2011口腔实践实践技能一贴通

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  2011 年口腔类技能操作分数规划一览表

考站	项目		项目数量	分值（分）		考试时间（分钟）
第一站	无菌操作		2	4	24	19
	一般检查		3	13
	职业素质		1	3
	特殊检查		1	4
第二站	口腔基本操作技能		3	33	45	30	37
	基本急救技术		2	12		7
第三站	病史采集		1	5	23	17
	病例分析		1	18
	医德医风		1	2	8	7
	辅助检查结果判读	牙髓测验	2	2
		X线检查	1	2
		实验室检验	1	2
合  计				100		80

患者椅位的调节：①调节好椅子靠背，使靠背上缘与患者肩胛骨上缘平齐，以便支持腰部保证患者的安全和舒适。②患者头部应靠稳在治疗椅上，以防患者头部移动而被器械误伤口腔组织。③检查上颌牙时，应调节背部和头部的椅位，稍微后仰，使患者张口时，上颌牙列与地平面呈45°角，患者头部与医师肩部平齐，以便检查。④检查下颌牙时，要使患者头颈长轴与躯干成一线，患者张口时下颌牙列与地面平行，高度与医师肘部平齐。⑤避免患者张口过大，防止因面部肌肉过于紧张而妨碍口腔前庭的检查。口镜的用途：①反射并集中光线于被检部位，增加照明。②反映被检部位的影像，并能适当扩大，观察上颌后牙时还可避免弯腰仰视。③撑开显露或按压颊、唇、舌等软组织。④金属口镜柄叩诊。探针的用途：①辅助发现牙体缺损；②用于检查邻面龋，(牙合)面浅龋；③探查龋洞、探测患区的感觉，发现敏感部位；④探测牙周袋用钝头探针。镊子的用途：用于夹棉球、拭净被检查部位或涂药；测定牙齿松动度及镊子柄叩诊。临床上张口受限分度：①轻度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置入两横指，在 2～3㎝左右；②中度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置入一横指，在1～2㎝左右；③重度张口受限：上下切牙切缘间距不足一横指，在1㎝以内；④完全张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。牙松动度的检查：　　检查前牙时用镊子夹住切缘晃动，检查后牙时，将镊子并拢后放在（牙合）面裂沟中央向颊舌（腭）及近远中方向晃动。临床常用牙松动度记录方法：①以mm计算松动的幅度：Ⅰ度松动：松动幅度在1mm以内；Ⅱ度松动：松动幅度在1～2mm以内；Ⅲ度松动：松动幅度在2mm以上。②以牙冠松动方向确定松动度：Ⅰ度松动：颊（唇）舌（腭）方向松动；Ⅱ度松动：颊（唇）舌（腭）方向松动，伴有近远中方向松动；Ⅲ度松动：颊（唇）舌（腭）方向松动，伴有近远中方向松动及垂直方向松动。常用消毒药物及浓度：①1%碘酊消毒干燥后70%酒精脱碘；③0.1%洗必泰溶液；④0.5%碘伏；

基本操作技能：洗手、带手套

操作步骤：①剪指甲、除甲垢，摘除手上饰物。②打开水龙头弄湿双手，接去抗菌洗手液或肥皂。③采用六步法洗手④用肘部或垫擦手纸关好水龙头，在用无菌毛巾擦干双手。⑤洗手消毒完成后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可接触未经消毒的手品，否则即应重新洗手。戴手套：㈠戴干手套：（先穿手术衣后戴手套）：①用左手捏住手套套口翻折部，将手套取出。②先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。③将手套翻折部翻回,套住手术衣袖口。④最后用无菌盐水冲洗干净手套外面的滑石粉。戴手套注意事项：修剪指甲，以防刺破手套；防止手套无菌面触及任何非无菌物品，或未戴手套的手接触手套外面；发现手套有破洞，应立即更换。

取印模：取模前的的准备：调整体位：将椅位调整到合适的位置，既要患者舒适，又要医师操作方便。选择托盘：根据颌弓形态、牙槽嵴的高度、宽度及腭盖高度、印模材料及印模方法，选用适宜托盘上颌托盘的宽度应比上颌牙槽嵴宽2～3mm。周围边缘高度应离开粘膜皱襞约2mm，唇颊系带处应呈切迹，托盘长度需盖过两侧翼上颌切迹，后缘翼超过颤动线3～4mm，下颌托盘的高度和宽度与上颌的托盘想同，长度盖过磨牙后垫。选用的成品托盘如边缘不合适，可根据口腔具体情况，适当加以修改;若托盘边缘高度不够，可用蜡片或印模膏加高托盘边缘。材料的选择：藻酸钠印模材，取模清晰、准确、价廉。　氧化锌是取终印模的一种衬层印模材料，流动性大，可形成厚约1～2mm的薄膜，能复制出口腔组织的细微结构，凝固后体积改变小，但无弹性，不能准确复制倒凹区。　硅像胶印模材性能良好，有高粘、低粘度两种类型，可分别取初印模和终模，表面光滑清晰，体积变化小，效果良好，但较贵。

口腔检查一般检查包括口腔检查；颌面部检查；颈部检查；颞下颌关节检查和唾液腺检查。从方法上分视诊；扪诊；叩诊；探诊；咬诊；嗅诊等。顺序：右上→左上→左下→右下视诊：应按一定顺序，先检查主诉部位，然后全面检查其他部位。颌面部是否对称，有无畸形、肿胀、包块等，牙的色泽、排列、数目、形态、龋齿、残冠、残根等，牙龈颜色、形态和质地有无改变等。叩诊方法：①用平端的手持器械如口镜、平端镊子的柄部叩击牙齿；②可分垂直叩诊的水平叩诊；③先叩正常对照牙再叩患牙；④叩诊力量先轻后重。垂直叩诊痛提示急性根尖周炎。水平或侧方叩诊痛提示根侧牙周膜炎。咬诊：方法：①空法咬；②咬实物法；③咬合纸法；④蜡片法。牙周探诊：探诊方法：（改良握笔法）探诊时要有支点，口内或口外支点，探针应与牙体长轴平行，顶端紧贴牙面，避开牙石，直达袋底，探入力要轻，以提插方式移动探针。

