    ③可发生反射性心动过速，可给以短效β阻滞剂使其改善。
    （3）注意事项：
    ①长时间及大剂量应用时，有发生正铁血红蛋白症的可能。
    ②有脑血管扩张增加颅内压的作用，对颅内压高者宜慎用。
    ③有升高眼内压作用，不宜用于青光眼患者。
    3、三磷酸腺苷（ATP）：
    （1）药理作用：
    ①ATP降解为腺苷和磷酸，腺苷具有扩张外周血管作用。
    ②以扩张小动脉为主，心脏后负荷降低明显，不影响前负荷及心室充盈，CO可增加。
    ③增加冠脉和脑血流量，但对颅内压的影响较轻。
    （2）临床应用：
    ①降压效果与剂量和注射速度有关，适用于短时间降压。
    ②单次静注0.4～3mg/kg可使压缩压及舒张压降低25%左右。持续滴注量为1～1.5mg/kg.min.
    ③起效时间约5min，单次静注维持约2－5min.持续滴注时停药后数分钟血压即可恢复正常。
    （3）注意事项：
    ①用量过大或注药速度过快，可引起心动过缓，严重者发生房室传导阻滞。因此，并存心脏传导阻滞者慎用。
    ②一般不用于长时间的控制性降压。
    4、钙通道阻滞剂：
    （1）主要改变钙离子的跨细胞膜运动，引起不同程度的动脉扩张，而对静脉的影响较小。外周血管阻力降低，冠脉扩张，有利于心肌的氧供需平衡。
    （2）对心肌力和房室传导的抑制作用较强，一般不单独应用，可作为控制性降压的辅助用药。
    （3）主要药物有：异搏定（Verapamil），硝苯啶（Nifedipine），尼卡地平（Nicardipine），硫氮卓酮（Diltiazem）。
    （二）吸入麻醉药降压
    1、氟烷（Halothane）：
    （1）对心肌力有较强的抑制作用；血管平滑肌有明显舒张作用，使外周阻力降低；抑制交感神经使心率减慢。
    （2）上述作用都与吸入浓度相关，可通过调节吸入浓度达到控制血压的目的。
    （3）但如吸入浓度过大，对心肌力的抑制作用越强，CO降低越明显，则难以保证组织器官的灌注。
    （4）手术刺激时易引起血压的波动。
    （5）目前主张与其它降压药复合应用。
    2、异氟醚（Isoflurane）：
    （1）对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压。
    （2）对心肌力的抑制作用较轻，以CO的影响较小，有利于保证组织灌注。
    （3）降压起效快，停药后血压恢复迅速，无反跳作用。
    （4）适用于短时间的降压。如需长时间降压，多与其它降压药复合应用。
    四、适应证，禁忌证和并发症
    （一）适应证
    1、降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性。主要指血管外科手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内动脉瘤、脑膜瘤及其它颅内血管瘤的手术。
    2、减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操作。如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括后颅窝、垂体、内耳及显微外科手术等。
    3、手术创面较大，减少失血量。
    4、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发下，如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等。
    （二）禁忌证
    1、有严重器官疾病者，如心脏病、高血压病、脑供血不足、肺及肝、肾功能障碍等。
    2、酸碱平衡失调，低血容量，休克，严重贫血者。
    （三）并发症
    1、苏醒延迟，反应性出血和术后视觉模糊；
    2、急性肾功能衰竭，表现为少尿或无尿；
    3、血栓形成，包括脑血管、冠脉及其它血管；
    4、循环虚脱，甚至心搏停止。
低温
    控制性低温是一种将机体体温降低到一定程度以求达到降低机体代谢、保持或延缓细胞活动的方法。
    一、对生理的影响
    机体对低温的反应：当外界温度降低时，机体为保持恒温而发生应激反应。反应以交感神经兴奋为主，机体耗氧量剧增，最高可达正常的7-8倍。临床表现：肌肉战粟、肤毛竖立、毛孔收缩及瞳孔散大；呼吸激动；血压升高、心率增快。当外界温度持续保持在低水平，机体无法保持产热与散热平衡时机体体温逐渐降低。
    （一）中枢神经系统
    1、耗氧量降低：体温25℃时，脑组织的耗氧量仅为正常体温的1/3.
    2、脑血流降低：体温降低1℃，脑血流降低6%~7%.
    3、脑血管阻力增加：体温25℃时，脑血管阻力约为正常的2~3倍。
    4、颅内压降低：体温降低1℃，颅内压降低5%.
    5、脑实质容积缩小：体温25℃时，脑实质容积缩小4%.
    6、脑电图：随体温下降，脑电图出现电压下降、频率减慢直至脑电消失。
    7、脑耗氧量降低：体温降低1%，脑耗氧量降低5%.
    （二）循环系统
    1、心率随体温降低而减慢，体温降至25℃时，心率可降至降温前的一半。
    2、出现各种心律失常，以节性心律、室性或房性期前收缩常见，一般无不良后果。房室传导阻滞为预后不良的表现，如不易纠正应停止降温。室颤为低温的最严重心律失常，应极力避免出现。30℃以上很少出现室颤，28℃以下室颤发生率增加，最易发生室颤的体温为26~24℃。
    3、心脏做功明显降低。
    4、心输出量降低。
    （三）代谢变化
