先天性梅毒

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先天性梅毒
作者：谢新宝 （综述） 朱启?（审校） 转贴自：中华医学实践杂志 第2卷 第5期

【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030（2003）05-0434-03
在当今世界，梅毒在某些国家特别是发展中国家和不发达国家的发病率仍然很高。孕龄期妇女是梅毒的高发人群，梅毒螺旋体易通过胎盘感染胎儿，导致先天性梅毒，对胎儿及新生儿造成深远的影响。梅毒及先天性梅毒仍是值得当今世界广泛关注的健康问题 ［1］ 。

1 病原学特性

梅毒是由梅毒密螺旋体引起的性传播疾病，梅毒密螺旋体又称苍白密螺旋体，1905年由德国学者Schauclinn和Hoffman首先发现，1906年assermann、Neiseen及Bruck等用补体结合试验等方法进一步证实了其存在。

梅毒密螺旋体呈螺旋状，细长卷曲，长6～20μm，宽0.1～0.2μm，有8～14个致密而规则的螺旋，两端尖细，运动活跃，以蜿蜒前进;沿纵轴旋转或前后伸缩的方式活动。电镜下梅毒密螺旋体最外层为外膜，最内层为胞质膜，两者之间为鞭毛样结构。梅毒密螺旋体为革兰染色阴性菌，普通染色不易着色，Fontana镀银染色，可染成棕褐色。暗视野显微镜下观察可见螺旋体沿长轴旋转，屈曲运动。梅毒密螺旋体在体外不易生存，普通培养基无法培养，需接种到家兔的睾丸和眼前房及仓鼠的肾细胞进行培养。

梅毒密螺旋体的致病性物质有以下3种:①荚膜样物质，可阻止大分子物质（如抗体）的穿透，也有抗吞噬细胞的吞噬作用，是梅毒密螺旋体繁殖和生存的必需物质。②粘多糖酶，梅毒密螺旋体借其吸附于细胞表面的受体，使其与毛细血管内壁紧密吸附。③透明质酸酶，具有分解组织、促进梅毒密螺旋体扩散，导致组织坏死和溃疡形成的作用。

2 先天性梅毒的流行病学

先天性梅毒的发病率随女性梅毒发病率的波动而波动，与女性梅毒的感染率呈平行关系。第2次世界大战后，由于和平环境及青霉素的广泛应用，世界各国的早期梅毒迅速减少，先天性梅毒的发病也大为减少;20世纪80年代后期，由于美国疾病控制中心（CDC）对先天性梅毒的传播标准重新进行了修订以及吸毒等不良行为因素的影响，先天性梅毒的发生率又大幅度上升;20世纪90年代，俄罗斯及前苏联其他国家由于社会、经济发生巨变，梅毒及先天性梅毒的发病率也大为升高，在莫斯科孕期梅毒的发生率1990年为0.02%，1998年是1990年的50多倍，为1.10% ［1］ ;在我国，近十几年来随着内外交往增多和受西方观念的影响，梅毒又重新抬头，先天性梅毒的发病率呈逐年上升的趋势。目前总的来说，先天性梅毒在美国、英国、法国等发达国家发病率极低，在发展中国家及贫穷落后国家发病率仍然很高。

不仅国家、时代不同先天性梅毒的发病率不一，同一国家的不同地区、不同人群中先天性梅毒的发病率也不同。在美国活产婴儿中，1997年先天性梅毒的发病率为27.8/10万，由于采取了一系列有效的防治措施，1999年先天性梅毒的发病率降为14.5/10万;2000年，美国活产婴儿中先天性梅毒的发病率为13.4/10万，其中南部的发病率最高为18.8/10万，西中部发病率最低为9.1/10万，美籍黑人先天性梅毒的发病率高达49.3/10万，美籍西班牙人发病率为22.6/10万，美籍亚太人发病率为5.9/10万 ［2］ 。在得克萨斯，研究者发现感染HIV的母亲所生婴儿先天性梅毒的发生率是普通人群的50倍 ［3］ 。

