苗圃医学社区苗圃医考网-大苗老师唯一官网

标题: 危重经典病例适时分析 [打印本页]

作者: 好好学医 时间: 2008-6-19 11:49
标题: 危重经典病例适时分析
既然是急危重症板块我想到这来的大都是处于临床第一线的医生，那么我们是不是可以把自己经手的部分危重经典病例从初诊到治疗情况以至于最后的治疗情况都发上来呢？让大家共享下分享其中的经验和教训那么对于低年资的医生来说未尝不是个好的学习机会，正好我分管的病人昨天来了个有机磷农药中毒并身患多种疾病极有可能并发呼吸衰竭并且气管切开，以及以后出现多种并发症所以从今天起我先简单写下病情原则上我3天更新下治疗情况出现新的改变就随时更新希望大家能参与讨论。谢谢！！！

[ 本帖最后由曾经拥有于 2008-6-28 11:12 编辑 ]

作者: 好好学医 时间: 2008-6-19 12:40
先写下病例吧：老年男性，入院前3小时自服氧化乐果农药原液约100ml,家属发现已经意识不清，伴有吐沫，周围有呕吐物含浓烈大蒜样气味家属急送来院途中继续呕吐，伴有大小便失禁及四肢不自主震颤。一小时后来院于急诊室诊断急性有机磷农药中毒给予清水及活性炭吸附洗胃，至洗胃液清晰无味而转送病房。体检：意识不清，压眶反射迟钝。皮肤潮湿，面部颈部胸部可见肌颤，双侧瞳孔2mm,光反射迟钝，颈静脉扩张，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率：75次/分，心律规整，无杂音。四肢肌力不清，肌张力减退，双侧病理征阴性，既往有慢性支气管炎肺气肿及肺心病史，目前诊断：急性有机磷农药中毒（中毒）慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病。目前基本处理:内科护理常规，吸氧，补液，浓红2U静滴，阿托品3mg/小时静推，氯磷定1.0肌注/4小时，并给予奥美星，先舒抗感染，喘定，硫酸镁，氟美松静滴。治疗情况下午我在更新有什么建议欢迎大家提出来。wm5a

作者: 蓝衣天使 时间: 2008-6-19 12:57
您的建议非常好，本帖已设为精华．
期待您的精彩继续．Vnk5B

作者: 好好学医 时间: 2008-6-19 13:02
谢谢，更正一下：急性有机磷农药中毒（中毒）应为急性有机磷农药中毒（重度）呵呵不好意思了大家，以后我会尽量少打错字的h4E6

作者: 好好学医 时间: 2008-6-19 13:45
刚去了趟病房，病人浓红已经输完，阿托品3mg/小时目前为止共用了30mg,病人略显烦躁，体温上升至38度，皮肤粘膜干燥，双侧瞳孔散大到3mm,双肺湿罗音消失任然有少许干啰音，心率：90次/分，心律规整。基本达到阿托品化，阿托品减量至2mg/小时，继续抗感染对症支持治疗。

作者: 一一 时间: 2008-6-19 14:34
Xt6o Xt6o 谢谢你，学习

作者: 好好学医 时间: 2008-6-19 17:56
由于家庭经济原因病人家属放弃血液灌流，15点病人出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物含多量鲜红色血液总量约500ml,无黑便。病人烦躁不安血压130/80mmHg,颜面潮红，皮肤粘膜干燥，双侧瞳孔直径4mm,光反射迟钝，双肺少许干啰音，心律：100次/分，心律规整，下腹膀胱区扣浊。考虑上消化道出血食管贲门粘膜撕裂综合征阿托品过量原因如下：1病人呕吐物中含有鲜血上消化道出血诊断明确2病人呕吐前曾经有过呕吐史3呕吐出鲜血说明（1）出血量大迅猛，血液来不及经胃酸中和但是病人不伴有黑便，血压稳定可以排除大出血可能(2)出血位置较高位于贲门以上结合呕吐史基本可以确定。病人出现烦躁不安基于上述分析已经基本可以排除大出血造成的失血性休克再结合其皮肤粘膜干燥，双侧瞳孔散大，心率加快尿潴留等体征基本可以确定。双肺干啰音结合既往病史考虑并发感染所致。基于以上分析立即停用阿托品加用洛赛克40mg静滴2次/日，立止血3ku/日，止血敏4.0/日，并与导尿继续补液抗感染对症治疗，监测生命体征。17点时止病人未在出现呕血生命体征稳定，意识转清，但抬头耸肩无力，呼吸急促，考虑已并发中间—肌无力综合征。叫夜班观察。

作者: 阳光 时间: 2008-6-19 18:33
期待此患者的后续报道wm5a

作者: 好好学医 时间: 2008-6-19 19:04
wm5a 希望大家能拿出自己的分析大家讨论下，自己写真的很没意思啊XUuV

作者: pippojj 时间: 2008-6-20 00:13
这个建议很好啊，给我们这些新医生也提供病例

作者: 好好学医 时间: 2008-6-20 07:11
夜班医生值班后阿托品2mg/h与2mg/2小时交替使用保持阿托品化状态，并继续使用氯磷定1.0/4h,补液及对症支持治疗。21：30病人出现咳嗽咳痰无力，呼吸表浅口唇微见紫绀双肺干啰音增多，给予呼吸兴奋剂利尿及阿托品2mg/h使用无好转。22：00口唇紫绀加重并出现四肢末梢紫绀呼吸表浅无力意识模糊。随即给予心脏胸外按压通知手术室气管插管外接呼吸机，15分钟后口唇及四肢末梢紫绀消失，1小时后意识转清双肺干啰音减少。继续阿托品2mg/h,氯磷定及补液治疗。

作者: 玲珑小妖 时间: 2008-6-20 09:14
病人现在怎么样了呢?中毒的我还真没见过..XUuV

作者: 冰凉白开 时间: 2008-6-20 09:54
78UjU 后续报道及时详尽，赞一个

作者: 曾经拥有 时间: 2008-6-20 11:00
我们这里现在改用长托宁肌注不存在阿托品的副作用用起来很方便!

