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标题: 第9期:一例休克原因待查病例（20090525结果更正，目前诊断为大叶性肺炎) [打印本页]

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-8 12:12
标题: 第9期:一例休克原因待查病例（20090525结果更正，目前诊断为大叶性肺炎)
欢迎苗圃的朋友们踊跃参加，一起讨论交流，言之有物均有威望和金币奖励。
重申一下：跟贴按照格式,言之有物者均有奖励,抄袭,灌水将给予严惩。
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男.53.岁. 因‘发热一天，意识模糊、血压低1小时’入院。

一天前，患者在受凉后出现发热，体温高达40°C，院外输液治疗。一小时前，患者在输液时出现意识模糊，测血压低70/40mmHg。立即送入我院。

查体：体温38°C 脉搏102次/分血压75/40mmHg 意识模糊口唇略发绀对答不切题，颈静脉不怒张，颈软，右肺可闻及湿性罗音，心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理征阴性。

辅查:见下图
补充病史：患者一直未诉胸痛，发病到入我院已经过了1天。心肌酶谱仅CK高而CK-MB不高。

主要讨论休克原因。

[ 本帖最后由 hxz829140 于 2009-5-25 15:12 编辑 ]

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-8 12:57
患者有没有知道其病情的家属？楼主能否更详细的问到患者有没有疫源疫区接触史？有没有头痛、呕吐、畏寒、咳嗽等情况？有没有抽搐、大小便失禁情况？还有体格检查方面有没有颈抵抗、病理征情况？有没有做胸片、腰穿？
目前诊断不明，只能说是发热查因：感染性休克？完善相关检查如胸片、肥达氏、外斐氏、有条件做血培养加药敏，腰穿+脑脊液检查。复查心电图及心肌酶。
治疗方面：1、抗休克：补充血容量，在补足血容量的情况下血压还不升加用血管活性药物。
            2、降温：可用冰帽、冰枕、药物等。
            3、加强抗感染
            4、防治并发症：如脑水肿，保护心、肾、肝等功能。
个人意见，仅供参考。期待楼主的后续情况及答案（最好有病情分析，谢谢！）

作者: 纳洛酮 时间: 2009-5-8 12:58
根据血象提示感染，血压低，考虑感染性休克
心电图看不清楚，2导联st是不是抬高啊，有心梗的表现吗

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-8 13:05

原帖由 纳洛酮 于 2009-5-8 12:58 发表
根据血象提示感染，血压低，考虑感染性休克
心电图看不清楚，2导联st是不是抬高啊，有心梗的表现吗

同意阁下的意见，心电图我看也是有ST段抬高，但心肌酶情况来看不像，CK比较高，但CK-MB却正常得很，并不成相关的升高，我就看到心动过速及ST段抬高，心电图本人也外行，结合心肌酶来看这种情况会不会是发热引起的呢？

作者: tcj 时间: 2009-5-8 13:19
标题: 我来看看
首先，楼主的病史中有个错别字，“心率齐，”应该为 “心律齐”吧！
该病人病史不详细，根据楼主所提供的病史资料，考虑：1、右侧肺炎。（照个胸片看看先）2、心梗？（建议查心肌酶谱）；3.、过敏性休克？（输液是发生的休克要考虑是否药物过敏）。
治疗：抗休克，抗感染，维持水、电解质平衡。

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-8 13:51

原帖由 huaxianlong 于 2009-5-8 12:57 发表
患者有没有知道其病情的家属？楼主能否更详细的问到患者有没有疫源疫区接触史？有没有头痛、呕吐、畏寒、咳嗽等情况？有没有抽搐、大小便失禁情况？还有体格检查方面有没有颈抵抗、病理征情况？有没有做胸片、腰穿？ ...