牙髓活力测定结果的判读：①温度测试法：温度测试法是根据患牙对冷或热水的反应来检查牙髓状态的一种诊断方法。正常牙髓对20～50℃的水一般无明显反应；对10～20℃的冷水或50～60℃的热水很少引起疼痛，以低于10℃为冷刺激，高于60℃为热刺激。温度测试分为冷诊法和热诊法。I冷诊法用冷水、小冰棒、二氧化碳、雪或氯乙烷作为冷刺激。用冷水进行测验时，要从可疑患牙后面的牙开始，依次向前进行，以免干扰对患牙的判断。II热诊法的刺激源可以是热水、热牙胶或热金属器械，加金属冠的牙也可用橡皮轮打磨生热作牙髓测验。温度测试的临床意义：Ⅰ正常：被测牙与对照牙反应相同；Ⅱ敏感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼痛持续一段时间；Ⅲ迟缓性痛：即刺激去除后一会儿患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间。Ⅳ迟钝：同样的冷热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。Ⅴ无反应：被测牙对刺激不产生反应。急性牙髓炎为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛的，有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。②电测法临床意义：与对照牙反应一样，提示受试牙牙髓正常。若反应值较大即需较大的电流刺激才能达到正常牙髓相近的反应，表示牙髓有变性改变；若反应值较小：则表明牙髓处在较敏感状态；若无反应：说明牙髓已坏死。

口腔前庭检查：依次检查唇、颊、牙龈粘膜、唇颊沟及唇颊系带等，注意有无颜色异常、质地改变、瘘管、溃疡、伪膜、组织坏死或新生物、腮腺导管乳头有无异常，特别对牙龈线形红斑、坏死性牙周炎、口炎、白念菌感染等要有足够的重视。

牙及咬合检查：牙的颜色、形态、大小、数目、有无缺损、着色、软垢、充填体等、有无修复体。牙列检查包括牙列缺损的部位及数目，天然牙健康情况、有无龋坏、活力状态等。牙合关系是否正常，有无牙合干扰。

淋巴结检查：患者取坐位，检查者应站在其右方（前或后方），患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤肌肉松驰便于触诊，术者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊，顺序为：枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下、颏下、顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角，直至锁骨上窝，仔细检查颈深、浅淋巴结。扪诊时应注意肿大的淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况，应特别注意与健侧对比。

颞下颌关节检查：⑴关节动度检查：①耳屏前扪诊：以双手示指分置于两侧耳屏前，髁突的外侧面，请患者做开闭口运动，感触髁状突的活动度，有时并或感到弹响与磨擦。②外耳道指诊法：用两手小指末端伸进两侧外耳道内，贴外耳道前壁进行触诊，请患者做开闭口运动和侧向运动，以了解髁突的活动度及冲击感。⑵咀嚼肌检查。⑶下颌运动检查：主要通过让患者做开闭口运动、下颌前伸运动、侧颌运动来检查颞下颌关节的功能是否正常，重点检查内容是：关节有无疼痛、弹响或杂音，对疼痛要明确疼痛的部位、出现时间和性质，对弹响和杂音要明确发生时间、性质、次数和响度，两侧关节动度是否一致，有无偏斜，开口度和开口型是否正常，在开闭口运动时是否出现关节绞锁等异常现象。

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社区牙周指数检查。
   检查器械：CPI牙周探针。
（1） 检查项目：牙龈出血、牙石和牙周袋深度。
（2） 检查方法：以探诊为主，结合视诊。检查时将CPI探针轻缓地插入龈沟或牙周袋内，探针与牙长轴平行，紧贴牙根。沿龈沟从远中向近中移动，作上下短距离的颤动，以感觉龈下结石。同时查看牙龈出血情况，并根据探针上的刻度观察牙周袋深度。CPI探针使用时所用的力不超过20g，过分用力会引起病人疼痛，有时还会刺破牙龈。
   检查指数牙：将口腔分为6个区段，即：

17~14	13~23	24~27
47~44	43~33	34~37

4. 检查每个区段的指数牙
（1）20岁以上者需检查以下10颗指数牙的牙龈出血、牙石和牙周袋情况：

17  16	11	26  27
47  46	31	36  37

（2）20岁以下，只检查6颗指数牙：

16	11	26
46	31	36

   WHO规定，1每个区段内必须有2颗或2颗以上功能牙，并且无拔牙指征.2每个区段两颗功能牙检查结果，以最重情况记分。3以6个区段中最高的记分作为个人CPI分值。4 15岁以下只检查牙龈出血，牙石情况，不检查牙周袋深度。
   记分标准0=牙龈健康1=牙龈炎，探诊后出血2=牙石，探诊可发现牙石，但探针黑色部分全部露在龈袋外3=早期牙周病，龈缘覆盖部分探针黑色部分，龈袋深度在4~5mm4=晚期牙周病，探针黑色部分被龈缘完全覆盖，牙周袋深度在6mm或以上X=除外区段（少于两颗功能牙存在）9=无法检查（不记录）7.记分反映治疗需要 0=不需要治疗  1=口腔健康指导2=洁治。口腔健康指导。3=刮治，口腔健康指导  4=复杂的牙周治疗。

开髓术：

上颌前磨牙开髓步骤：①开髓洞形为长椭圆形，似亚铃形，颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度为咬合面近远中径的1/3。②在咬合面中央下钻，至牙本质深层后，向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角，揭净髓室顶（钻针方向与牙体长轴一致）。

下前磨牙开髓步骤：①开髓洞形为椭圆或卵圆形，位于咬合面颊尖三角嵴中下部。②在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向与牙体长轴方向一致，一直穿透髓腔，然后根据根管粗细，去净髓室顶，形成洞形。

下颌磨牙开髓步骤：①开髓窝洞外形为钝圆角的长方形，位于咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分，洞形近中边稍长，远中边稍短，颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。②在颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层向近远中及颊侧方向，形成比髓室顶略小的长方形窝洞，然后穿通远中或近中髓角，揭净骨室顶。（用球钻提拉式方法揭净髓室顶）开髓洞形的位置在颊舌向中线的颊侧才能暴露髓腔。