建议你们那里赶紧采用!lI4HS

作者: 好好学医 时间: 2008-6-20 11:50
8：00查房病人意识清，自主呼吸表浅，抬头耸肩咳痰无力。呼吸机辅助呼吸下无明显紫绀，颜面潮红皮肤粘膜干燥，双侧瞳孔4mm,双肺少许干啰音，心率：90次/分，心律规整。考虑病人处阿托品化状态继续2mg/h应用，并继续应用氯磷定及补液抗感染治疗。同时鉴于其自主呼吸表浅，抬头耸肩咳痰无力，同时也为了防止气道阻塞，下午将气管切开，已经做好术前准备。

作者: 好好学医 时间: 2008-6-20 12:03
希望大家在看病例时别只盯着中毒要多想想并发症的成因我想对于大家是有好处的。题外话：上消化道出血的原因我分析那么详细居然只给鲜花版主真小气eucu1

作者: 曾经拥有 时间: 2008-6-20 12:18
哈哈你想要什么!想要你就说嘛你说出来我会给你的!你不说我怎么会知道呀!

新版唐僧Gqj8j

作者: 好好学医 时间: 2008-6-20 12:34
BBz3P 起码加威望不然给钱也行啊多多益善了Ks8K

作者: 曾经拥有 时间: 2008-6-20 15:28

原帖由 abd131939 于 2008-6-20 12:34 发表
BBz3P 起码加威望不然给钱也行啊多多益善了Ks8K

要那么多钱做什么?没多大用处!!aXFq z9ZzU z9ZzU

作者: 好好学医 时间: 2008-6-20 17:52
14:30联系耳鼻喉科气管切开15:00气管切开顺利结束。气管套管中抽出黄色浓痰，病人意识清，颜面潮红于呼吸机辅助呼吸下口唇四肢末梢未见紫绀，双肺少许干啰音，心率：100次/分，心律规整。因抽出黄浓痰考虑伴发感染加用替硝唑静滴并加强气管切开术后护理继续解毒补液治疗。

作者: 好好学医 时间: 2008-6-20 18:17
如外发个今天刚收治的病人的病例吧：青年女性，2年前偶发头晕于当地医院测血压170/80mmHg,诊断高血压给予降压药物治疗血压降到130/80mmHg,近2月来出现面黄乏力食欲下降当地按胃炎治疗无好转来诊。体检：中度贫血貌，双肺无啰音。心率：100次/分，心律规整无杂音。腹软，肝脾无肿大，下肢轻度浮肿。尿分析：PRO:2+ RBC:3+镜检：RBC3+，追问病史患者2年前即出现夜尿频多每晚上4次左右。急查肾功：BUN:35mmol/L CR:650mmol/L,看到这结果我无语了，有关误诊的病例我在苗圃发了不少不想多说什么了只想提醒大家一句：人命大于天！！！！

作者: 曾经拥有 时间: 2008-6-21 01:35
你又误诊了,哈哈!

作者: 好好学医 时间: 2008-6-21 01:53
呵呵这是我收治的病人不是我误诊

作者: 蓝衣天使 时间: 2008-6-21 09:13
青年女性诊断高血压应慎重！

作者: 青梅煮酒 时间: 2008-6-21 10:39
青年女性就已经到了这个程度，可惜啊！非常感谢您的病例分享和细致分析！

作者: 曾经拥有 时间: 2008-6-21 11:16
肾的代偿能力很大，在肾疾病的初期，血肌酐浓度一般不升高，只有当肾小球滤过能力下降一半或更多时，血肌酐浓度才见增高，所以其灵教性较差。一旦出现肌配增高，常提示预后严重。

男性血清肌酐值为 70~106 微摩尔／升 (0 ． 8~2 毫克／分升 ) ，女性 53~80 微摩尔／升 (0 ． 6~0 ． 9 毫克／分升 ) 。
根据血清肌酐浓度可将肾功能损害分为：
① 轻度损害 132 ． 6~221 微摩尔／升 (1 ． 5~2 ． 5 毫克 / 分升 ) ；
② 中度损害 229 ． 8~397 ． 8 微摩尔／升 (2 ． 6~4 ． 5 毫克／分升 ) ；
③ 重度损害＞ 397 ． 8 微摩尔 / 升。

[ 本帖最后由曾经拥有于 2008-6-21 11:26 编辑 ]

作者: 曾经拥有 时间: 2008-6-21 11:35
肾功能检查指标很多，如血清肌酐、血清尿素氮、肌酐清除率、尿酸、尿酶和微量白蛋白等。
根据肾功能检查指标化验结果，临床上一般把肾功能分为四期；
（１）正常期检测结果均正常；
（２）肾功能不全代偿期肝酐清除率降至正常值的５０％，肌酐和尿素氮正常；
（３）失代偿期肌酐清除率常降至正常值的５０％以下，肌酐大于１３２．６微摩尔／升（１．５毫克／分升），尿素氮增高；
（４）尿毒症期尿毒氮大于２８．６微摩尔／升（８０毫克／分升）
检查肾功能检查各项指标，可诊断有无肾脏疾病、疾病的程度以及评估临床治疗效果和预后，并要以此决定下一步治疗时使用药物的剂量以及选择透析、手术等治疗方案。