没有头痛、呕吐、畏寒，有咳嗽，没有抽搐，也没大小便失禁情况。没有颈抵抗、病理征阴性，胸片已经做了，我会尽快上传、腰穿未作。

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-8 13:53

原帖由 tcj 于 2009-5-8 13:19 发表
首先，楼主的病史中有个错别字，“心率齐，”应该为 “心律齐”吧！
该病人病史不详细，根据楼主所提供的病史资料，考虑：1、右侧肺炎。（照个胸片看看先）2、心梗？（建议查心肌酶谱）；3.、过敏性休克？（输液是 ...

谢谢，的确写错了。心肌酶谱已经查了，胸片我会尽快上传。

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-8 13:56
现在的问题是：要不要考虑心梗？心电图是有多个导联st段抬高哦。

作者: 喜太狼 时间: 2009-5-8 15:29
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作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-8 17:22
有谁能讲讲这个病例的治疗？

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-8 17:30
胸片结果见下图：

作者: 阿伦 时间: 2009-5-8 19:34
根据楼主的提供的病史特点，我考虑1心肌梗塞 2 心源性休克 3右肺感染，
建议按照心梗休克处理。

作者: regou952701 时间: 2009-5-8 19:46
感谢你的分享啊，谢谢啊Xt6o

作者: ♂金霖♂ 时间: 2009-5-8 20:43
右肺感染引起的休克？

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-8 20:43
我院的心电图机不知道怎么回事，看不是太清楚，但仔细看还是能看清。

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-8 20:48

原帖由 badcheapboy 于 2009-5-8 20:43 发表
右肺感染引起的休克？

为什么不考虑心梗？

作者: lishijie88 时间: 2009-5-8 20:57
感染性休克
急性心梗
抗休克，抗感染补充血龙亮

作者: weileni 时间: 2009-5-8 20:58
这个病例考虑1大面积的心肌梗塞 2右肺炎症 3感染性休克

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-8 21:05
补充病史：患者一直未诉胸痛，发病到入我院已经过了1天。心肌酶谱仅CK高而CK-MB不高。

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-8 21:13
我已经把胸部CT结果上传了。

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-8 21:13
从版主给的胸片看是右肺感染啊，但心肌梗死的诊断不太支持。楼上的几位意见提到要考虑过敏性休克，这确实很好，是我忽略了的，感谢提醒。

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-8 21:20
其实这个病人我院已明确诊断，且治疗后已经好转。讨论的目的是大家遇到了这样的病人会怎么去考虑及治疗。

作者: yangyi200988 时间: 2009-5-8 21:21
我来学习

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-8 21:39

原帖由 hxz829140 于 2009-5-8 21:20 发表
其实这个病人我院已明确诊断，且治疗后已经好转。讨论的目的是大家遇到了这样的病人会怎么去考虑及治疗。

谢谢楼主提供给大家学习的机会。Xt6o

作者: 恺乐 时间: 2009-5-8 22:26
1.感染性休克  右肺感染
  有受凉发热病史
  胸片和ct可见病灶
2、药源性休克
  输液过程中出现了症状
心梗的话心电图我看不大清但是心肌酶和体检好像是正常的

[ 本帖最后由恺乐于 2009-5-8 22:30 编辑 ]

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-8 22:30
我院诊断结论

[ 本帖最后由 hxz829140 于 2009-5-9 06:59 编辑 ]

作者: 伶伶 时间: 2009-5-8 22:33
考虑感染性休克。过敏不太像

作者: 歪歪小李 时间: 2009-5-8 22:38
我来说两句
这个病人首先有高热病史现在有休克指征  应该考虑感染性休克胸部检查结果我个人倾向于感染引起是继发性的改变但是有受凉史不能排除是感染原发灶
患者血象高，理论上还不至于到达感染性休克但是要注意治疗史有输液史
至于上面几楼的过敏性休克我个人认为不应该着重考虑主要考虑为现在抗生素治疗皮试应该是阴性  楼主可以追问下病史
关于治疗首先抗休克治疗 1。扩容 2。糖皮质激素 3。抗感染 4。对症维持电解质平衡 5。物理降温
为什么不用肾上腺素  前面我说了不考虑过敏性休克感染性休克的首选是什么大家知道
心梗  我个人不认同心电图很多因素影响不是很懂这个方面