上颌磨牙开髓步骤：①开髓洞形为一钝圆的三角形。②用裂钻在中央窝处下钻，钻至牙本质深层时，向颊舌扩展形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞，在近中舌尖处穿通髓角，沿洞口形态揭净髓室顶。

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麻醉术

上牙槽后神经阻滞麻醉（口内法）又称上颌结节注射法：①注射标志：一般以上颌第2磨牙远中颊侧根部前庭沟为进针点，在上颌第2磨牙尚未萌出的儿童，则以第1磨牙远中颊侧根部前庭沟为进针点，上颌磨牙已缺失的病员，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。②注射方法：患者采取坐位，头微后仰，上颌牙咬合面与地平面呈45°角，半张口，医生用口镜将口颊向后上方牵拉，以显露进针点。注射针与上颌牙的咬合面，呈45°角，向上、后、内方刺入，针尖沿上颌结节的弧形表面滑动，深约2㎝，回抽无血，即可注入麻约1.5～2ml。③麻醉区域：同侧上颌磨牙，牙槽突及颊侧的牙髓牙周膜、骨膜、龈粘膜（上颌第1磨牙的近中颊根除外。因上颌第一磨牙的颊侧近中根由上牙槽中神经支配）。下颌神经阻滞麻醉法：①注射标志：用21号长注射针套上消毒橡皮片，以颧弓下缘与下颌切迹中点为刺入点，与皮肤垂直进针，直抵翼外板，将橡皮片固定于距皮肤1cm处，计录深度，然后将针退至皮下，重新使针向后、上内偏斜15°，推进至标记的深度，针尖即达颞下窝上壁后内份卵圆孔附近，回抽无血，注射麻药3～4ml。②麻醉区域：同侧下颌牙、舌、口底、下颌骨及颌周组织，升颌颌肌群和颞部皮肤等。③麻醉效果：注射5～10分钟后，同侧下唇、口角、舌尖出现麻木，肿胀和灼烧感，表示麻醉显效，一般可维持2小时左右。

牙拔除术

牙拔除术的麻醉及步骤

一、拔牙术前准备工作

1．接待病人主动热情、态度和蔼。

2．收看病历后切实做好有关核对事项、病史询问及局部检查工作。这些包括核对姓名、年龄、牙位及诊断；追问有无全身禁忌证。

3．向病人简单解释局麻和手术的一般过程及反应，可能出现的问题，争取病人主动配合。

4．调节好椅位、头位及灯光。拔上颌牙时，上颌合平面与地面呈45°，上颌高于术者肘关节以上，为肩部平齐为佳；拔下颌牙时，令病人张大口，下颌牙合平面与地面平行，下颌低于术者肘关节以下或与其平齐。

5．请病人含漱口腔消毒液。

6．铺无菌小方巾。

7．根据所拔牙位及牙体状况，准备好局麻药物及拔牙器械，并将器械盘放置在托盘上。

8．戴上口罩，洗刷泡手后，戴上无菌手套。

二、牙拔除术操作步骤和方法

1.嘱病人张口，调节好灯光，术者立于病人右侧方。

2.用1%碘酊消毒注射部位粘膜。

3.按合理的局麻方法注射麻药，注射前请再次核对麻药，检查麻药是否发黄，有无杂质等。要求进针后回抽无血再推注且边注射边观察病人面色、推注药液速度不宜过快。

4.注射完毕，等待麻醉显效，并应随时观察病人有无晕厥等副反应。

5.一旦麻药显效（3-5分钟），即可用1%碘酊消毒所拔牙齿的龈缘。

6.核对牙位后用牙龈分离器分离牙龈：用牙龈分离器从龈沟插入，将附着于牙颈周围的龈组织分离，以免拔牙时造成牙龈撕裂。

7.放置牙钳或先用牙挺时，要求（1）置入牙钳之前再次核对牙位，将牙钳喙准确放置于患牙的唇舌侧或颊舌侧，使钳喙与牙齿长轴方向缓慢摇动，随着牙齿松动度增大，用力向外牵引拔出。单根牙牙根呈锥形者，可以稍加旋转力量拔出。单根牙牙根呈扁平状者（如）和多根牙，应避免旋转力，并宜顺着牙根弯曲的方向拔出，否则易折断牙根。（2）用牙挺：用挺插入牙根和牙槽骨之间，牙挺的凹槽对着牙根面，左手保护邻近牙齿，右手持牙挺，以牙槽骨为支点，利用杠杆作用和转动力量，从近中或远中部位逐渐挺松牙齿（3）拔除脱位时切忌暴力。

8.断根拔除术：首先要了解每个牙的牙根数目和分布情况。拔除断根时应根据不同情况采取不同方法。如断根边缘露于牙槽骨之间，将牙根挺出。断根位于牙槽窝内或部位很深者，则用骨凿凿除一部分根周骨壁，形成缝隙，然后插入根挺或根尖挺，将断根挺出多根牙折断牙根尚聚在一起者，可用骨凿将联结处劈，分成几个单根，然后分别取出，上述方法仍难拔出的断根，可切开并翻起颊侧粘骨膜瓣，凿除部分颊侧骨质，暴露牙根，然后取出断根，缝合粘骨膜瓣及牙龈。

9.牙拔除后常规检查所拔牙齿是否完整，有无断根。用刮匙刮净牙槽窝内的肉芽组织和异物，搔刮创面使渗血充盈牙槽窝。

10.然后用手指按压颊（唇）舌侧牙齿龈使其复位。较大的拔牙创，尚须缝合牙龈。

11.用小块纱布或棉卷放置在拔牙创上，令病人轻轻咬紧。

12.揩干净病人口周血迹。

13.嘱咐病人拔牙后注意事项，并根据患者具体情况开处方给予抗菌、消炎、消肿等药物。

14.写好病历并签字。

各类普通牙拔除术

（一）上颌前牙拔除法

1．选取拔除上颌前牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人大张口，上颌平面与地面为45°，术者立于病人右侧方。

3．完成上前牙唇侧粘膜浸润麻醉及腭侧鼻腭神经阻滞麻醉。

4．基于上颌前牙单根、较直、

（二）上颌前磨牙拔除法

1．准备好拔除上颌前磨牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人张大口，上颌平面与地面45°，头略偏健侧，术者立于病人右侧方或右侧前方。