下面简单介绍临床最常用的几项肾功能检查指标以及各自的正常值。
（一）
肾功能检查指标项目：血尿素氮（BUN）
参考值：正常情况：二乙酰－肟显色法 1.8～6.8mmol／L 尿素酶－钠氏显色法 3.2～6.1mmol／L。
临床意义：增高：急慢性肾炎、重症肾盂肾炎、各种原因所致的急慢性肾功能障碍，心衰、休克、烧伤、失水、大量内出血、肾上腺皮质功能减退症、前列腺肥大、慢性尿路梗阻等。
以上是对血尿素氮正常值以及偏高的意义分析，如您有其他任何疑问可拨打24小时专家免费咨询热线：
8009111987（注意：限固话和小灵通）；或向专家提交留言进行咨询（点击进入留言咨询页面）；
肾功能检查指标项目：血尿素
参考值：正常情况：3.2～7.0mmol／L  临床意义：升高表示急慢性肾炎、重症肾盂肾炎、各种原因所致的急慢性肾功能障碍，心衰、休克、烧伤、失水、大量内出血、肾上腺皮质功能减退症、前列腺肥大、慢性尿路梗阻等。
肾功能检查指标项目：血肌酐
参考值：正常情况：成人男79.6～132.6μmol／L 女70.7～106.1μmol／L 小儿26.5～62.0μmol／L 全血88.4～159.1μmol／L。
   临床意义：增加：肾衰、尿毒症、心衰、巨人症、肢端肥大症、水杨酸盐类治疗等。减少：进行性肌萎缩，白血病，贫血等。
以上是对血肌酐正常值以及偏高的意义分析，如您有其他任何疑问可拨打24小时专家免费咨询热线：
8009111987（注意：限固话和小灵通）；或向专家提交留言进行咨询（点击进入留言咨询页面）；
肾功能检查指标项目：血尿酸
参考值：正常情况：成人男149～417μmol／L 女89～357μmol／L ＞60岁男250～476μmol／L 女190～434μmol／L。
   临床意义：增加：痛风、急慢性白血病、多发性骨髓瘤、恶性贫血、肾衰、肝衰、红细胞增多症、妊娠反应、剧烈活动及高脂肪餐后等。
肾功能检查指标项目：尿肌酐（Cr）
参考值：正常情况：婴儿88～176μmmol·kg-1／d 儿童44～352μmol·kg-1／d 成人7～8mmol／d。
临床意义：增高：饥饿、发热、急慢性消耗等疾病，剧烈运动后等。减低：肾衰、肌萎缩、贫血、白血病等。
肾功能检查指标项目：尿蛋白
参考值：正常情况：定性阴性定量：＜150mg／d
临床意义：正常人每日自尿中排出约40～80蛋白，上限不超过150mg，其中主要为白蛋白，其次为糖蛋白和糖肽。这些蛋白的0.60（60％）左右来自血浆，其余的来源于肾、泌尿道、前列腺的分泌物和组织分解产物，包括尿酶、激素、抗体及其降解物等。生理性增加：体位性蛋白尿、运动性蛋白尿、发热、情绪激动、过冷过热的气候等。
肾功能检查指标项目：选择性蛋白尿指数（SPI）
参考值：正常情况：SPI＜0.1表示选择性好 SPI0.1～0.2表示选择性一般 SPI＞0.2表示选择性差。
临床意义：当尿中排出大分子IgG的量少时，表示选择性好。相反，表示选择性差。
肾功能检查指标项目：β2－微球蛋白清除试验
参考值：正常情况：23～62μl／min
临床意义：增高：肾小管损害。本试验是了解肾小管损害程度的可靠指标，特别有助于发现轻型患者。
肾功能检查指标项目：尿素清除率
参考值正常情况：标准清除值 0.7～1.1ml·s-1／1.73 m2 (0.39～0.63ml·s-1／m2) 最大清除值 1.0～1.6ml·s-1／1.73 m2 (0.58～0.91ml·s-1／m2)。
临床意义见菊粉清除率。儿童纠正清除值＝1.73／儿童体表面积×实得清除值儿童体表面积与成人相差甚大，纠正公式为：最大清除值＝1.73／儿童体表面积×实得清除值。
肾功能检查指标项目：菊粉清除率
参考值：正常情况：一般情况下（成人） 2～2.3ml／s 20～29岁
临床意义：增加：心排血量增多的各种情况（如高热，甲亢，妊娠），烧伤，一氧化碳中毒，高蛋白饮食，糖尿病肾病早期。降低：休克，出血，失水，充血性心衰，高血压晚期，急慢性肾功能衰竭，急慢性肾小球肾炎，肾病综合征，肾盂肾炎，肾淀粉样变性，急性肾小管病变，输尿管阻塞，多发性骨髓瘤，肾上腺皮质功能减退，肝豆状核变性，维生素Ｄ抵抗性佝偻病，慢性阻塞性肺病，肝功能衰竭等。注意：随着年龄的递增，菊粉清除率逐年下降。（）内数为平均值.
   肾功能检查指标项目：血内生肌酐清除率
参考值：正常情况：血浆一般情况下成人 0.80～1.20ml·s-1／m2 尿液成人男0.45～1.32ml·s-1／m2 女0.85～1.29ml·s-1／m2 50岁以上，每年下降0.006ml·s-1／m2。
临床意义见菊粉清除率。内生肌酐清除率降至0.5～0.6ml·s－l／m2（52～63ml／min／1.73 m2）时为肾小球滤过功能减退，如＜0.3ml·s－1／m2（31ml／min／1.73 m2）为肾小球滤过功能严重减退。注意：在慢性肾炎或其他肾小球病变的晚期，由于肾小管对肌酐的排泌相应增加，使其测定结果较实际者高。同样，慢性肾炎肾病型者，由于肾小管基膜通透性增加，更多的内生肌酐从肾小管排出，其测得值也相应增高。
肾功能检查指标项目：尿素氮／肌酐比值（BUN）
参考值：正常情况：12:1～20:1
临床意义：增高：肾灌注减少（失水，低血容量性休克，充血性心衰等），尿路阻塞性病变，高蛋白餐，分解代谢亢进状态，肾小球病变，应用糖皮质类固醇激素等。降低：急性肾小管坏死。
肾功能检查指标项目：酚红（酚磺太）排泄试验（PSP）
参考值：正常情况：15min0.25～0.51(0.53) 30min0.13～0.24(0.17) 60min0.09～0.17(0.12)120min0.03～0.10(0.06) 120min总量0.63～0.84(0.70)。
临床意义：肾小管功能损害0.50（50％）时，开始表现有PSP排泄率的下降。降低：慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾血管硬化症，范可尼综合征，心衰，休克，重症水肿，妊娠后期，尿路梗阻，膀胱排尿功能不全等。
肾功能检查指标项目：浓缩试验参考值：正常情况：成人禁饮12h内每次尿量20～25ml，尿相对密度速增至1.026 ～1.030～1.035 儿童至少有一次尿相对密度在1.018以上。
临床意义：夜尿量增加、尿相对密度下降，相对密度差＜0.009均表示肾浓缩功能减退，见于急慢性肾功能不全，如慢性肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、高血钙、低血钾、充血性心衰、中毒性肾损害、药物性肾病等。
肾功能检查指标项目：稀释试验
参考值：正常情况：4小时排出饮水量的0.80～1.0，尿相对密度降至1.003 或以下。
稀释试验主要反映肾远曲小管和集合管的功能，异常见于肾小球病变或肾血流量减少，于肾衰后期，尿相对密度恒定在1.010左右，表示肾浓缩和稀释功能均已受损。
肾功能检查指标项目：对氨马尿酸清除率
正常情况：男8.6～8.8ml／s 女8.1～8.5ml／s
对氨马尿酸清除率（或肾血浆流量）＝尿对氨马尿酸浓度（mg／dl）×稀释倍数／血浆对氨马尿酸浓度（mg／dl）×尿量（ml／min）肾全血流量（RBF〔ml／min〕）＝肾血浆流量（ml／min）／l－红细胞比积急性肾小球肾炎早期RBF正常或高于正常，慢性肾小球肾炎RBF降低，肾盂肾炎或其他肾脏疾患，如伴高血压或肾实质的严重损害时，RBF降低，肾动脉硬化症、心衰、肾瘀血等RBF亦下降。
以上是对肾功能化验单各化验指标的概括性分析