作者: 歪歪小李 时间: 2009-5-8 22:47
还有为什么不考虑心梗主要是患者一直未诉胸部体征心梗的原因是什么呢？急性心梗的话梗死灶在哪里？应该追问有无手术史等情况吧！
休克病人，心电图出现心机缺血和梗死的波形似乎也不是很奇怪！

作者: zhuqiong 时间: 2009-5-8 22:50
病史介绍不是太清楚个人观点期待楼主的诊断
初步诊断：大叶性肺炎可能（受凉史起病急）感染性休克
治疗：抗休克抗炎对症处理

作者: zhuqiong 时间: 2009-5-8 22:53
完了怎么是个结核？
楼主请你再仔细个我们分析分析
好学习学习谢谢！
期待中…………

作者: hushine 时间: 2009-5-8 23:01
心电图我看觉得有ST段抬高，但CK-MB不高，而且时间已经过了1天多，心梗的是休克主要原因不太支持；从血象看，还是有感染，考虑感染性休克可能性大。
治疗上还是先纠正休克后坚持抗感染和找出感染灶

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-8 23:05

原帖由 zhuqiong 于 2009-5-8 22:53 发表
完了怎么是个结核？
楼主请你再仔细个我们分析分析
好学习学习谢谢！
期待中…………

忘了说明，CT结果提示结核，后来查痰证实。

作者: 明乐 时间: 2009-5-8 23:41
感染性休克

作者: wild0wind 时间: 2009-5-9 00:00
心梗引起的休克，针对该病人，建议查下肌钙蛋白，以了解心肌损害的程度，该病人合并肺部感染，
治疗：1：监护和一般治疗，卧床，吸氧，必要时呼吸机
2再灌注心肌 3消除心律失常 4治疗休克 5控制肺部感染尤其注意患者内环境的稳定

作者: zsq73 时间: 2009-5-9 00:27
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作者: yangxiquan 时间: 2009-5-9 01:18
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作者: xjyzxxjyzx 时间: 2009-5-9 01:40
标题: 回复 26# hxz829140 的帖子
wo lai xue xi yi xia

作者: gcq5746 时间: 2009-5-9 01:45
我觉得可能有以下几点可能:
1院外输液治疗(药物过敏性休克?)
2感染性休克(白细胞↑中性粒↑右肺可闻及湿性罗音-如肺炎）
本人还建议:
1.腰穿+脑脊液检查
2.查血糖

作者: songwen 时间: 2009-5-9 03:20
看下圖片。研究下病例。

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-9 06:56

原帖由 zsq73 于 2009-5-9 00:27 发表
我是一位心电图医生。入院后的心电图是表现心梗，但结合心肌酶和病史我认为不像是心梗，原因是没有这么大面积的心梗病人，如果这样病人早就死了。建议大家将来遇到这样的心电图一定加做右室和正后壁（18导联心电图） ...