3．完成上颌前磨牙颊侧粘膜浸润麻醉及腭侧鼻腭神经、腭大神经阻滞麻醉。

4．基于多为扁平单根，颊侧骨壁较薄及与上颌窦底壁邻近等解剖特点，操作要点是：①采用上颌前磨牙钳；②颊、腭侧向先后摆动，逐渐加大颊侧的摆动力；并向颊侧??松后再上牙钳拔除。

（三）上颌第一、二磨牙拔除法

1．准备好拔除右上或左上第一、二磨牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人半张口位，上颌平面与地面为45°，头略偏健侧，术者立于病人右侧方。

3．完成上颌节结即上牙槽后神经阻滞麻醉及腭侧腭大神经阻滞麻醉。上颌第一磨牙需加用近中颊根局部粘膜浸润麻醉

4．基于多为三根，与上颌窦底、壁邻近、根分叉较大、颊侧牙槽骨板较厚解剖特点，操作要点是：①常规先挺松，再上牙钳，颊、腭下侧方向反复摇动，促使牙槽窝扩大后，自颊侧方向牵引脱位；②因牙钳有左、右之分，须正确选用，即将颊侧喙尖放置在上颌磨牙颊侧二根分叉处；③脱位运动时，力量有所控制，切勿扭转。

（四）上颌第三磨牙拔除法

1．准备拔除上颌第三磨牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人半张口位，头后仰，上颌平面与地?嫖?45°，头偏健侧，术者立于病人右侧方。

3．完成上牙槽后神经阻滞麻醉及腭侧腭大神经阻滞麻醉。

4．基于牙冠较小，牙根数目、形态变异及周围骨质较疏松等解剖特点，操作要点是：①采用专用第三磨牙牙钳或反“S”形钳；②单用牙挺有时即可脱位取出；③尽量避免断根。

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（五）下颌切牙拔除法

1．准备好拔除下颌切牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置上颌低于或于肘关节，嘱病人半张口，下颌平面与地面为平行，术者立于病人右后方或右前方。

3．完成下颌切牙唇、舌侧局部粘膜局部浸润麻醉。

4．基于下颌切牙单根、冠、根扁平及唇侧骨壁等解剖特点，操作要点：①选用近90°角窄喙下切牙钳或用英式鹰嘴钳；②唇、舌向摇动，唇侧牵引脱位，勿扭转；③控制用力，勿伤击对牙合牙。

（六）下颌尖牙拔除法

1．准备好拔除下颌尖牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人半张口，下颌平面与地面平行，头偏健侧，术者立于病人右侧方。

3．完成一侧下牙槽神经及舌神经阻滞麻醉。

4．基于下颌尖牙单根粗长、横断面呈三角形及唇侧骨壁薄等解剖特点，操作要点是：①选用钳喙稍宽90°角牙钳；②唇、舌向摇动，唇侧牵引脱位，可稍加扭转。

（七）下颌双尖牙拔除法

1．准备好拔除下颌前磨牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置下颌低于或平于肘关节，嘱病人半张口，下颌平面与地面平行，头偏健侧，术者立于病人右侧方。

3．完成一侧下牙槽神经及舌神经阻滞麻醉。

4．基于下颌前磨牙单根细长、牙槽骨壁较厚及弹性较小等解剖特点，操作要点是：①选用下颌双尖牙钳；②常规先挺松再拔除；③颊、舌向摇动并自颊侧远中向脱位。

（八）下颌第一、二磨牙拔除法

1．准备好拔除下颌第一、二磨牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置下颌低于或平于肘关节，嘱病人大张口，下颌平面与地面平行，头偏向健侧，术者立于病人右侧方。

3．完成一侧下牙槽神经及颊长、舌神经阻滞麻醉。

4．基于下颌第一、二磨牙多为扁平的近、远中向二根，牙槽骨板均坚实、弹性小等解剖特点，操作要点是：①选用下颌第一、二磨牙专用钳；②将钳喙两喙尖端插入两根分叉处；③常规先摇松再拔除。④牙冠无法夹持或碎裂后可选用牛角钳。

（九）下颌第三磨牙拔除法

1．准备好拔除下颌第三磨牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置下颌低于或平于肘关节，嘱病人大张口，下颌平面与地面平行，头偏向健侧，术者立于病人右侧前方或右侧后方。

3．完成一侧下牙槽神经、舌神经及颊长神经阻滞麻醉。

4．基于下颌第三磨牙变异大，牙根形态不一，颊侧骨板厚及与下颌骨邻近等解剖特点，操作要点是：①选用下颌第三磨牙专用拔牙钳或“万用钳”；②选挺松后拔除；③控制拔除力量，避免损伤对牙合牙。

（十）下颌阻生第三磨牙拔除法

1.采用一侧下牙槽神经、舌神经及颊长神经阻滞麻醉法。

2.麻醉显效后，用1%碘酊再次消毒阻生齿龈缘。

3.根据阻生类型，设计合理切口。

4.用11号手术刀切开并用骨膜剥离器掀起软组织瓣，显露手术野。

5.通过骨凿和或高速涡轮钻的应用，去除冠足够骨质。

6.根据阻生类型，选择劈开或分割方法。

7.依次挺松、拔除分裂后的远中及近中牙片。

8.拔除后应仔细检查牙根是否完整，避免残留牙根或牙片于牙槽窝内。

9.缩小拔牙创。

10.缝合切开的龈瓣并局部垫无菌纱布或棉卷压迫止血。

11.交待术后注意事项，对创伤较大，时间较久的拔牙术创，应在术后立即给予冷敷，并给予抗菌消炎、消肿、止痛等药物。

磨牙邻合面洞的制备

窝洞的制备原则：①去尽腐质；②保护牙髓；③尽量保留健康牙体组织；④制备抗力形和固位形。（⑤外形边缘应在自洁区）为达到良好的抗力形，应制备成：①底平壁直线角清楚；②洞缘线应圆滑连续；③去除无基釉;④有一定洞深，一般在牙本质内0.5～1.0mm。为达到良好固位形应制备成：①底平壁直产生侧壁固位；②对于较浅窝洞，应制成倒凹；③复面洞应制成鸠尾，鸠尾峡部应为鸠尾宽度的1/3～2/3。