作者: 好好学医 时间: 2008-6-21 11:52
实际上在很多肾功能损害初期很多病人最早表现的就是夜尿频多，当初接诊的医生如果能够再细致一点的话应该不会漏诊的

作者: 曾经拥有 时间: 2008-6-21 11:58

原帖由 abd131939 于 2008-6-21 11:52 发表
实际上在很多肾功能损害初期很多病人最早表现的就是夜尿频多，当初接诊的医生如果能够再细致一点的话应该不会漏诊的

其实现在有的医生工作根本不细致,他们能多简单就多简单.等到他们吃亏了才知道后悔,虽然法律给不了你多大的责任,但是你想过没有,被你的疏忽而导致死亡的病人,你自己心里面不会难受吗?!!

作者: lx518 时间: 2008-6-21 15:44
又学习到了好东西Xt6o

作者: 好好学医 时间: 2008-6-22 22:09
病人近两日食欲不佳进食后出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，神智清精神差，双肺少许啰音心率：90次/分，心律规整。查电解质Na+：134mmol/l,K+:3.2mmol/l,血糖：18.35mmol/l,尿酮体：2+，综合病史考虑并发电解质紊乱，2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒待排已经按照4:1的比例在葡萄糖液中加入胰岛素，并输注血浆及白蛋白因为入院治疗已经4天改氯磷定为1.0 肌注/6小时，继续抗感染对症处理

作者: 曾经拥有 时间: 2008-6-23 12:36
昨天值班没来论坛,说说昨天晚上的事情!收治了一名病人,急性胃肠炎!我首先用了0.5毫克的阿托品+杜冷丁肌肉注射!

过了有3分钟后病人口述口干、眩晕!听护士说后,我赶紧到病人身旁检查,发现病人皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁、谵妄状态!立即怀疑阿托品过敏....当时赶紧皮下注射新斯的明0.5～1mg，每15分钟1次!有将近20分钟病人才逐渐缓解刚才的状态!我当时就奇怪,为什么此病人用了0.5毫克阿托品就有这么大的反应!