你讲的很好，我做了的，排除了。此心电图我认为是过早复极，因为后来复查没任何变化。你认为呢？

作者: 幽幽鱼 时间: 2009-5-9 07:27
路过进来看看，支持下

作者: shuishui 时间: 2009-5-9 08:12
eucu1
1.感染性休克
2.右肺感染

作者: jyh63166775 时间: 2009-5-9 08:56
胸片示右肺肺炎
院外输液可能是药物过敏询问家属用的什么药物
治疗抗过敏，抗炎，抗休克

作者: 纳洛酮 时间: 2009-5-9 09:16
心电图是个提前复级综合征
考虑大叶性肺炎吗

作者: hongren1980 时间: 2009-5-9 09:43
标题: 回复 26# hxz829140 的帖子
参考学习一下

作者: 我叫简 时间: 2009-5-9 11:26
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作者: 我叫简 时间: 2009-5-9 11:32
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作者: 一红清泉 时间: 2009-5-9 11:37
我来看看
患者有高热，血象高，血压低感染性休克是可以肯定，因在外院输液具体药名不详故不排除药物过敏性休克可能。
患者心电图ST段抬高，且心肌酶谱不高，可以查肌钙蛋白加以排除。
患者结合胸片及胸部CT检查提示右侧肺部感染建议作痰培养及血培养加药敏。
目前治疗：首先抗休克治疗，补液、抗感染（联合运用）、维持电解质平衡；
其次待各项检查结果出来根据检查报告调准用药，防止多脏器功能衰竭；

作者: yxf524301 时间: 2009-5-9 14:19
标题: 回复 26# hxz829140 的帖子
参考学习一下

作者: albertxk 时间: 2009-5-9 14:53
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作者: wfy007 时间: 2009-5-9 15:09
感染性休克
冠脉综合征]
治疗时要积极控制感染,加强液体的补充.

作者: lop3456p 时间: 2009-5-9 15:11
诊断：1，右肺感染
2，感染性休克
3，药物过敏性休克?
治疗：主要按感染性休克处理
一般这种病人来了用药前学抽血进行血培养，以明确诊断，以排除感染性心内膜炎
1，控制感染，为更好地控制感染，宜联合用药，但一般二联已足。常用者为一种β-内酰胺类加一种氨基糖甙类抗生素，肾功能减退者后者慎用或勿用。为减轻毒血症，在有效抗菌药物治疗下，可考虑短期应用肾上腺皮质激素。
2，抗休克治疗扩容输液程序、速度和输液量一般先输低分子右旋糖酐（或平衡盐液），有明显酸中毒者可先输给5%碳酸氢钠，在特殊情况下可输给白蛋白或血浆。滴速宜先快后慢，用量应视患者具体情况和原心肾功能状况而定：对有明显脱水、肠梗阻、麻痹性肠梗阻以及化脓性腹膜炎等患者，补液量应加大；而对心脏病的患者则应减慢滴速并酌减输液量。在输液过程中应密切观察有无气促和肺底啰音出现。必要时可在CVP或PAWP监护下输液。
3，纠正酸中毒
4，保护其他脏器，如心肺肾脑，并进行对症支持治疗

作者: lop3456p 时间: 2009-5-9 15:14
其心肌酶改变考虑为休克对心脏的一过性损害，需在纠正休克后，感染期间及其控制后复查。

作者: 45321222 时间: 2009-5-9 15:48
休克应该是感染性休克吧（右肺炎症血RT RBC↑）
心电ST改变可能心肌炎？我个人不考虑心梗。。

作者: yang20040701 时间: 2009-5-9 15:51
我感觉是1、过敏性休克（最好是入院前用药写上），2、大叶性肺炎
但是心电图等纠正休克后建议复查心电，对比一下。

作者: hchangbao 时间: 2009-5-9 16:36
此CT有些问题，肺中叶有不张?考虑为炎性？

作者: hchangbao 时间: 2009-5-9 16:40
肺炎导致休克？

作者: gaoheng 时间: 2009-5-9 16:51
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作者: 057983335445 时间: 2009-5-9 17:05
药物过敏性休克，心肌梗死可能性较大