操作步骤：

1. 开阔洞口，进入病变区。病情较为隐蔽的龋洞，应首先开阔洞口，使视野清楚，便于操作。

2. 去除大部分病变组织。用挖匙和球钻去除龋洞内大部分龋坏组织，洞底软龋视情况而定。

3. 设计和预备洞的外形。要求包括所有病

合面部分：应具有连接和固定邻面充填体的作用，一般制备鸠尾固位形。颊侧壁形成一S或反S形曲线，舌侧壁则成一略带弯曲的平伸直线，尽量避开牙尖、嵴等承受咬合力的部位。外形线呈圆缓曲线。鸠尾峡固位形即可。底平、壁直，线角圆钝。磨牙近中合面洞应止于中央窝，远中合面洞止于横嵴或斜嵴。

邻面部分：颊、舌壁应越过接触区，达自洁区；龈壁位于接触点根方的健康牙体组织，与邻牙至少0.5mm的距离；在颊、舌或龈壁与轴壁相交的线角处作固位沟；颊、舌壁略向合方聚合；邻面洞深约1.5mm；在颊、舌或龈壁顺釉柱方向略向外敞开；轴髓线角应圆钝。

4. 修整洞型。检查龋坏是否已去净，抗力形与固位形是否符合要求，洞缘是否圆钝，有无无机釉。

5. 清理窝洞。清洗窝洞，除去洞内所有碎屑和残片。

注意事项：

1. 以病变为基础，洞缘必须扩展到正常的牙体组织。

2. 备洞时不能向髓腔方向加压，以防意外穿髓。

3. 抗力形和固位形应综合考虑窝洞的部位、大小、窝洞涉及的牙面数、咬合力的大小和不同的修复材料而定。

4. 应先垫底后再做倒凹。

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洁治术（超声波洁治、手工洁治）

超声洁治术步骤：①让患者用3%双氧水溶液含漱1分钟，然后用清水漱口，术者踩动开关，检查手机是否喷水，工作头是否振动而使喷水呈雾状。②将手机工作头轻轻接触牙石，工作头前部侧缘对着牙面，与牙面约呈15°角，利用工作头的顶端的超声振动将牙石去除，不要施过大压力。要不断地移动工作头，不能停留在某一点。不能将工作头垂直放于牙面。③嘱患者漱口，将牙石漱去。④按一定顺序去除全口牙的牙石，避免遗漏。⑤器械使用后，工作端和手机应进行消毒。⑥残余牙石用手工洁治器去除。超声洁治术的注意事项：①禁用于置有心脏起搏器的患者。对于有肝炎、肺结核等传染性疾病者也不宜使用，以免病原菌随喷雾而污染诊室空气。②洁治前让患者用弱抗菌液如双氧水含漱，并在洁治区涂布1%碘酊。③洁牙机手机及工作头严格消毒，避免交叉感染，用2%碘酊擦试洁牙机头两遍，自然干燥或1分钟后，用75%酒精脱碘，也可用2%戊二醛棉球擦试洁牙机头2分钟。手用器械洁治：龈上洁治的基本操作重点：①改良握笔法握持洁治器。②以中指或无名指贴紧一起共作支点或以中指作支点，将指腹支放在邻牙上做支点。③将洁治器尖端1～2mm的工作刃紧贴在牙面，放入牙石的根方，洁治器面与牙面角应小于90°，大于45°，以80°左右为宜。工作刃的尖端紧贴牙面，避免损伤牙龈。④用力方向一般向冠方，也可以是斜向或水平方向的拉推，用力方式主要是前臂━腕部转动发力，必要时可辅助使用推力。⑤全口牙分上、下颌的前牙及后牙左右侧六个区段，逐区进行洁治。龈上洁治步骤：①术前询问患者有无血液病史、肝炎等传染病史及其他全身情况，必要时进行化验，确定患者是否适于洁治治疗。②术者一般位于患者的右前方，有时也在右后方、正后方、左后方。根据所洁治区域移至最适宜位置。③全口牙分六个区，有计划的逐个区段进行洁治，避免遗漏，避免频繁换器械和移动体位。④选择适宜洁治器，洁治时要有稳固的支点。⑤洁治时随时保持视野清楚。完成操作后用3%双氧水冲洗或擦洗创面，请患者漱口，仔细检查有无残留牙石，牙龈有无损伤及渗血。⑥复诊时应检查上次洁治部位，若因牙龈红肿减轻而使原位于龈下的牙石又显露出来，应再行洁治，彻底清除牙石

BASS刷牙法

1. 选择合适的牙刷。

2. 洗刷唇舌面时，刷毛与牙面呈45°，刷毛指向牙龈方向，勿使刷毛弯曲，轻度加压，使刷毛进入龈沟和邻间区，部分刷毛压于龈缘上作前后向短距离（约2-3mm）来回颤动。

3. 重新放置牙刷，移至下一组2-3颗牙。

4. 刷合面时，刷毛紧压合面，使毛端深入裂沟区作短距离前后颤动。

5. 牙刷舌鄂侧前牙面位置将牙刷竖放在前牙，使刷毛垂直并指向和进入龈沟。

注意事项：

1. 虽然刷毛呈45°，但通常病人较容易和较安全的是先与牙长轴平行，然后稍作旋转，与龈缘成45°角。

2. 不要用力过大损伤牙龈。

3. 注意重叠放置，将每个部位重复全面拂刷。

窝沟封闭术

1. 用小毛刷或橡皮杯清刷牙面，冲洗净，隔湿，吹干牙面。

2. 涂酸蚀剂，一般恒牙20-30s，乳牙60s。

3. 3.酸蚀后用水枪或注射器加压冲洗牙面10-15s，吹干，隔湿。

4. 涂封闭剂。

5. 固化完成。用湿棉球擦去表面氧化层。

6.检查，固化完成后用探针进行完全的检查。

注意事项

1. 涂酸蚀剂时，蘸上酸蚀剂置于牙面，不用力擦拭牙面，以免破坏酸蚀面的牙釉面，降低粘接力。

2. 涂封闭剂时，避免存留气泡，影响固化后质量。

3. 操作过程严格隔湿。

后牙铸造全冠的牙体预备

（1）麻醉：如为活髓牙，采用阻滞、浸润或牙周膜麻醉方式

（2）牙体预备：

1）牙合面 牙合面制备的目的是为金属全冠提供牙合面间隙，一般为0.5~1.0mm；并为修复体建立正常牙合关系提供条件。牙合面形态应与修复牙原牙合面形态一致。牙合面制备过多则会影响牙合龈高度而影响冠的固位。牙体制备之前应仔细检查牙合关系，如牙列中有伸长牙、牙合曲线异常及牙合干扰因素等应先做调牙合处理，再做患牙牙合面制备。