3 先天性梅毒发生的高危因素

梅毒螺旋体的垂直传播可在孕期的任何阶段和梅毒的任何一期发生，但孕期梅毒所处的阶段不同，发生垂直传播的机率是不同的。研究表明未经治疗的初期及二期梅毒孕妇所生婴儿发生先天性梅毒机率为50%，早期潜伏期梅毒孕妇所生婴儿发生先天性梅毒机率为40%，而晚期梅毒孕妇所生婴儿发生先天性梅毒的机率仅为6%～14%;研究已表明，在孕早期胎儿即可感染梅毒螺旋体，有学者在9～10周龄自发流产的死胎内发现了梅毒螺旋体，也有学者通过羊膜腔穿刺证明孕14周梅毒密螺旋体即可进入胎儿体内，若孕期梅毒能早期接受治疗，可大大减少先天性梅毒发生的机率 ［4］ 。研究表明 ［5］ ，若梅毒孕妇接受治疗到分娩的时间间隔≤30天则先天性梅毒发生的机率极高;先天性梅毒发生的机率也与梅毒孕妇在治疗或分娩时血清VDRL滴度有关，若治疗或分娩时VDRL滴度高，则婴儿发生先天性梅毒的机率较大。

4 先天性梅毒的临床表现

先天性梅毒依据其临床症状出现时间的早晚可分为早期先天性梅毒和晚期先天性梅毒，出生后2年内出现临床症状的称为早期先天性梅毒，2年后出现临床症状的称晚期先天性梅毒。

4.1 胎儿期表现 先天性梅毒在胎儿期可表现为肝脏肿大，胎盘增厚，胎儿水肿，宫内生长迟缓，非免疫性溶血，早产，死胎等。在某些非洲国家梅毒螺旋体感染的死胎高达5%～42% ［4］ ;在马拉威26%的死胎、11%的新生儿死亡、8%的婴儿死亡归因于梅毒螺旋体感染 ［6］ 。

4.2 出生后表现 先天性梅毒患儿出生时66%无临床症状，多在出生后4～8周出现症状 ［4］ 。早期先天性梅毒表现为肝脾肿大、皮疹（脓疱疹、脱皮、斑丘疹）、黄疸、慢性鼻炎、脑膜炎、肠梗阻或出血 ［7］ 、间质性肺炎、肺脓肿 ［8］ 、白内障、脑积水等，晚期先天性梅毒表现为间质性角膜炎、马鞍鼻、Hutchinson牙、军刀状胫（胫骨前凸）、耳聋、智力发育迟缓，甚至死亡等。

5 先天性梅毒诊断性化验与检查

由于不能从感染部位用普通培养基培养出梅毒密螺旋体;兔接种实验虽可培养和检测梅毒密螺旋体，但这一技术既昂贵又费时，仅用于实验研究。临床标本暗视野显微镜检查、直接荧光抗体及组织学检查虽也可发现梅毒密螺旋体，但由于梅毒螺旋体在新生儿机体组织内的密度极低，因此灵敏度极低 ［9］ ;血清标本检查常常出现假阳性、假阴性，因此先天性梅毒的诊断仍存在一定困难。在诊断时常常需要依靠多种检查，同时需要依靠详细的询问病史、结合临床表现。

5.1 胎儿期 研究表明 ［10］ ，64%的先天性梅毒经皮羊膜腔穿刺取羊水暗视野显微镜检查可发现梅毒密螺旋体;88%的先天性梅毒胎儿血清转氨酶升高，肝功能异常能早期较为真实地代表胎儿感染梅毒密螺旋体;66%的先天性梅毒胎儿孕24周时超声波检查可发现肝脏肿大，71%的先天性梅毒胎儿胎盘增厚;胎儿肝功能异常、肝脏肿大是先天性梅毒的最初表现，能早期预测先天性梅毒的发生。另外PCR法检测羊水中梅毒密螺旋体也有助于早期诊断先天性梅毒。