作者: regou952701 时间: 2009-5-9 17:50
患者有受凉诱因，后高热，外院输液后出现意识模糊，血压降低，口唇有发绀，而且还右肺湿罗音（体检没有提及皮肤黄染，扁桃体大，咽充血，咳嗽，有没有痰液，气急……）结合胸片右肺中叶明显感染未见胸水，心电图似有心梗心肌缺血表现，电解质尚可，CK升高余尚可。WBC升高L低N高，红细胞压积低贫血谈不上，血小板压积低，体积可，分布宽度略低所以血小板减少不支持，按比例也没有太多增高。
我暂时考虑：肺部感染。休克原因待查。
看了下大家的分析，没人想排除下病毒性心肌炎和暴发型流行性脑膜炎吗？
休克：
出血性：（就提供的病史暂时排除）
感染性：
1，暴发型流行性脑膜炎（本病由脑膜炎双球菌感染所致多发病于冬春季节儿童多见但在流行时成人亦可发病起病迅速胖有高热头痛呕吐等症状皮肤和我膜在短期内出现瘀点瘀斑并逐渐融合增多患者精神萎靡可伴有轻度意识障碍但脑脊液多清亮可无脑膜刺激征本病的特征之即为休克可于起病早期发生临床上遇有上述表现而无其他原因可解释的患者时应想到本病的可能其血培养常可发现脑膜炎双球菌）
2，中毒型菌痢（本病亦多见于儿童发病多在夏秋季节中毒型菌痢的病原菌为痢疾杆菌可于患者的粪便中培养出但因本病起病急骤在出现肠道症状如腹痛腹泻及部液脓血便之前便可发生昏迷抽搐及休克故在临床上怀疑本病时应立即进行灌肠或肛门拭子采取粪便检查若发现大量脓细胞及红细胞坝阿作出临床诊断）本病貌似可排除。
3，革兰阴性杆菌败血症（革兰阴性杆菌引起败血症者以大肠杆菌为多见但克雷伯杆菌绿脓杆菌等亦不少见其中约30％革兰阴性杆菌败血症可发生休克患者以女性多见多有原发病的基础且翩多位于泌尿道胆道或产道休克于败血症早期即可发生常表现高热寒颤全身酸痛及神经精神症状血压降低明显皮肤湿冷确诊有赖于血培养阳性）待排
4，休克型肺炎（此型肺炎的病原菌多为肺炎双球菌或金黄色葡萄球菌属于革兰阳性球菌本病多发于冬春季节可有发热咳嗽胸痛及咯血咯铁锈色痰等症状其中约5％病例可发生休克且常发生于呼吸道症状出现之前尤其是老年人休克发生时体温并不升高白细胞总数亦在正常范围但中性粒细胞明显增多并有中毒颗粒早期肺部体征不典型只是在做胸部X线检查时才发现有肺部感染的病灶）待排、
5，流行性出血热（本病多发于每年的11-12月及5-6月发病前常有野外作业史或鼠类接触史以青壮年患者多见发热出血及肾脏损害是本病的大特点起病急骤全身症状较重高热寒颤结膜及面部颈部充血明显呈醉酒貌于病程3－5d在结膜口腔部膜及全身皮肤出现针尖大小的出血点可排列呈链条状此时约半数患者可出现休克患者可有不同程度的肾脏损害早期可出现蛋白尿及血尿部分发生急性肾功能衰竭本病的诊断有赖于流行病史临床症状及实验室检查其血中流行性出血热抗体滴度多在1：1280以上有诊断意义）似乎可以排除。
心源性休克：
1，急性心肌梗死（本病多见于40岁以上的男性典型症状为胸骨后压榨样疼痛伴大汗淋漓恶心呕吐患者可有窒息及濒死感心电图示盯段抬高及病理性Q波心肌酶学升高尤其是肌酸磷酸激酶及其同工酶的升高最具诊断价值本病患者约5％－15％可发生心源性休克血压下降迅速颈静脉怒张中心静脉压升高面色苍白皮肤湿冷口唇及肢端紫组急性心肌梗死并发心源性休克病死率极高临床上须引起足够重视但应除外其他原因方可诊断）待排
2，心肌炎（本病以青年人居多发病前1－4周常有上呼吸道感染的病史其病原菌多为柯萨其病毒心肌炎造成休克主要见于心肌损害严重的患者心脏彩超示心肌弥）待排
患者没有外伤，用药后饮酒等……至于过敏性休克，呵呵，我总感觉不是太像，期待大家指正啊。