最后找原因的时候我问了护士把用过的安掊扔在了哪里?结果拿起来一看是药房在取药的时候给误拿成了5毫克,护士在抽取药液的时候也没有3查7对!最后我说了护士的行为,护士还说是药房的错误,我赶紧制止了他的说法,谁都有责任,如果这个病人有严重的后果,谁都跑不了!

今天早上病人恢复醒来对我说了声谢谢医生你用药真神我的肚子不疼了~"""我心里面在想,那当然了,5毫克阿托品你当然不会疼了~""

最后请大家注意两点,一是有的人对于阿托品是非常敏感的,请注意使用剂量!
二是请药房多点责任心和护士要注意3查7对原则,这样的事情就不会在我们身边发生了!

[ 本帖最后由曾经拥有于 2008-6-23 12:53 编辑 ]

作者: 逍遥一笑 时间: 2008-6-23 12:42
阿托[品有5毫克一支的啊?
只见过1毫克的

作者: 曾经拥有 时间: 2008-6-23 12:51

原帖由 逍遥一笑 于 2008-6-23 12:42 发表
阿托[品有5毫克一支的啊?
只见过1毫克的

还有10毫克一支的!但是这种剂量以下一般不会危机生命!!

作者: 蓝衣天使 时间: 2008-6-23 13:08
急性胃肠炎需要用阿托品+杜冷丁肌肉注射吗？
单用阿托品足已解决问题了．

作者: 曾经拥有 时间: 2008-6-23 13:56

原帖由 蓝衣天使 于 2008-6-23 13:08 发表
急性胃肠炎需要用阿托品+杜冷丁肌肉注射吗？
单用阿托品足已解决问题了．

临床实践证明,这样用效果最佳!

作者: lx518 时间: 2008-6-23 14:29
非常感谢,学习了阿托品的用量以及中毒症状!虽然工作忙!以后我会常来的!

作者: 漂亮小伙 时间: 2008-6-23 15:08
:handshake 感谢分享

作者: 好好学医 时间: 2008-6-23 16:20
寒~胃肠炎你用阿托品+杜冷丁，那么心肌梗死你用啥啊XUuV

作者: 壮壮熊 时间: 2008-6-24 02:28
eucu1 很赞同你的做法，但我冒昧的说一句，你写了这么多，为何连一个实验室检查都没有？虽然病情被你逐一排除，但还是感觉少点什么！！！

作者: 壮壮熊 时间: 2008-6-24 02:29
心肌梗死可以做介入治疗，嘿嘿！！！

作者: 好好学医 时间: 2008-6-24 06:14

原帖由 壮壮熊 于 2008-6-24 02:28 发表
eucu1 很赞同你的做法，但我冒昧的说一句，你写了这么多，为何连一个实验室检查都没有？虽然病情被你逐一排除，但还是感觉少点什么！！！

我不可能把所有的实验室检查结果都写上你如果够细心，就能够发现了

作者: piaoyu 时间: 2008-6-24 14:31
标题: 回复 1# abd131939 的帖子
还没有成为医生，不过长了不少见识，谢谢！楼主辛苦了！期待着更多这样的病例，给我们成长与学习的机会！

作者: 谁也飘 时间: 2008-6-26 09:10
我會常常來到這儿看看的,這兒有我需要的,也有我想要分享的,樓主繼續啊,其帶妳的精綵AXC0 AXC0 AXC0 Xt6o Xt6o Xt6o

作者: 蓝衣天使 时间: 2008-6-27 08:47
那个病人怎么样了，期待着后续报告呢？

作者: 好好学医 时间: 2008-6-27 20:05
不好意思这几天实在太忙了现在更新：病人次日空腹血糖：8.6mmol/l,3次随机血糖：均大于12mmol/l,糖尿病诊断明确。病人仍食欲不振恶心呕吐，遂持续小剂量静滴胰岛素补液及对症治疗，并持续呼吸机辅助呼吸病人意识清，精神差，双肺干啰音，心率：90次/分，心律规整。当日15:00恶心呕吐停止仍上腹不适腹胀，随机血糖检测：10.7mmol/l,尿酮体：弱阳性。继续补液治疗。临晨3:00病人突然出现意识恍惚双肺干湿啰音增多，心率：110次/分，心律规整。EKG检查：窦性心动过速，急性心肌缺血，急查血糖：9.0mmom/l排除低血糖，电解质检查：Na+:140mmol/l,K+:3.5mmol/l排除电解质紊乱，给予西地兰0.2mg，速尿：40mg加管纠正肺水肿，并请心内科医师会诊述根据病人病史及目前观察不排除肺栓塞可能建议D-二聚体检查，半小时后结果返回600微克/l，肺栓塞诊断成立。予低分子肝素钙5000u皮下注射，考虑目前情况未予融栓治疗，给予冠心宁20mg静滴改善微循环，白蛋白10g静滴降低脑水肿并继续解毒对症治疗。8:00病人意识渐清，精神仍差双肺啰音明显减少心率降到90次/分，心律规整。复查血糖：8.5mmol/l，尿酮体：阴性。继续补充液体治疗。

作者: zhgqlyf 时间: 2008-7-1 16:25
谢谢分享Xt6o

作者: 好好学医 时间: 2008-7-3 23:07
病人目前情况逐渐稳定，抬头耸肩有力，食欲增加，自主呼吸增强已经可以间断使用呼吸机，时间半小时至2小时不等，停机期间口唇及四肢末梢无明显紫绀，双肺少许干啰音，心率：80次/分，心律规整心电图复查：提示心肌劳损较前已经明显好转目前已经停用氯磷定，阿托品改为1mg/2小时使用，继续对症处理

