光疗治新生儿黄疸六注意

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感染性疾病是儿童中最常见的疾病，抗菌药是儿童最常用的药物，儿科各专科的医师都在广泛选用。因此，合理规范地应用抗菌药物是儿科医师重要的临床基础，医师应在实践中养成规范用药的习惯，努力提高合理用药水平。

然而，在儿童中规范应用抗菌药比成人确有更多的困难，主要原因为：①儿科感染作为发热性的疾病，其鉴别诊断的范围虽然比成人小，但依据病史、体检和实验室等辅助检查获得阳性结果作出诊断的难度常较大；②规范收集临床标本，明确感染致病菌的诊断难度也大，即使作痰培养、中段尿培养都比成人难；③国内缺少小儿致病菌耐药状况长期监测的资料，难以指导临床合理选药；④某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确小儿可否使用或不能明确具体的用药方案，不良反应的发现也较成人困难；⑤病人家属对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力。面对现况，更需要了解小儿常见致病菌的种类及其药敏状况，以便针对性地选用抗菌药物。

1 常见致病菌及其药敏

国内系统性的关于儿童常见致病菌的种类及其药敏的论文极少，更缺乏相应细菌耐药性监测网络定期发布的信息，因此难以全面系统的归纳。总体上，从城市儿科医院收集的标本测定结果看，常见致病菌及其药敏状况与成人有不少相似之处，少数致病菌存在特异［1］。

革兰阴性菌的比例约占60％，超过阳性菌。革兰阴性菌中肠杆菌科细菌超过三分之二，其中一半以上为大肠杆菌，常是呼吸道分泌物、尿和伤口分泌物培养最多见的细菌。三分之二的大肠杆菌对氨苄西林耐药，对第一代、第二代和某些第三代头孢菌素（头孢噻肟）的耐药率可超过40%。与成人相似，对β内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，但对环丙沙星的耐药率很低，这与儿童中忌用氟喹诺酮类抗菌药有关。至于克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对上述抗菌药的敏感率一般比成人高。近十余年，腹泻患儿大便培养以志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变，志贺菌属对氨苄西林、第一代头孢菌素、庆大霉素、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢菌素、氨曲南等的耐药率也见增长（12.5%～50.0%），但对头孢他啶、阿米卡星等仍很敏感。肠杆菌科细菌所以耐药，产生超广谱β?内酰胺酶（ESBLs）是一重要原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶率为突出，产酶率可达40％以上，这与药敏结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头孢高度耐药。

嗜血杆菌属、卡他莫拉菌的培养条件特殊，规范获取标本要求严，因此，这些细菌占阴性菌的比例仅约十分之一，估计比实际比例低很多。流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，其产酶率已比十年前增高，因此对氨苄西林的耐药率也近30%。对第二代头孢菌素的敏感率下降，尤其有10%～20％对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，对第三代头孢菌素、阿奇霉素、碳青霉烯类极为敏感。绝大多数卡他莫拉菌产酶，对第二代、第三代头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸、大环内酯类、SMZ?TMP等敏感。

成人中极为常见的铜绿假单胞菌在儿童中致病明显减少。在阑尾炎脓液标本中常可分离到，对头孢他啶、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏感［2］。不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌。

革兰阳性菌的比例比成人稍高（约40%）。分离到的葡萄球菌中以凝固酶（－）葡萄球菌为多，这与成人中以金葡菌为多不同，而耐甲氧西林菌株也以凝固酶（－）葡萄球菌（MRCNS）为高（约70％），耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（约15％）明显低于成人。MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁全部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。MRSA大多对SMZ?TMP敏感，而MRCNS大多对SMZ?TMP耐药。大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢类、氨基糖苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ?TMP等敏感。

肠球菌属多来自尿路感染，以粪肠球菌为多。对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感。肠屎球菌耐药率较高。肠球菌对庆大霉素的耐药率见增长。

肺炎球菌中值得重视的是耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）和不敏感菌株（PISP）。虽然PRSP目前仅≥10％，但PISP的比例高，不少城市已超过50%～60%。PSSP对青霉素、头孢菌素等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高。PISP、PRSP对第三代、第四代头孢菌素、万古霉素、碳青霉烯类、利福平非常敏感，已出现个别菌株耐第三代头孢菌素。

其他链球菌属绝大多数为A组β溶血性链球菌，对青霉素、头孢菌素、酶抑制剂复合剂、林可霉素类很敏感，但常对大环内酯类耐药。

关于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌的临床分离资料尚缺乏。

2 重视病原菌培养及资料归纳分析

若能统一标准保质保量的完成一个地区若干个有代表性的医院的微生物检测和药敏试验，其资料经归纳总结则能反映该地区致病菌的种类及其药敏状况，这对指导临床规范选药带来很大的方便。作为儿科专科医师特别是感染科医师，应主动积极地会同微生物工作者及医院药学工作者一起予以落实。

首先要重视和加强病原菌培养鉴定与药敏测定。国内门急诊与住院的发热感染患者作病原菌培养的比例分别低于10％和20%，在患儿中可能更低。病原确诊的比例极低带来的后果是选用抗菌药物缺乏针对性，对于严重感染、难治感染、免疫缺陷者感染的疗效与预后影响更大。因此，对于感染较重的患者应提倡尽量送病原培养。2004年卫生部颁布的“抗菌药物临床应用指导原则”中已明确规定“三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作;并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查”。“二级医院应创造和逐步完善条件……建立临床微生物实验室”，各医疗单位包括儿童医院应加紧落实，争取在较短时间内，尽快为临床用药创造良好的病原诊断条件。

动态地收集、积累病原菌培养、药敏资料并予以归纳总结的微生物流行病学数据是合理应用抗菌药物的一项重要基础性工作，由此可参照国内外抗感染经典论著进一步制定本地区、本单位的用药方案，主要包括各种致病菌所致感染的首选、可选抗菌药和常见感染的抗菌治疗经验疗法方案［3］ 。这给临床医师合理选用抗菌药带来极大方便，即在使用抗菌药前先送相应临床标本作培养，接着就可参照上述经验疗法决定用药方案治疗患者。待培养获阳性结果后，根据疗效和药敏测定结果再考虑是否更改方案：如为显效通常不需修改方案;如有效但疗效不显著，病情又重，可换用抗菌作用更强的品种;如无效，当然必须调整用药方案。

3 正确评价细菌培养药敏结果

所有的微生物学检查结果都必须结合病人的实际病情，才能正确评价其价值。不能简单认为“培养出的菌就是致病菌”，特别来自易于污染部位的临床标本更需排除被污染的可能，如痰、尿、创面的渗液等。一个拟诊肺炎的患儿多次痰培养结果不一，且多数为条件致病菌，很可能是痰培养前未经认真嗽口、以浅部呼吸道分泌物培养所致，此时不能凭药敏报告轻易更换抗菌药。通常重复培养结果一致，培养结果与临床表现或与疗效相符，或来自闭合腔标本（脑脊液、穿刺液、血培养等）培养的结果大多为致病菌［3］。

不能单凭药敏试验“敏感”、“耐药”结果决定是否选用。如大肠杆菌等肠杆菌科的细菌对一、二种第三代头孢菌素及氨曲南耐药，多为产超广谱β?内酰胺酶（ESBLs）菌株，即使药敏结果显示仍对某些第三代、第四代头孢菌素敏感，也不能选用，因实际疗效甚微。相似的情况还会发生在：某菌株对某抗菌药呈敏感，但该抗菌药不易在感染部位达到有效浓度时（如中枢神经系统感染），也不应选用。

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