作者: regou952701 时间: 2009-5-9 17:53
对了，血糖呢？

作者: 快乐的老鼠 时间: 2009-5-9 17:58
考虑为：
1、输液过程中出现的意识模糊，可能是药物引起的过敏性休克。
2、胸片显示为右侧大片肺炎，可能为感染性休克。
3、心电图见ST段太高，CK高，考虑有急性心梗。

作者: tu1234 时间: 2009-5-9 18:33
标题: 回复 1# hxz829140 的帖子
1：男性老年患者既往有无心脑疾病史，低血压。有无药物过敏史,
考虑《1》药物过敏休克？
《2》输液反应？
  治疗：1对症治疗
      2补液，扩容。
      3抗感染

作者: 卡布奇诺 时间: 2009-5-9 19:57
学习学习eucu1 eucu1

作者: 何泉源 时间: 2009-5-9 20:57
a 学习了谢谢给我们机会讨论

作者: 雪夜生灵 时间: 2009-5-9 22:10
跟不上进度了

作者: freekate 时间: 2009-5-9 23:59
提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

作者: 木子小草 时间: 2009-5-10 00:28
....看看学习了

作者: piaolinp 时间: 2009-5-10 00:53
大家都认真发言啊，大都轻描淡写的。
我来说说：

病史特点：
男.53.岁
发热一天，伴咳嗽，体温高达40°C，一小时前，患者在输液时出现意识模糊，测血压

低70/40mmHg。
查体：体温38°C  脉搏102次/分血压75/40mmHg  意识模糊口唇略发绀，右肺可闻

及湿性罗音。

检查：发病到入我院已经过了1天。心肌酶谱仅CK高而CK-MB不高。
ECG：ST广泛抬高。J点抬高，T波无低平无倒置。
肝功电解质基本正常。
血常规：WBC高，以中性为主。
  胸片：右肺下野大片密度增高影。

主要讨论休克原因：

  1.过敏性休克？患者血压低突然出现，应该考虑。但病人如果没有出现皮疹，还有心悸

气促等，不像是过敏。

  2.感染性休克？病人发热，胸片提示感染，白细胞高，应考虑。不知道入院前补液情况

如何？给予抗炎补液纠正休克治疗看看。但是感染性休克不会突然发生啊。

  3.心包炎？患者发热，ST广泛抬高，应该考虑。心包炎常见但是ST广泛抬高。但是J点抬

高，T波无低平无倒置，不支持。胸片也不支持。动态观察ECG。

  4.心肌炎？患者发热，ST广泛抬高，突发休克，不能除外。动态观察ECG。

  5.肺栓塞？病人突发休克，右肺下野大片密度增高影，要注意排除，查D二集体。

6.阿斯综合症？突发休克，应该考虑，行24h动态心电图。

该病人不是心肌梗塞：
   一个最不支持的依据：发病到入我院已经过了1天。心肌酶谱仅CK高而CK-MB不高。心肌梗塞的病人，CK-MB 3到8h开始升高，9到30h达到高峰。CK-MB可以提示心肌梗塞面积。肌钙蛋白10到24小时达到高峰。
   其次，如此广泛的ST抬高，心肌梗塞罕见，病人也觉得不可能只有发热咳嗽这样的症状。

作者: piaolinp 时间: 2009-5-10 00:54
何为"早期复极综合征"
早期复极综合征是心电图上常见的一种现象，主要表现为ST段抬高，临床上无症状，属正常心电图的变异。早期复极综合症是心电图上的一种正常现象.不是病.无需要担心或紧张,其心电图特征为：

（1）J点抬高，可达0.1～0.4mV，多见于胸前导联。

（2）ST抬高，呈凹面向上型，可抬高0.1～0.6mV，个别可达1mV ，以V1～V3导联为主。少数病例可见于II、III、avF导联，此ST改变呈持续存在，无动态演变。