5.2 新生儿期 先天性梅毒患儿在胎盘上可表现为绒毛细胞增生、血管增生、急慢性绒毛膜炎，称为胎盘三联征 ［11］ :脐带上可表现为坏死性脐炎，在坏死性脐炎婴儿体内检出梅毒密螺旋体的机率可达40%～90% ［12］ ;感染梅毒密螺旋体的死胎组织内有时也可检测到梅毒密螺旋体。国 外学者认为胎盘及脐带组织检查应成为诊断先天性梅毒不可缺少的一部分 ［11］ 。先天性梅毒的血清学检查包括非梅毒密螺旋体抗原检查和梅毒密螺旋体抗原血清学检查。前者包括快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、性病研究实验室试验（VDRL）、不加热血清反应素试验（USR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST），它们是以心磷脂、卵磷脂及胆固醇的混悬液检测血清内抗心磷脂抗体，敏感度高，特异性低，易出现假阳性，一般作为筛查、定量试验、观察疗效、复发及再感染的指标;目前国内外临床最常应用的为RPR及VDRL;其中VDRL是唯一可进行脑脊液检查的方法;婴儿及母亲的血清RPR及VDRL滴度可进行比较，当婴儿的滴度高于母亲的4倍时应可疑为先天性梅毒。但应注意病毒感染后RPR、VDRL可短期出现假阳性，血管胶质瘤、恶性肿瘤等病两者可出现长期假阳性。梅毒密螺旋体抗原血清学检查包括梅毒密螺旋体血细胞凝集试验（TPHA）、梅毒密螺旋体制动试验（TPI）、荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、荧光密螺旋体抗体双染色试验（FTA-ABS-DS）、酶免疫试验（EIA）;这些试验方法灵敏度低，特异度高，临床上可用于确诊先天性梅毒，先天性梅毒经治疗后这些指标不易转阴，因此它们不能作为疗效观察的指标，也不能区分急性或慢性感染，在某些情况下（如系统性红斑狼疮、自身免疫性疾病、病毒感染）会出现假阳性 ［9］ 。目前，PCR、蛋白印迹技术等方法也已用于先天性梅毒的检测，但尚未广泛应用。先天性梅毒婴儿X线片上可表现为双侧对称性干骺端炎、骨膜炎、溶骨性干骺端损害（如Wimsberger征）等 ［13］ 。尽管有症状的先天性梅毒婴儿常有长骨损害的X线表现，有时无症状的先天性梅毒婴儿也会有长骨损害的X线表现，但是，未感染梅毒密螺旋体的婴儿在某些情况下也会有类似的骨骼改变，既往感染梅毒密螺旋体已接受治疗的婴儿6个月内长骨摄片也可有类似表现。因此长骨摄片不能区分梅毒密螺旋体活动性感染、既往感染以及其它情况，临床上对婴儿的治疗措施无太大的参考作用，其作为先天性梅毒的常规摄片应重新考虑 ［14］ 。

6 先天性梅毒的预防

先天性梅毒是一种可预防的疾病，积极的产前检查及孕期梅毒治疗是预防先天性梅毒的重要措施。大约40%未经治疗的初期或二期梅毒孕妇流产或婴儿在围生期死亡 ［15］ ;在美国2000年上报的先天性梅毒病例中82%的婴儿母亲孕期梅毒未经治疗或治疗疗程不足或治疗情况不明 ［2］ ;在英国，由于长期开展大规模的孕期梅毒筛查及治疗，活产婴儿中平均每年仅有2例先天性梅毒发生，不少国家的多项研究已表明无论是在高流行区还是低流行区产前梅毒筛查及治疗均具有较好的成本-效果及成本-效益比 ［1］ 。美国CDC建议所有孕妇在孕初期及孕晚期均应进行梅毒筛查 ［16］ 。一期、二期及早期潜伏期梅毒孕妇以单次剂量苄星青霉素240万U治疗，晚期潜伏期梅毒孕妇每周以240万U苄星青霉素肌肉注射，连续3周，预防先天性梅毒的有效率可达98% ［17］ 。由于红霉素等药不能通过胎盘，因此不能用于预防先天性梅毒，对于青霉素过敏的孕妇，应予青霉素脱敏治疗 ［4］ 。经治疗后，一期、二期及早期潜伏期梅毒孕妇血清VDRL滴度下降4倍以上并持续3～4月为临床治愈;晚期潜伏期梅毒孕妇VDRL滴度下降4倍以上并持续6个月以上为临床治愈 ［17］ 。