    1、葡萄糖利用能力降低。体温达30℃后，葡萄糖的利用能力已近完全丧失。
    2、全身耗氧量降低。体温34℃时，耗氧量已明显减少；体温30℃时，耗氧量降低一半；体温23℃时，耗氧量为正常的16%.
    3、血液pH值变化：表现为代谢性酸中毒与呼吸性碱中毒，以代谢性酸中毒为主。一般复温后可逐渐自行缓解。
    4、药物代谢减缓，肝解毒功能抑制。吗啡、巴比妥类药物在低温条件下作用增强；低温时肌松剂不敏感，复温时可出现再箭毒化；低温时机体对血管收缩药不敏感，复温后可引起血压急剧升高。
    5、氧解离曲线左移，氧解离下降，但由于全身耗氧量降低，不致发生细胞缺氧。
    6、输入库存血时易发生高血钾，引起心肌收缩无力，严重者可发生心跳停止。
    （四）其它
    1、肝功能：胆汁分泌抑制，肝糖原含量降低，肝血流量减少
    2、肾功能：肾血流量及肾小球滤过率降低，肾小管的分泌和重吸收功能降低。
    3、内分泌：甲状腺、肾上腺及垂体功能均受不同程度的抑制，尤以甲状腺和肾上腺明显。
    4、呼吸解剖死腔及生理死腔增加，但一般不增加CO2排出。
    5、血小板降低，出血时间延长，造成手术创口渗血。
    二、适应证
    1、与体外循环配合行心内手术。
    2、中等度低温（32~28℃）可为短小的心内手术创造条件。
    3、大血管手术必须阻断动脉主干时保护远心端的脏器。
    4、神经外科应用低温以延长阻断脑循环的时间，降低颅内压，减轻脑水肿。
    5、用于临床其他方法难以控制的高热。
    6、脑复苏。
    三、常用方法
    （一）体表降温
    1、冰水浸浴法：将麻醉后的病人浸浴于2-4℃的冰水内。该法降温迅速，身体各部降温较一致。
    2、冰袋法：将冰袋置于病人颈部、腋窝、腹股沟及国窝等大血管处。该法降温较慢，适合小儿的降温，成人常用于发热的物理降温。
    3、变温毯法：将病人置于特制的变温毯内。该法降温较慢，但实施比较方便容易。
    4、冷空气法：将病人置于塑料箱内，将空气降温或升温后吹入。该法降温慢且设备要求及实施繁复，临床很少使用。
    （二）体腔降温
    将冰盐水注入胸腔或腹腔，可使体温迅速降低，复温时采用温盐水（35-42℃）。该法操作复杂，目前已不用。
    （三）体外降温
    1、动脉-静脉降温法：将血液由动脉引出，流经降温装置，回输入静脉。该法增加右心负担，影响血流动力。
    2、静脉-静脉降温法：将静脉血（一般为上腔静脉）引出，流经降温装置，利用压力泵将降温后的血液回输入另一静脉（一般为大隐静脉）。该法降温迅速且易于控制温度。
    3、体外循环法：利用体外循环技术，降温迅速、安全，为目前广泛采用的方法。
    四、注意事项
    1、降温中寒战（防御反应）的预防：全身麻醉复合肌肉松弛剂；辅助应用神经节阻滞剂、丙嗪类药物、安神药。
    2、降温中的体温测定：采用多点测温。测温部位包括：腋下（体表温度）、直肠（内脏温度）、食道（心脏温度）、口咽或鼓膜（脑温度）。
    3、体温的"再度下降的"：体表降温因周身各部降温速率不一致，停止主动降温后体温仍会继续下降。此现象以冰水浴法明显，降温至34－32℃后，将病人从冰水中取出，体温仍可继续下降2－6℃。促进此现象的因素包括：降温迅速，小儿、老年及肥胖病人，应用丙嗪类药物。
    4、降温后约1－2小时开始自行复温，约1℃/小时。如果未如期复温应注意循环功能是否发生障碍。
    5、降温中密切观察病人的心率、心律、血压、氧和情况，并详细记录及分析。血压监测一般采用动脉内直接测压法。
    6、复温：32－28℃之间的低温，经2－3小时的手术后多已恢复到30℃以上，可以自行缓慢复温，无需主动复温。发生心律紊乱无法纠正或循环功能障碍者应即刻采用降温方法相反的方向予以升温。
    五、并发症及处理
    （一）室颤
    为低温时最严重的并发症，一旦发生临床处理较为困难。影响因素：
    1、温度：30℃以上很少发生；28－26℃时发生率增加；25℃时极易发生；20℃以下几乎全部发生。
    2、循环间断与间断时间：术中循环间断室颤发生率增高，间断越过0分钟室颤发生率明显增加。
    3、手术：室间隔或右室切开较房间隔或肺动脉瓣手术的室颤发生率高。
    4、心脏条件：心室负荷过重，过度充盈。
    5、血液pH值：酸中毒较易发生室颤，应在阻断循环前及时纠正。
    6、电解质平衡：高血钙及低血钾者室颤发生率增加。
    7、儿茶酚胺类制剂可增加心脏的应激性，触发室颤。
    （二）复温休克
    1、复温过速时机体耗氧迅速增加，各器官功能未恢复正常，因此形成全身代谢障碍。
    2、临床表现为低血压、周围循环迟滞、心率增快、心输出量锐减、呼吸困难。血气分析可见明显的代谢性酸中毒。
    3、治疗首先应减缓复温速率，其他同一般抗休克治疗。
    （三）其它并发症
    1、血小板减少。
    2、局部组织冻伤、烫伤；小儿可发生皮下脂肪硬结及坏死。

济世活佛

要掌握的太多了:L

43017358

:ty 支持支持支持

chj1200501

8错8错，收下了，又复习了一遍！

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好多 当个医生。。。 。。。 好苦、、、、、

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呵呵,好像有好多是重版的!!!

仁者爱医

学习了 感谢提供资料

庸俗小人

0kwm5a 麻醉医生亦是止痛医生.........78UjU 止痛不止要单纯修练以上本技.更要兼修其它旁门左术.方可吐故纳新.竞技同门Ks8K