（3）部分病人J点不明确，而呈R波下降支粗钝或类似R'波（假性R'波），使QRS波群类似RSr'型。

（4）T波直立、增高，两肢对称。

（5）多伴逆钟向转位。

本征在心电图上需与急性前壁心肌梗塞、急性心包炎，变异型心绞痛、左室肥厚劳损、心肌缺血、右束支传导阻滞相鉴别。本征T波直立、无动态演变，无病理Q波，再结合临床症状、体征、心肌酶谱化验不难鉴别。
转载来源于:bbs.mdd126.com,本贴地址：http://bbs.mdd126.com/thread-10531-1-1.html

作者: 慕容公子 时间: 2009-5-10 00:58
看看有什么高招!Xt6o

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-10 09:44

原帖由 regou952701 于 2009-5-9 17:50 发表
患者有受凉诱因，后高热，外院输液后出现意识模糊，血压降低，口唇有发绀，而且还右肺湿罗音（体检没有提及皮肤黄染，扁桃体大，咽充血，咳嗽，有没有痰液，气急……）结合胸片右肺中叶明显感染未见胸水，心电图似有 ...

您的发言非常精彩，的确当时没考虑那么多，学习了，以后会注意。再次谢谢。另外血糖是正常的。

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-10 09:46

原帖由 piaolinp 于 2009-5-10 00:53 发表
大家都认真发言啊，大都轻描淡写的。
我来说说：

病史特点：
男.53.岁
发热一天，伴咳嗽，体温高达40°C，一小时前，患者在输液时出现意识模糊，测血压

低70/40mmHg。
查体：体温38°C 脉搏1 ...

患者前后两天的心电图基本没变化，所以考虑是过早复极。

作者: xinjie_007 时间: 2009-5-10 14:37
考虑感染性休克。过敏不太像

作者: 溟@蒙 时间: 2009-5-10 14:59
像是肺栓塞，不敢确定
学习一下

作者: yingying0240 时间: 2009-5-10 15:08
学习学习
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学习学习
)

作者: 花猫. 时间: 2009-5-10 15:22
是感染性休克
右肺炎症
治疗补充血容量抗感染

作者: pangzhanqing128 时间: 2009-5-10 19:57
病史：男.53.岁发热一天，伴咳嗽，体温高达40°C，一小时前，患者在输液时出现意识模糊，测血压低70/40mmHg。
查体：体温38°C  脉搏102次/分血压75/40mmHg  意识模糊口唇略发绀，右肺可闻及湿性罗音。
检查：心肌酶谱仅CK高而CK-MB不高。ECG：ST广泛抬高。J点抬高，T波无低平无倒置。血常规：WBC高，以中性为主。胸片：右肺下野大片密度增高影。
诊断：1.心包炎？应该考虑。
   2.心肌炎？患者发热，ST广泛抬高，突发休克，不能除外。动态观察ECG。
   3.肺栓塞？病人突发休克，右肺下野大片密度增高影，要注意排除，查D二集体。
   4.阿斯综合症？突发休克，应该考虑，行24h动态心电图。

作者: 秋水无吟 时间: 2009-5-10 20:00
建议应该完善检查，起码应该查个肌钙蛋白，我感觉心电图，心梗的可能性大，另外休克，因为发热，感觉还是感染性休克的可能性大，应该查感染灶，首先胸CT和腹部超声是应该做的。
另外就应该监测肝功肾功离子等，大量补液后，升压，看看效果。

作者: fyxz 时间: 2009-5-10 20:26
标题: 回复 26# hxz829140 的帖子
感谢版主提供学习的机会

作者: wgx513 时间: 2009-5-10 22:29
标题: 回复 1# hxz829140 的帖子
可能是支气管癌

作者: 风雨无阻 时间: 2009-5-10 22:30
eucu1 感染性休克

作者: 晨雨 时间: 2009-5-11 08:15
提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