作者: 好好学医 时间: 2008-7-7 15:25
病人自主呼吸逐步恢复，自前日起已经连续３天未用呼吸机，故已予气管拔管，并把阿托品改为０.9mg tid,如无特殊变化，近日可出院．

作者: 姜曌 时间: 2008-7-10 13:45
碘解磷定等能用不，注意补液

作者: 好好学医 时间: 2008-7-10 18:07
可以用但是没有氯磷定好用。

作者: wang2008 时间: 2008-7-12 18:25
谢谢，学习了．Xt6o

作者: lx518 时间: 2008-7-14 17:46
很好的经验，马上要考试了～所以我来多回电帖子然后去下载东西！

作者: julie444 时间: 2008-11-7 13:29
标题: 回复 46# 好好学医的帖子
请问，血钾3.5mmol/L是不是要先补钾呢？我们一般把血钾补到4.0mmol/L才给西地兰，当然紧急情况也可以给……还有，请问冠心宁是哪类药物？患者存在心肌缺血，为什么不用扩冠药？

作者: julie444 时间: 2008-11-7 13:39
78UjU 谢谢分享，第一次看到中毒的案例，有机磷中毒后发生中间肌无力综合征的概率高么？患者行气管切开而不是单纯插管是因为易于清理呼吸道以及减少镇静剂的使用么？还是什么别的原因，不是一般做切开么？

作者: 好好学医 时间: 2008-11-10 20:51
标题: 回复 54# julie444 的帖子
西地兰属于洋地黄类排泄相对较快的那种所以紧急情况下使用是没有问题的，中间-肌无力综合症多数发生于中毒后24-96小时内早期主要变现为抬头耸肩无力，饮水呛咳及肢体肌力减退等发生以否据我的经验多数与服药量的多少洗胃是否及时彻底治疗是否得当有无原发心肺疾病等一般而言3911，敌敌畏，氧化乐果等比较容易发生。气管插管一般不宜超过24-48小时因为可以造成喉头水肿局部感染以及器官套管阻塞等并发症但是根据我的经验插管不宜超过24小时，尤其已经伴发明显中间-肌无力的病人更易尽快切开我在夜班就碰到2例由于分泌物过多而导致套管阻塞而需要紧急切开的病人，另外对于有机磷农药中毒的病人不要轻易使用镇静药物尤其安定类更要慎重因为此类药物容易抑制呼吸中枢从而导致呼吸衰竭的发生，如果病人确实因为阿托品剂量过大出现烦躁的症状需要使用时可以选择氟哌啶醇辅以东莨菪碱一块使用以减免并发症同时密切观察病人生命体征做好对症处理工作。先回答那么多有问题欢迎继续哈wm5a

作者: julie444 时间: 2008-11-10 23:57
哦，对对对，有机磷中毒后会导致腺体分泌增多的，与一般的慢支不同，我只是想到了我们医院呼吸科病人，一般插管1周以上都没问题的！还有就是为什么不用扩冠药啊？期待进一步解答plGrf
谢谢精彩回答哦！h4E6

作者: 好好学医 时间: 2008-11-11 01:54
扩冠药物在扩张冠脉血管的同时也扩张外周的小血管尤其是动脉血管，对于血压容易产生一定的影响，病人既往有慢支肺气肿史治疗过程中又并发肺栓塞DKA，内分泌调节紊乱使用扩冠药物虽然可以在一定程度上改善心肌供血，但由于有效循环血量的不足，酸中毒等原因使血压在总的趋势下是下降的很容易导致休克的发生同时由于酸中毒，循环血量不足，肺循环阻力增大等原因心脏工作环境恶劣，使用扩冠血管效果未必佳，而冠心宁主要成分是丹参和川穹，对于血压的影响较小并且有一定的扩冠作用和降低血粘度，防止血小板聚集作用可以改善局部微循环所以权衡之下我认为使用冠心宁在当时的情况下是比较合适的。当然在病人生命体征稳定，内分泌紊乱纠正后是可以使用扩冠药物的。wm5a 先解释这些有不同意见欢迎提出来:-)

作者: julie444 时间: 2008-11-11 22:13
标题: 回复 58# 好好学医的帖子
哦，是这样啊，受教了！9nIN
还有个问题，此案例中，阿托品的应用是起始剂量3mg/h，阿托品化后降为2mg/h与2mg/2h交替进行，病情稳定后改为1mg/h，氯磷定用量一直为1.0g/4h给，但是书上说：氯磷定在重度中毒中0.75-0.1g半小时重复给药，继而每小时静滴0.25g，阿托品首剂给予3-10mg，继而每10-30min静注2-5mg，阿托品化后，每2-6小时皮下注射0.5-1mg，不是很一致哦，是说临床上一般都按LZ所描述的剂量给药么？

作者: 好好学医 时间: 2008-11-12 08:46
呵呵如果你真的按照书本描述的那样使用阿托品的话100%会造成阿托品过量甚至中毒具体原因你可以查看我的相关帖子我不再重复了，不知道你听没听说氯磷定的10克疗法，如果你真正理解了这个用法就不会提出肌注还是静滴之类的问题了呵呵

作者: julie444 时间: 2008-11-13 19:41
Gqj8j 没听过，我去查查看吧，第一次看见中毒的病例，谢谢LZ解答！辛苦了z9ZzU aXFq

作者: zjj_jmzy 时间: 2008-11-13 19:55
说的太有理了!!!