有研究发现：如果牙合面的磨除量≤1.0mm，则会影响修复体牙合面的边缘嵴高度、窝的深度及沟的深度与方向。咬合力大处应酌情增加预备量。

牙合面制备时，先用裂钻在颊、舌沟磨出深 0.5~1.0mm的沟，然后依此沟为参照，按牙合面解剖形态均匀磨切，并保持牙合面正常外形。为防止制备过多或不足，可用软蜡片或用咬合纸检查。注意在牙合面制备后应保留原有的牙合面正常形态，正中牙合、前伸牙合及侧牙合时均应有足够间隙。轴面与牙合面交界处应磨圆钝。

2）邻面 邻面制备目的是与邻牙分离，消除患牙邻面的倒凹，制备出全冠修复材料所要求的邻面间隙。

制备时先用柱形金刚砂钻将轴面角处制备出足够的间隙，以保证全冠颊舌外展隙的外形。再从颊侧向舌侧沿患牙邻面与牙冠长轴方向磨切，直至消除邻面倒凹并制备出足够的间隙。磨切时应注意柱形钻的方向应与戴人道一致，牙合向聚合度以2°~5°为宜)。邻面制备应采用间断磨切手法，防止因水冷却不足，磨切产热而损伤牙髓。在磨切磨牙远中邻面时，为避免对牙合牙影响涡轮机头及钻的位置与方向，可用较短的柱形钻进行制备，同时应控制好方向，防止牙合向聚合度过大或形成肩台。

邻面制备时，应特别注意不能损伤邻牙。在与邻牙分离时，宜选用较细的柱形钻，避免邻面接触点的直接磨切，保留部分邻面牙体组织，根据制备牙邻面的倒凹情况及全冠的就位方向，一次完成患牙的邻面制备。

3）颊舌面 颊舌面制备的目的是消除轴面倒凹，使颊、舌面与就位道平行，将轴面最大周径线降到全冠的边缘处，并制备出金属全冠所需要的厚度。采用已知锥度的圆锥形金钢砂钻以控制制备体的聚合度，制备时分两段进行，即先从颊、舌面外形高点到龈缘处消除倒凹，使轴壁与就位道平行，并保证冠边缘处应有的间隙。然后再从外形高点处到牙合缘，J顷着这部分牙冠外形制备出修复体足够的间隙，保持牙冠的正常外形及牙冠颊、舌沟外形，并注意咬合运动所需要的间隙。颊、舌面制备时，应特别注意上颌后牙舌尖的舌斜面与下颌后牙颊尖的颊斜面，在正中牙合及侧牙合运动时，均应有足够的空隙。如颊、舌面制备不足，会使全冠外形比天然牙大。颊、舌面轴壁应尽可能平行，或牙合向聚合2°~5°。有时因牙冠解剖形态的限制(如下颌磨牙)，造成较大的牙合向聚合度时，应尽量使颊、舌轴壁的颈1/3相互平行，或采用辅助固位形(轴沟、箱型等)以增强固位。

4）颈部肩台 如为龈下边缘，为了避免损伤牙龈组织，使视野更清楚，在肩台制备前用排龈线或以无蜡牙线浸泡血管收缩剂压人龈沟内1~2min，待游离龈缘退缩、牙齿颈缘完全暴露后，再根据全冠边缘形态设计选用合适的钻沿牙颈部均匀磨切，边缘的形态取决于制备轴面时所用钻末端的形态。

由于凹面型边缘制备相对容易、具有适当的厚度，修复体边缘强度高，因此常被用于金属全冠修复体。制备时，可选用末端为圆形或圆锥形的

金刚砂钻进行制备。凹面边缘的深度是由所采用合金强度需要决定，肩宽通常建议为0.5mm。边缘应连续一致、平滑而无粗糙面和锐边。

5）辅助固位形 在磨牙牙合龈径小，或牙冠呈圆锥形，难以获得足够的固位时，应采用辅助固位形以增强固位。

沟固位形是凹人牙体表面的半圆形固位形式，具有较强的抗水平移位及抗牙合向脱位的作用。对沟固位形的制备要求如下：

①位置：如因磨牙牙合龈径小，固位力差，应在邻面制备邻轴沟，其抵抗颊舌向脱位的能力较颊、舌沟强；如因颊、舌面牙合向聚合度大影响全冠的固位，可在颊、舌轴面颈部制备轴沟，以减小颊、舌面的牙合向聚合度，增强固位。

②深度：固位沟一般深度为1mm用细金刚砂钻刚刚磨切陷入牙体表面为宜，并且逐渐向颈部变浅，防止损伤牙髓。

③长度：沟长有利于固位，但受解剖条件的限制。牙冠短、修复体固位差者，可适当延长。

④方向：两条以上的沟制备应相互平行，而且应与修复体就位道一致。 ·

⑤外形：沟的外形为近似的半圆形，防止在沟缘形成锐缘而造成釉质折裂，沟缘也不能形成浅凹而影响固位。沟的止端主要有两种类型即有肩台式无肩台式。前者固位力强，但易损伤牙髓，适用牙冠短者。后者不易损伤牙髓，固位力稍差，适用于牙冠较长者。

箱固位形的固位力大于沟的固位，但磨除牙体组织较多。如患牙的牙合面或邻牙合面已有龋坏或充填物，可制备箱状固位形，以增强全冠的固位。箱型制备的要求同嵌体洞形制备，其轴壁应尽量平行，且与全冠的就位道方向一致。