7 先天性梅毒的治疗

婴儿在以下情况下需接受治疗 ［4］ :（1）确诊或可疑先天性梅毒;（2）梅毒孕妇治疗情况不明;（3）梅毒孕妇在分娩前4周才开始治疗;（4）梅毒孕妇经治疗后VDRL滴度未下降4倍以上或在滴度下降4倍前分娩;（5）梅毒孕妇以非青霉素类药物治疗。以普鲁卡因青霉素10～15万U/（kg·d），分2～3次，疗程10～14天，或苄星青霉素肌注治疗先天性梅毒均可取得满意的效果。先天性梅毒婴儿出生后1、2、4、6、12个月应进行血清VDRL定量检测随访，直至转阴;一般胎儿期已接受治疗的婴儿出生后6个月内VDRL转阴;胎儿期未接受治疗，新生儿期才开始治疗的婴儿一般生后9个月内血清VDRL转阴 ［4］ 。

在人类社会已跨入新千年之际，先天性梅毒仍是公共卫生和临床医疗界必须面对的一个挑战。积极开展梅毒筛查，特别是孕期和分娩时梅毒筛查，努力提高医务人员的诊断、防治技能是减少先天性梅毒及其影响的关键所在。我们相信，经过全社会的共同努力，先天性梅毒的发病一定会得到控制。

参考文献

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14 Moyer VA，Schneider V，Yetman R，et al.Contribution of long-bone radiographs to the management of congenital syphilis in the newborn inˉfant.Arch Pediatr Adolesc Med，1998，152（4）:353-357.

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17 Alexander JM，Sheffield JS，Sanchez PJ，et al.Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy.Obstet Gynecol，1999，93（1）:5-8.

曼妙

胎传梅毒

曼妙

先天性梅毒。下图示新生女婴感染了梅毒，表现出在胎儿期骨骼感染梅毒螺旋体的许多特征。除以皮质增生为表现的弥漫性骨干炎外，由于长骨末端横断带夹层密度降低．可见干骺端尖，两侧胫骨近端与中层可见外侧干骺端缺损——温博格(Wimberger)征

曼妙

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阳光

最近有个患者有梅毒，但是她隐瞒了家人，现在妊娠5个月，犹豫这个孩子是留是要！

囡囡的布兜

XUuV 小孩子是无辜的

regou952701

感谢高手分享，谢谢，辛苦了~~~

regou952701

先天性梅毒
　　胎儿由于母体血液或通过产道的损伤而感染的梅毒，称为 “ 先天性梅毒 ” ，又称为 “ 胎传梅毒 ” 。此种梅毒没有硬性下疳的表现。早期先天性梅毒可分为三期，特点为：
1、早期 2岁以内出现症状：①梅毒儿出生后消瘦，皮肤松弛、多皱，哭闹不安，声音嘶哑，呼吸、哺乳困难，发育迟缓。②皮肤斑疹、斑丘疹、丘疹、水泡、脓疱在跖部者表现为片状红斑。③口腔周围可见放射状瘢痕。④肛门及外生殖器可见湿疣。⑤有内脏损害、肝脾肿大、肺炎、肾炎等。⑥有骨骺炎、骨膜炎、甲周炎、甲床炎及脱发等。
2、潜伏期 无活动症状，可见梅毒后残留痕迹，梅毒血清学检查阳性。未治者或治疗不彻底，最后发展为晚期梅毒，一般在16岁之前死亡。
3、晚期 因梅毒对婴幼儿发育的影响，构成后天梅毒所没有的特征，2岁以后出现的症状有：①胡顷森齿。恒齿短，排列不整齐，间隙宽呈腰鼓形，第一对门齿切缘中部呈半月状切痕，6岁后可见恒齿第一臼齿扁平，咀嚼的4个牙阜凸起呈结节状，并向中央倾斜，很像 “ 桑椹 ” 。②军刀腿。因骨炎致胫骨呈军刀状，同时骨膜因梅毒损害，多在大关节出现炎症、对称性水肿，微痛或不痛，表皮无变色，称为 “ 克罗顿关节 ” 。还有一种因软骨及骨端有毁害性损害，可构成关节强直，称为 “ 纪氏关节 ” 。③马鞍鼻。因鼻腭树胶肿所致，同时伴发前额圆凸。④眼睛损害。因树胶肿致实质性角膜炎、脉络膜炎、虹膜炎、视神经萎缩等。⑤耳损害，如梅毒性迷路炎。听神经受损造成听力障碍，表现为听力迟钝、重听、耳聋等。⑥神经损害。梅毒侵犯第二对或第八对脑神经，引起轻瘫、脊髓痨、癫痫等。⑦皮肤、黏膜和内脏损害与后天梅毒相同。