作者: woaipp 时间: 2008-12-1 11:12
非常好,Xt6o 谢谢

作者: 曾经拥有 时间: 2008-12-21 10:19
好好学医对于有机磷中毒是非常有见解的，希望以后能搞点别的方面的，大家一起学习一下！

作者: fdwfdw 时间: 2009-7-4 21:17
[quote][/quote]

作者: fdwfdw 时间: 2009-7-4 21:31
好啊，学习了，谢谢

作者: hegb290 时间: 2009-7-14 21:34
yig\ding

作者: 默默然 时间: 2009-7-25 22:25
h8O5AXC0

作者: haiming0759 时间: 2009-8-16 16:53
很好一个解毒经，在学习中……谢谢老师。

作者: haiming0759 时间: 2009-8-16 17:09
60# 好好学医

请教老师：氯磷定的10克疗法”？谢谢，

作者: 澄祥 时间: 2009-8-18 00:21
很感谢你的经验分析，但是用药的原则比如阿托品和氯磷定的10克疗法能更细致的说说么？

作者: junlang 时间: 2009-8-20 13:02
青年人要特别注意继发性高血压，尤其是肾性高血压

作者: shxjy163 时间: 2009-8-28 16:25
其实就是高血压的鉴别诊断问题

作者: eviland 时间: 2009-8-28 18:40
楼主好，几点问题请教
1 急性重度有机磷中毒患者几乎都有应激性溃疡，下胃管洗胃后都常规保留胃管接引流袋或负压鼓，便于气管插管及处理消化道问题。请问您是否保留了胃管，为什么开始没有小剂量应用抑酸药物或质子泵抑制剂？
2 建议使用药品通用名称，各个地区商品名不太一样，通用名便于交流。
3 事实上有机磷中毒和脑血管意外的患者几乎都有心肌损伤（缺血），我院在心电监测时必须时刻注意心电变化，及时做心电图，了解心脏情况，不一定要有症状才做心电图。并且如果不是消化道大出血的话一般慎用止血药物，或短期使用不超过3天，请问您止血药物用了几天？
4 关于气切的问题，在我院icu收治脑血管意外的患者占绝大多数，如果能预测短期可以拔管均延长气切时间，气管插管一般不超过7天即可，即便特殊原因延长时间或是家属不同意气切的10天以内也相对安全（前提护理要好）很少出现严重并发症，而急性重度有机磷中毒的患者一般在10天内都会痊愈或好转（事实上5，6天就可以转出到普通病房），不予气切，可能楼主多虑了。如果楼主有这方面的研究或论文，建议分享。
5 关于肺栓塞，D-二聚体升高只是说明不除外肺栓塞，不能作为确诊依据，还要有胸片，心电图，栓塞诱因等各方面依据，因为涉及到抗凝问题，诊断建议慎重，如果难以除外建议使用低分子肝素等相对安全的药物。

本人初学，如有错误及得罪之处，还望楼主见谅。
谢谢楼主分享医疗经验。

作者: 好好学医 时间: 2009-8-29 14:05

楼主好，几点问题请教
1 急性重度有机磷中毒患者几乎都有应激性溃疡，下胃管洗胃后都常规保留胃管接引流袋或负压鼓，便于气管插管及处理消化道问题。请问您是否保留了胃管，为什么开始没有小剂量应用抑酸药物或质子 ...
eviland 发表于 2009-8-28 18:40

呵呵问题不少，首先应激性溃疡的发生多数是由于各种应激状态下发生而有机磷农药中毒据我观察多数是由于洗胃及农药本身导致的急性胃粘膜损伤而导致，接诊病人我们当然常规使用胃粘膜保护剂但是同时我们还要考虑到病人自身的承受能力所以一般都是使用一般的药物，治疗关键在于提高PH值止血药物只是辅助，一般掌握3-5天，D-二聚体升高大于500一般就可以考虑肺栓塞，至于你说的胸片及其他检查不是不可以但是在病人当初那个情况下你认为你还有时间慢慢查吗？气管插管据我观察不超过24小时原因你可以看看我前面的回复我不在多说了。

作者: 好好学医 时间: 2009-8-29 14:14
关于气切问题我不知道你所说的10天内痊愈的依据是什么？有机磷农药中毒发生中间肌无力综合症的高发期是24-96小时病人此期病人抬头耸肩无力，咳嗽咳痰无力，饮水呛咳多数最终由于并发周围性呼衰而插管，试问你们是如何做的可以防止分泌物阻塞的？光我夜班处理的就有2例因为器管套管阻塞而需要紧急切开保持呼吸道通畅？治疗半月再度出现呼吸衰竭的病人我也见过1例

作者: eviland 时间: 2009-8-29 18:00
中间肌无力综合症多见于乐果中毒，而且如果洗胃彻底多能避免至少是减轻在普通病房即可处理

防止分泌物阻塞气切之后有什么更好的方法？如果在短期内就因分泌物堵塞套管我认为是护士偷懒，换句话说及时吸痰、按时雾化（建议用可雾化的呼吸机）、足量应用化痰药物是ICU工作中的一项重要内容。

关于肺栓塞的诊断个人认为任然欠妥，毕竟当时的情况不是简单就能描述的每个医生会根据经验来处理，个人认为“肺栓塞？”比较合适，当然您可以按肺栓塞处理，谨慎是好习惯。但是我也见过很多重症肺感染，ARDS的会有肺栓塞的表现（如spo2急剧降低，面色青紫，呼吸急促等），注意鉴别。另外肺水肿致死在有机磷中毒常见，比如一些基层医院，阿托品的足量与过量更是仁者见仁，智者见智，如果您在遇到类似情况建议您观察是否是阿托品用量不够。