6）精修 各个面制备之后，用粒度较小的金刚砂钻沿颊、舌面至近、远中轴壁与龈缘线相连，并将颊、舌面与邻面间的轴角，以及牙合面与轴面相交的线角磨圆钝

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基本急救技术

血压测量方法：①病人在安静环境休息5～10分钟，以消除紧张疲劳因素对血压的影响。②被检手臂应放在右心房同一水平（坐位时平第四肋软骨，仰卧位时平腋中线，并外展45°，将气袖展平，气袖中部对着肱动脉，缚于上臂，气袖下缘距肘窝2～3㎝，不可过紧或过松。③将听诊器胸件放在肱动脉上（不要接触气袖，不能塞在气袖下）然后向气袖打气，待肱动脉脉搏消失，再将汞柱升高（20～30mmhg）后缓慢放出气袖的空气，使汞柱缓慢下降（以2mm/s为宜），听到的第一个声音所示压力值显收缩压，动脉消失时的压力值为舒张压。收缩压与舒张压之差称为脉压。


吸氧方法：①鼻导管法；②鼻塞法；③口罩法；④面罩法。；


人工呼吸是抢救呼吸停止和呼吸衰竭病人时最重要的措施之一。常用的人工呼吸有：①口对口呼吸；②口对鼻呼吸①在保证呼吸道通畅的位置下进行。口对口呼吸法：病人仰卧，术者一手托起病人下颌并尽量使其头后仰，用托下颌的手拇指张开病人的口唇，以利吹气，在病人嘴上盖一纱布或手绢或不用，另一支手捏住病人鼻孔防止漏气。②术者深吸一口气后，用口唇把患者的口全罩住，密封，缓慢吹气，每次吹气应持续2秒钟以上，直至见病人的胸廓升起为止。吹气完毕之后，术者稍抬头，并侧转，松开捏鼻的手，让病人胸廓及肺依其弹性自动回缩，出现呼气动作，让肺内的二氧化碳等自行排出体外。③如此反复进行，每分钟吹气12～20次。

胸外心脏按压：（心肺复苏）胸外心脏按压适用于呼吸停止、呼吸衰竭及心脏骤停的抢救。

①患者仰卧于硬板床或地上，按压部位为胸骨体中下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5～5㎝处。②抢救者站立或跪于患者一侧，将左手手掌根部与病人胸骨长轴平行，右手手掌重叠放在左手手背上，手指相互扣锁或伸展抬起使手指脱离胸壁，抢救者双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量，垂直向下按压，使胸骨下陷4～5㎝（5～13岁3㎝，婴幼儿2㎝），按压应平稳，有规律地进行，不能间断，下压与向上放松时间相等，按压至最低点处应有明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压，放松时手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力。③按压频率，传统惯用每分钟80～100次，小儿每分钟90～100次，按压与放松时间比例为0.6～0.4。与人工呼吸比例为，单人操作时，胸外心按压15次，吹气2次（15：2），双人操作时按5次吹1次（5：1）。吹气时停止胸外心按压，按压停歇时间不要超过10秒。举臂压胸法：①患者仰卧位，腰背部垫一低枕，头偏于一侧。②术者跨跪于患者头之两侧，以两手捏患者臂上部尺侧，将臂上举180°，使患者胸廓被动扩张而吸气入肺。待2秒钟后，再曲其两臂，并以其肘部的前侧方压迫两肋弓约2秒钟，让患者胸廓缩小而呼气。按上术方法反复施行。