作者: xinll20022008 时间: 2009-5-11 18:16
谈谈个人的拙见：
1、考虑为感染性休克：a 患者白细胞增高，以中性粒细胞为主； b 胸片示右肺下野大片密度增高影——存在肺部感染迹象。
2、过敏性休克？患者在输液1小时后突然发病，不排除输液反应或过敏所致，但未提及皮疹等相关过敏征象。
3、过早复极综合症：a 心电图示多个导联S-T段太高，貌似心梗，但心肌酶谱仅CK升高，而CK-MB不高，且如此大面积心梗极为罕见，患者并无胸痛等不适表现。b 可见J点太高。
4、细菌性脑膜炎：应有相关神经系统表现，出现病理征，行腰穿脑脊液检查可助诊。

个人所学有限，向各位同仁学习。

作者: 江山如画 时间: 2009-5-11 21:09
1过敏性休克（因有输液治疗经过可详细询问过敏史）2右肺大叶性肺炎（需结合临床症状确定）基本排除感染性休克血象不支持至于心肌酶一项高应考虑肺部感染引起等待结果

作者: wgx513 时间: 2009-5-11 23:36
标题: 回复 1# hxz829140 的帖子
支气管癌eucu1

作者: 一抹斜阳 时间: 2009-5-11 23:39

原帖由 wgx513 于 2009-5-11 23:36 发表
支气管癌eucu1

你的依据呢？？

作者: 80duan 时间: 2009-5-11 23:42
标题: 回复 25# 恺乐的帖子
学习学习 wm5a

作者: 春天哥 时间: 2009-5-12 02:05
楼主应该补充一下既往是否有抽烟史，高血压病史初步考虑：右肺肺炎，中毒性脑病？败血症？急性心梗

作者: 翰荣轩 时间: 2009-5-12 09:36
根据楼主的提供的病史特点，我考虑1心肌梗塞 2 感染性休克 3右肺感染，
建议按照心梗处理。

作者: 多瓣丁香 时间: 2009-5-12 14:11
心梗吧h4E6

作者: pneumonia 时间: 2009-5-12 15:41
我认为急性心梗是可以确定的，否则如此显著的心电图改变不好解释。可能与快速输液使心脏负荷加重，回心血量增加诱发有一定的关系。大面积心梗使心排血量急剧减少引起休克和意识障碍。应当在升压的同时进一步进行神经系统的检查，除外颅内感染。

作者: zdo783103 时间: 2009-5-12 18:17
初步诊断：1、药物过敏性休克
2、右肺部感染
3、心肌梗塞（陈旧性？）（建议复查心肌酶谱、心电图等）
治疗：抗休克、抗感染、密切观察病情

作者: 再注册 时间: 2009-5-12 19:00
在肺ct及胸片来看，右肺部炎症是存在的，因此，感染性休克首先考虑。血象及肺部听诊也支持这个诊断。是否还有其他原因？药物性过敏也不能排除，关键要看用了什么药。脑部的症状好象不太象啊。

作者: 孔孟之乡 时间: 2009-5-12 21:39
支持过敏性休克。肺部感染，心梗待查

作者: 8879190 时间: 2009-5-12 23:53
you有可能是输液引起的肺水肿?除心肌缺血,肺炎外

作者: 8879190 时间: 2009-5-12 23:55
可给点激吗

作者: 我叫简 时间: 2009-5-13 17:31
提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

作者: 荷叶 时间: 2009-5-13 19:39
标题: 休克病例讨论
1.根据病史现有发热，血象白细胞增高及胸片及肺部CT 首先考虑诊断为右肺感染合并感染性休克。
2.患者EKG是Ⅱ、Ⅲ、avf T波抬高，不除外下壁心梗可能，
治疗上要首先纠正休克，抗感染、动态监测EKG及心肌酶谱

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