作者: eviland 时间: 2009-8-29 18:05
晕，看看楼主的发帖时间，都一年了

作者: 好好学医 时间: 2009-8-29 18:20

中间肌无力综合症多见于乐果中毒，而且如果洗胃彻底多能避免至少是减轻在普通病房即可处理

防止分泌物阻塞气切之后有什么更好的方法？如果在短期内就因分泌物堵塞套管我认为是护士偷懒，换句话说及时吸痰、按 ...
eviland 发表于 2009-8-29 18:00

不单纯乐果中毒光我见到的3911 1605 敌敌畏都有出现过，基层不等于上级医院条件不一样，有时候经验比医疗器械更重要，你说加强护理可以避免堵管那么请问病人咳痰无力分泌物无法及时排出，吸痰管长度有限你又该如何处理呢？阿托品中毒我不是没见过谢谢提醒

作者: wangbiao1111 时间: 2009-9-12 19:16
赞一个

作者: swcyy00520 时间: 2009-9-26 09:07
很好啊，看看啊

作者: yanjun0304 时间: 2009-11-9 14:59
体温？

作者: lgzsm 时间: 2009-11-12 09:59
我对阿托品3mg/小时静推把握不准可以解释一下吗？

作者: wjkdream 时间: 2009-11-13 21:36
xie谢谢了

作者: wmt0 时间: 2009-11-26 15:59
感谢楼主的精彩病例，看过之后，我也有些疑问，在这里请教了。
患者在发现血糖18.35mmol/l,尿酮体：2+，是否查了血气，综合血气分析如果可以初步诊断为糖尿病酮症酸中毒的话，是不是应该先以小剂量胰岛素0.1U/Kg加入生理盐水中静滴，并且要大量补液，等血糖达13.9mmol/l，再按照4:1的比例在葡萄糖液中加入胰岛素。而且我觉得楼主次日对患者下糖尿病的诊断后，是否要完善糖尿病方面的检查，后期还要给病人制定糖尿病的治疗方案，或者是直接转给专科继续治疗吗？

作者: 32711885 时间: 2009-12-1 19:28
期待你的继续报道

作者: zhangli8223 时间: 2009-12-3 15:29
wm5awm5a

作者: 好好学医 时间: 2009-12-4 12:53
85# wmt0

呵呵抱歉今天才看到，当然血气应该查但是基层医院没有这个条件，调整治疗方案只能根据病人的临床症状，化验指标确定下一步治疗方案，我们科室是综合性科室病人临床症状好转后我们会常规胰岛素强化治疗的

作者: 好好学医 时间: 2009-12-4 12:56
83# lgzsm

3mg/小时只是初次接诊时的一般用量，出现阿托品化指征时必须调整用量而这个指征就必须因人而异了，不知道你阿托品化指征掌握得怎么样了

作者: 好好学医 时间: 2009-12-4 12:57
86# 32711885

呵呵我也想啊当初的提议白说了，没一个人和我似的把完整治疗过程发上来。希望能有后来人呵呵

作者: 好好学医 时间: 2009-12-4 12:59
82# yanjun0304

什么意思？不明白？

作者: dingdangshen 时间: 2009-12-5 08:30
你们的见解很好，值得学习

作者: beilifei 时间: 2009-12-15 18:25
期待后续

作者: lengning123 时间: 2009-12-16 12:50
楼主崇拜你啊在基层医院各种化验检查设施并不可能像上级医院一样完备所以对于很多“书上说的”，“应该”怎么怎么样的在基层并不很适用都知道应该。。。。但是没那个条件怎么办？怕误诊？不处理？？等转上去人估计也差不多了！所以更考验基层医生的经验和水平！

作者: lengning123 时间: 2009-12-16 12:52
而且对于楼主能够如此全面的描述病例详细记录全过程的做法请允许小的对您表达一下崇高的敬意从这一点看您应该是个很细心负责的医生就这个有很强的责任心这一点很多医生都做不到当然也包括我自己汗颜~~~~除了医学知识之外医德医风方面小的也会努力学习的！再次拜谢教导aXFq

作者: PXJ103 时间: 2009-12-16 22:14
谢谢你，学习

作者: 绝种好男人 时间: 2009-12-31 23:28
非常好, 谢谢
AXC0

作者: houcunyu 时间: 2010-1-1 10:46
值班医师密切观察，阿托品可间断给药，氯磷定可持续静点，呼吸衰竭要上呼吸机了，大夫帅哥与护士小姐要辛苦了。

作者: houcunyu 时间: 2010-1-1 10:51
现在不少医院主任，大夫都不愿给这些病人搞持久战了，喜欢转走，转移风险，使自己不再疲劳，风险大，变化快，要想很快搞定，搞活真的不容易。

作者: houcunyu 时间: 2010-1-1 11:00
贲门撕裂，可以考虑，但急性胃粘膜损伤，糜烂，甚至溃疡也可以存在，急性出血血压不会马上下降，人体有保护机制，比如收缩血管，有机磷药物中毒胃出血的几率极大，对胃粘膜的灼伤太大，有时洗胃加重出血我在急诊常遇见。常规早期应用洛赛克。

欢迎光临苗圃医学社区苗圃医考网-大苗老师唯一官网 (http://bbs.miaolaoshi.com/)

苗圃医学社区 苗圃医考网-大苗老师唯一官网

苗圃医学社区苗圃医考网-大苗老师唯一官网