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标题:
病史采集与病历分
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作者:
淡淡的晗草
时间:
2013-6-22 13:22
标题:
病史采集与病历分
本帖最后由 小白白 于 2013-6-28 10:27 编辑
病例分析4
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32－Graves病 甲亢性心脏病
［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.Graves病 2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级
(二)诊断依据
1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤
二、鉴别诊断(5分)
1.继发甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病
三、进一步检查(4分)
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心电图和超声心动图
3.心肌酶谱和肌电图 4.血K+、Na+、Cl-
四、治疗原则(3分)
1. 抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰：利尿，强心，扩血管
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理
33－糖尿病2型 糖尿病肾病
［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
2.高血压病I期（2级，中危组）
(二)诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1.糖尿病1 型 2.肾性高血压 3.肾病综合征
作者:
zbf666
时间:
2013-6-28 13:36
做和沙发学习下
作者:
jiaqibaobao
时间:
2013-6-28 17:11
感谢分享，辛苦了。
作者:
aseity
时间:
2013-6-29 22:00
病史采集与病历分
作者:
michael007
时间:
2013-6-29 22:18
1#
淡淡的晗草
作者:
猪之吻
时间:
2013-7-1 09:27
是大苗老师的题吗？
作者:
xcyuyao
时间:
2013-7-1 09:31
ddddddddddddddddd
作者:
茉莉清丶茶
时间:
2013-7-1 09:39
{:soso_e100:}
作者:
球球
时间:
2013-7-1 09:48
谢谢谢谢谢谢谢谢
作者:
廊坊一路上有你
时间:
2013-7-1 10:41
{:soso_e100:}
作者:
syz113
时间:
2013-7-1 10:45
！！！！！！！！！！！！！！！！
作者:
yangchangyyy
时间:
2014-6-5 14:38
真的是不哦
作者:
787673571
时间:
2014-6-5 16:22
谢谢了//////.....
作者:
+﹏凊涳_1ng
时间:
2014-6-6 22:17
学习，借鉴，考过执业医
作者:
w1024812
时间:
2014-6-7 15:32
谢谢
作者:
小雨1992
时间:
2014-7-4 10:23
谢谢辛苦了
作者:
hjhjhjh5189
时间:
2014-7-5 16:51
好 好 谢谢分享
作者:
守护仙女宝贝
时间:
2014-7-5 18:34
。。。。。。。。。。。。。。
作者:
xiaocuicui
时间:
2014-7-5 18:51
看看
学习
作者:
wu55555
时间:
2014-7-6 15:48
嘻嘻嘻惺惺惜惺惺的规定惺惺惜惺惺谢谢谢谢谢谢谢谢笑嘻嘻笑嘻嘻
作者:
深海未及‘’’
时间:
2017-6-15 12:19
333333333333333333333333
作者:
怪兽先生
时间:
2017-6-15 12:29
好，感谢楼主
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