主诉
主诉就是本次就诊的最主要原因,包括主要症状、体征及持续时间。要求大家用简炼的文字,准确表达疾病的特征。这个确实需要一定的临床思维和对基础知识的掌握程度。小编以前看过一篇谈专门说主诉书写误区的文章,今天就总结几个要点分享给老铁们。
1、字数一般不超过20个,但并非绝对。
诊断学上要求主诉不宜过长, 20 字左右为宜 。 但是这20个字数应当包括标点符号在内。相关病历书写规定和教材都是说一般不超过20个字,但也并非绝对。小编在翻阅国家卫计委医政医管局编写的《2014病历书写规范详解》一书中随手一翻,就发现一个24字的主诉。有图有真相。
2、写最主要的症状或体征,能导出第一诊断
诊断学上的关于主诉定义是本次就诊的最主要原因, 包括主要症状、体征及持续时间,能导出第一诊断。请细看这个定义,他里面有一个“最”字,很多人就将其理解为最主要的1个症状、体征。其实并不是说主诉只能有1个,病人的主要症状、体征可能有2-3个都是可以的,但一般不超过 3 个。
3、有症状写症状,没症状写体征
我们先看一个病例,现病史:患者自诉,2个月前无明显诱因,出现右上腹疼痛,为隐痛性,同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......主诉:腹部肿块2个月。这么写可以吗?
当然不可以,这个有明显症状,为啥不写症状呢 ? 主诉的内容一般以症状为主诉,个别患者确无症状,仅有体征者才可以以体征为主诉。例如:单纯甲状腺肿大无任何症状,那就以肿大为主诉。
4、没症状和体征都没有,怎么办?
写主诉原则上不能用诊断名称或辅助结果,但是有一些特殊情况除外,某些疾病已经明确诊断,住院的目的是进行某项特殊的治疗(化疗、放疗)者,这时候可以用病名。比如:白血病1年,入院第4次化疗。还有一些既无症状又无体征,仅仅是辅助检查发现异常,这时候辅助检查结果也可以作为主诉,比如:发现血糖升高1个月。
5、不能以次要症状为主诉
我们来看一个病人,现病史:患者腹胀、纳差20天……。既往史:患者四肢关节疼痛2年,活动后心悸、气促1年。
体格检查:二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹风样杂音...... 看到这儿我们差不多明白了,这个病人初步考虑为风心。主诉这么写可以吗? 主诉:腹胀、纳差20天。
当然不行,主诉指患者就诊的主要症状,但并非患者首先诉说的症状。我们在全面分析的基础上,选择有重要诊断意义的症状作为主诉。这个病人主诉应为:关节疼痛2年,活动后心悸、气促1年,腹胀20天。
6、主诉无时间或时间描述笼统
现病史:患者行脑室 - 腹腔分流术后,症状缓解出院...... 2天前再次抽搐3次......。主诉:全身抽搐发作3次。这个主诉有问题吗?
当然有问题,多长时间抽了3次,1天?1年?这个必须说清楚,主诉包括主要症状和时限。如写为“间歇抽搐2天”。这里如果加上3次有画蛇添足的感觉,次数其实可以在现病史中描述。
还有就是在描述时间比较笼统,尽量避免用“数天”“数月”“数小时”等含糊不清的概念。
7、主诉中症状和时间不能颠倒
我们来看一个主诉:心前区剧痛5小时,伴胸闷、气促4天。这个主诉乍一看没毛病,但是仔细一看确实有问题。
主诉中如果有2个或2个以上的时间,应按照时间顺序排列,应从最长时限写起,最后为最短时限,而不是以症状的轻重区别先后。上面这个主诉中,5小时跟4天,哪个时限长呢?当然是4天,所以胸闷气促4天要放前面。
8、关于主诉中时间只能用阿拉伯数字
我们看这个主诉:多尿、多饮、消瘦和多食一年。这就是考虑为糖尿病的病人,似乎没毛病。我们病例书写规范中有明确规定:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。所以不是一年,是1年。
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