一、把握12字原则
客观、真实、准确
及时、完整、规范
1、客观：基本是客观存在的，不是人主观想象出来的，所以不能主观臆断、猜测。从病史上来说，尽量根据病人描述的意思综合后书写。从查体上来说，应该是医生本人亲自查体而获得的阳性或重要阴性体征。在临床有少部分医生不去仔细查体，些病历的时候自己想象一下就写上去了，其实这样风险是很大的。比如内科很少去查外生殖器，但是有些人可能会写“外生殖器无异常”，没查就没查嘛，没查就写“外生殖器未查”。如果这个病人外生殖器有问题算谁的？
2、真实：医生通过询问病史、查体后，对病人症状和体征经过自己的分析和判断后，用医学术语和规范表述出来（可别写“尿不出来3天）。他能客观真实体现疾病发生、发展和演变的全过程。
3、准确：准确一般包含两方面内容，一个是病人陈述的病史杂乱，我们要从中找出跟疾病相关的准确内容。二个是我们查体时候要准确，比如“可见肠型”，你确定是肠型吗？
4、及时：医务人员要在规定时间内完成病历的书写，如果不能及时完成，轻则被骂被罚，重则面临法律处罚。比如24小时内完成完成入院记录……。
5、完整：就是医生询问病史、体格检查要详细完整，不能有遗漏，病历中所有资料不能丢失。
6、规范：要遵守法律法规对病历书写的要求来书写病历，这些内容，医考君会在以后的连载内容中也会跟大家谈到。
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