地震后的救治（一）

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地震创伤的紧急救治    地震造成大量群众受伤，而且许多为复合伤，救治工作难度极大，掌握该类创伤的紧急处理方法，可以大大提高救治工作的效率和成功率。由于灾难现场临时医疗点难以进行实验室检查，因此，诊断的依据主要来自临床观察，治疗方案也应参照这些临床发现。 伤员救出前的干预    救护人员到达现场后，首先要将惊慌而混乱的人群隔离开来，迅速排除可继续造成伤害的因素和搬运伤员时的障碍物，使伤员迅速脱离被困现场。搬动时，动作要轻柔切忌把伤肢从重物下拉出来，造成继发性损伤。即使在废墟中被困5天甚至更长时间，被困人员仍可能获救。很多伤者可能出现挤压综合征，因此必须迅速采取措施，积极预防肾脏及及其他系统的并发症。 伤员救出后的一般处理    一旦将被困者从废墟中解救出来，首先检查其生命体征，确定创伤的类型，并开始行“初步的检查”。在创伤伤者的现场急救中，短时间内需要实施的急救操作很多，其中大多数是同时进行的，但在抢救人员有限或各部位救治措施出现冲突时，抢救人员必须了解创伤急救的正确程序，按合理的次序实施抢救。现场急救的程序是依各部位创伤对生命威胁的危险性和紧迫性而定，同时也不是一成不变的，可根据伤员各部位损伤的严重程度做适当调整。   一般而言，现场急救的顺序应该是：1.保持呼吸道通畅2.维持呼吸功能3.制止大出血，可采取简单的止血措施（止血带，绷带，缝合等）4.恢复有效容血量5.维持心脏功能6.颈椎骨折的固定7.腹腔开放性伤口的保护，处理8.颅脑开放性伤口的包扎，救治9.脊柱骨折的固定10.其他如泌尿生殖道损伤的处理，创面内骨，神经，肌腱的保护，预防感染等。   需要强调的是，窒息是现场和运输途中伤员死亡的主要原因，多因咽部被血，黏液和呕吐物阻塞以及昏迷伤员的舌下坠等引起。应将口中的阻塞物掏出，头转向一侧，将舌拉出，窒息多半可以缓解。一般的外出血，加压包扎多可以达到止血的目的，不可盲目应用止血带。 挤压伤的处理   挤压伤是地震后的常见损伤，可引起高钾血症，低钙血症，以及肌红蛋白血症进而导致急性肾衰竭，危及生命。为了防止上述危象的发生，应尽早输入大量液体并碱化尿液。液体的大量输入应当在静脉通道打开后尽早开始，即便是在伤员仍被压着的情况下，越早建立静脉通道越能避免肾衰竭。   应例行检查挤压伤者有否排尿。如条件允许，应放置导尿管，以确定尿量，尤其对于意识丧失，和有骨盆及腹部外伤者。   对无尿伤者，应搜索低血容量的证据（如低血压，脉搏弱而快，四肢湿冷，紫绀或苍白）。如果上述症状明显，则应进一步搜寻低血容量的潜在原因。如发现活动性出血，应立即按照之前描述的方法止血，同时采取最合适的治疗措施，可予输血治疗，若没有红细胞制品，则可输入血浆，人血白蛋白，右旋糖酐或羟乙基淀粉等胶体溶液，若胶体溶液也没有，可输入氯化钠溶液或其他的静脉用液体。但在排除高钾血症及急性肾衰竭前，切忌输入含钾液体。需要注意的是：挤压伤伤者即使没有出现急性肾衰竭，仍然可能发生致命的高钾血症。    对有尿伤者，即使尿量很少，静脉补液仍应维持在1L/h。此阶段最好采用低渗氯化钠溶液（0.45%氯化钠加入5%葡萄糖）进行补液。在第2组或第3组低渗氯化钠溶液中加入4g碳酸氢钠，以保持尿液PH值在6.5以上，预防肾小管内机红蛋白及尿酸的沉积。若尿量超过20ml/h，可在液体中加入20%甘露醇50ml，切忌将甘露醇用于无尿伤者。    从本方案实施起，就应该密切观察排尿情况。治疗的目标是保证尿量超过300ml/h。对于体重较轻或更重的伤者，应根据体重调整混合液体输入量。挤压综合征伤者大量液体渗入肌肉组织，保持液体出入量的正平衡很重要，摄入量可在过去24h总的液体丢失量的基础上加4-4.5.本方案可持续到肌红蛋白血症消失，通常出现在创伤后2-3d。此后可逐渐减少甘露醇-碱性液的输入量。如果在混乱的灾难局面下缺乏足够人手对伤者进行观察和监护，则应适量减少甘露醇，碱性液的摄入量，对于排尿困难的老年伤者，应更加谨慎，以免引起医源性容量超负荷。   在挤压伤者中，最高发且最致命的内科合并症就是高钾血症。很多伤者因为高钾血症而死于灾难现场，转运途中或入院不久。为了降低这种风险，对高钾血症可能性大的患者可给予经验性治疗。如果伤者可以口服药物，可使用聚磺苯乙烯15-30g，同时服用等量山梨醇以避免肠梗阻。   机械性肌肉挤压伤为开放性时，治疗原则与其他严重开放性创伤相同，彻底的清创，在需要时重复进行，也有可能需要切开筋膜和延长伤口来清除坏死组织及保持引流通畅。 骨筋膜室综合征伤者，应考虑到有大量液体渗出到病灶，因此应输入更多液体，为避免容量超负荷，高血压及急性左心衰，液体总量应控制在3-6l/d ,最好进行心电监测，指导个体化补液。 骨关节损伤的处理    在经过紧急处理，伤者病情稳定之后，方可考虑骨关节损伤的治疗。骨关节损伤的治疗首先应该考虑保守治疗。用木板等外固定物固定患肢或者脊柱，减少骨折断端的异常活动，从而避免脊髓，神经，血管等的继发损伤。    开放性骨关节损伤的预后主要取决于软组织损伤的程度和细菌污染的程度。开放性骨折同其他骨折一样，治疗的目的是尽快恢复伤者肢体的功能，为了达到这一目的，应遵循以下原则：1.正确判断软组织的损伤程度2.彻底清创，清除所有坏死组织3.施行适宜的固定术，固定骨折端4.尽早闭合伤口，消灭创面5.合理使用抗生素，使创口顺利愈合，并使骨关节损伤的愈合不受影响，最大限度的保持和恢复关节和肌肉功能。   在开放性骨折的治疗中，避免感染和坏死最有效的措施就是清创。清创旳时机应视伤者伤情及具体情况而定。任何开放性损伤均应争取尽早进行清创手术。一般认为伤后的6-8h以内，污染伤口的细菌尚未侵入组织深部，是清创的黄金时间，对污染不太严重的创口，基本上可以做到彻底清创。24h以内在有效使用抗生素的情况下进行清创也是有益的。超过24h的污染伤口，已有细菌侵入深部组织造成感染，原则上不应实行彻底清创，宜简单清除明显坏死的组织和异物，建立通畅的引流，留待二期处理。如果伤者是掉在污染严重的下水道或河道，即便只有1-2h，若创口呈灰色，说明有毒性强的细菌侵入，尤其在炎热的夏季，这时，只能清创不能缝合。对手掌的拇指和小指的腱鞘破裂，再伤后超过6-8h就不应缝合，以防止引起蜂窝组织炎。    在伴有严重软组织损伤的二型和三型开放性骨折中，由于首次清创难以完全识别出坏死的组织，需要在以后的48-72h内多次清创，反复彻底清创是预防伤口感染的首要和最根本的措施。