regou952701

婴儿先天性梅毒中枢神经系统的CT表现
杨诚,王曼,杨兴惠
　　目的　探讨先天性梅毒婴儿的中枢神经系统CT特征。方法　回顾性分析经临床确诊的11例先天性梅毒婴儿的中枢神经系统CT资料。结果　10例新生儿患者在CT上均表现为脑白质的弥漫性密度减低,其中3例合并有蛛网膜下腔出血, 1例合并有脑内出血。1例2个月大的患儿表现为两侧额、颞叶脑沟增宽及大脑镰前部蛛网膜下腔增宽, 5例经治疗后45d至6个月,CT复查表现为两侧脑沟、脑池、脑裂的增宽,其中3例伴有侧脑室和第3脑室的扩大。结论　先天性梅毒中枢神经系统的CT表现在新生儿类似重度缺氧缺血性脑病,随访复查可呈现外部性脑积水或脑发育不良的表现。
－－－中放05年第5期

regou952701

据资料记载：

中枢神经系统的梅毒感染称为神经梅毒。一般于梅毒感染数周或数月即可发生，但症状很轻或无症状，属于早期梅毒或二期梅毒；多数人3～10年后才出现神经受损病征，属晚期梅毒或三期梅毒。神经梅毒的脑病变指脑膜梅毒、脑血管梅毒和麻痹性痴呆三种疾病。病理改变主要包括广泛的脑膜增厚、血管周围间隙的淋巴细胞浸润、脑水肿以及血管炎，到晚期可出现脑积水和脑软化等改变。
【临床要点】
1.有性传播或胎传播之病史，可有神经梅毒以外的其他系统梅毒表现。
2.具有下述神经梅毒脑病变的临床表现。
1)脑膜梅毒
（1）主要病征为颅高压和脑膜刺激征，表现为严重的头痛伴呕吐、视乳头水肿、颈强直、克、布氏征阳性；可出现局灶性或全身性癫痫发作、精神障碍、颅神经受累。
（2）脑脊液压力增高；细胞数和蛋白增加，尤以球蛋白为主；，胶金曲线异常，首带型和中带型各占一半。
2)脑血管梅毒 主要表现为受累动脉的梗塞病征，最常见于大脑中动脉及其分支。
3)麻痹性痴呆 表现为大脑皮质弥漫性损害所致。大多隐性起病，以进行性痴呆为特征。
4）脑电图检查 常为两侧弥漫性高电位慢波。
3.血清和CSF梅毒反应呈阳性。
【影像表现】
CT：
1.脑萎缩表现为不同程度的脑沟增宽，脑室扩大。
2.由于脑膜增厚粘连所致的脑脊液循环障碍可引起脑积水。
3.脑实质内可出现多发性脑梗死灶，CT平扫表现为边缘清晰或不清晰的低密度区，多不强化。
MRI：
表现为脑沟增宽、脑室扩大、脑积水，脑膜增厚强化，有时伴脑梗死的长T1和长T2信号。