病例分析

龋病⒈浅龋：一般无自觉症状，遭受外界的物理和化学刺激如冷热酸甜刺激时无明显反应，X线发现隐蔽龋。浅龋的鉴别诊断：①釉质钙化不全；②釉质发育不全；③氟牙症。⒉中龋：患者对酸甜敏感，冷热酸痛，冷刺激明显，刺激去除后疼痛立即消失，龋洞中除有病变牙本质外还有食物残渣、细菌等。术区隔离：①简易隔离包括棉巻隔离和吸唾器；②橡皮障隔离法；③选择性辅助隔离法包括退缩绳、开口器、药物。窝洞消毒：75%酒精、樟脑酚；25%麝香草酚乙醇溶液。洞底距髓腔和牙本质厚度大于1.5～2mm不需垫底；大于1mm一般只垫一层；小于1mm需垫两层。⒊深龋：龋洞很深易于探查到，常有食物嵌入洞中，食物压迫使牙髓内部压力增加，产生疼痛，遇冷热化学刺激时疼痛较中龋剧烈。深龋的鉴别：①可复性牙髓炎；②慢性牙髓炎。深龋治疗原则：①去净腐质，消除感染源；②保护牙髓；③正确判断牙髓情况。⒋猖獗龋：也叫湿性龋，病变进展快，呈浅棕色，质地较软且湿润，易用挖器剔除，也称猛性龋。治疗：①早期釉质龋采用保守治疗；②有组织缺损时采用修复性方法治疗；③深龋近髓时采用保护牙髓的措施，再进行修复。牙变色原因：　　牙髓组织坏死后红细胞破裂，使血红蛋白分解产物进入牙本质小管。银汞合金修复术适应症：　　Ⅰ、Ⅱ类洞、后牙Ⅴ类洞，特别是可摘局部义齿的基牙修复，对美观要求不高的病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面者，冠修复前的牙体充填。银汞合金修复洞形预备：①窝洞必须有一定的深度和宽度，使其有足够强度和固位；②银汞合金与牙体组织无粘接性，要求窝洞为典形的盒状洞形，必要时应增加辅助固位形，以使修复体具有良好的固位；③洞面角应成直角，不在釉质侧壁作短斜面。复合树脂修复术适应症：前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞的修复，前牙和后牙Ⅴ类洞的修复，后牙Ⅰ、Ⅱ及Ⅵ类洞，承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复、形态或色泽异常牙的美容修复、冠修复前的牙体充填。可摘局部义齿设计的基本要求：①可摘局部义齿应保护口腔的硬、软组织；②具有良好的固位、稳定性及支持；③在设计中应符合生物力学原理、遵循牙合学原则；④应符合美学要求。粘接桥的适应症及禁忌症：适应症：①多用于2颗以内缺失牙的修复；②基牙的牙釉质健康完整；③牙周组织健康，无显著动度；④比较适合于髓腔较大的年轻患者。禁忌症：①缺失牙超过3颗；②基牙残存的健康牙釉质少；③严重的牙周病患者、牙动度明显；④严重的牙列不齐、咬合异常牙髓炎：⒈急性牙髓炎：症状：①自发性阵发性痛（化脓时有搏动性跳痛）；②夜间痛；③温度刺激加剧疼痛（牙髓化脓或坏死时表现为热痛冷缓解）；④疼痛不能定位。检查：①患牙可查及近髓腔的深龋或其他硬组织疾病，牙冠有充填体或深牙周袋；②探诊引起剧痛，可探及微小穿髓孔，可见少许脓血自穿髓孔流出；③温度刺激敏感；④早期叩痛不明显，晚期垂直轻度叩痛。鉴别诊断：①三叉神经痛；②龈乳头炎；③急性上颌窦炎。应急处理：①开髓引流；②消炎止痛；③针刺镇痛。⒉慢性牙髓炎：病和较长，有长期冷热刺激痛史，咬合不适，轻叩痛，可定位患牙。慢性闭锁型牙髓炎：①无自发痛，有长期的冷热刺激痛史；②可查及深龋洞，冠部充填体或其他牙硬组织疾患；③洞内探诊迟钝，去腐后无肉眼可见的露髓孔；④温度测验反应迟钝或迟缓；⑤多有轻度叩痛（+）或叩诊不适（±）。慢性溃疡型牙髓炎：①无自发痛，当食物嵌入洞内出现剧烈疼痛；②冷热刺激剧痛；③查及深龋洞或近髓牙体损害，患牙长期废用，或见大量软垢、牙石堆积，洞内食物嵌塞；④去腐有穿髓孔，浅探不痛，深探剧痛或有暗红色血渗出；⑤温度测验敏感；⑥没有叩痛或轻微不适。慢性增生性牙髓炎：①无自发痛，有进食痛或进食出血现象，长期不敢用患侧咀嚼食物；②患牙深龋洞中有红色肉芽组织━牙髓息肉，探之无痛易出血，患牙长期废用。慢性牙髓炎诊断要点：①可定位患牙，有长期冷热刺激痛病史或自发痛史；②患牙有牙体硬组织疾病；③患牙对温度测验异常；④叩诊反应作为重要指标。慢性牙髓炎鉴别诊断：①深龋；②可复性牙髓炎；③干槽症。牙龈息肉和牙周膜息肉的鉴别：牙龈息肉：是患牙邻牙合面出现龋洞时，由于食物长期嵌塞和患牙缺损处粗糙边缘的刺激，牙龈乳头向龋洞增生所形成的息肉样物体。牙周膜息肉：多根牙的龋损发展过程中，骨腔穿通，髓室底遭到破坏，外界刺激使根分叉处的牙周膜反应性增生，息肉状肉芽组织穿过髓底穿孔进入髓室，外观极像牙髓息肉。⒊牙髓坏死：症状：①无自觉症状；②牙冠变色；③有自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填修复史；检查：①牙冠可存有深龋洞或其他牙体硬组织疾患或有充填体深牙周袋，也可见完整牙冠者；②牙冠呈暗黄色或灰色，失去光泽；③牙髓无反应；④叩（-）或不适感（±）；⑤无窦道；⑥X线无明显异常。牙髓坏死的鉴别诊断：慢性根尖周炎。急慢性根尖周炎：⒈急性化脓性根尖周炎：⑴根尖脓肿：症状：自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，咬合痛。检查：①叩痛(++)～(+++)松动Ⅱ°～Ⅲ°；②根尖部牙龈潮红，无明显肿胀，扪诊轻微疼痛；③相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。⑵骨膜下脓肿（又叫牙槽骨骨膜炎或颌骨骨膜炎）症状：患牙的持续性搏动性跳痛更加剧烈，疼痛达最高峰，患者极度痛苦，疼痛难忍，影响睡眠和进食，可有体温升高，乏力等症状。检查：①患者面容痛苦，精神疲惫，体温升高38°左右，淋巴结肿大扪痛；②叩痛（+++），松动Ⅲ°，牙龈红肿，移行沟变平，有明显压痛，扪诊深部有波动感；③严重的可使相应面部出现蜂窝组织炎，表现为软组织肿胀，压痛，致使面容改变。⑶粘膜下脓肿：症状：自发性胀痛及咬合痛减轻，全身症状缓解。检查：①叩痛（+）～（++），松动Ⅰ°；②根区粘膜肿胀、局限，呈半球形隆起，扪诊搏动感明显，易破溃。治疗：㈠应急处理：①开髓引流；②切开排脓；③安抚治疗；④调合磨改；⑤消炎止痛；⑥针刺镇痛。㈡治疗方法：急性症状缓解后，可选择根管治疗术，牙髓塑化治疗术等方法。⒉慢性根尖周炎：表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。症状；①无明显自觉症状可有咀嚼不适感 。②牙龈起脓包。③有牙髓病史，反复肿胀史或牙髓治疗史。检查：①患牙可有深龋洞或充填体 ，以及其他硬组织疾患。②牙冠变色失去光泽，探访牙髓无反应。③患牙无反应或仅有不适感，一般不松动。④有窦型慢性根尖炎可查到窦管开口。⑤根尖周囊肿大小不等，小的无异常表现，大的造成邻牙移位或牙根吸收。⑥慢性根尖围浓肿X线边界不清，形状不规则，周围骨质疏松。晚期X线表现根尖肉芽肿，根尖部有圆形透射影像，边界清晰，透射区范围较小，直径一般不超过1cm。治疗：根管治疗、塑化治疗。慢性龈缘炎（边缘性龈炎）正常牙龈呈粉红色，龈缘菲薄而紧贴牙面，附着龈有点彩，牙龈质地致密而坚韧，附着龈部分具有丰富的胶原纤维，牢固地附着于牙槽嵴上，龈沟深度不超过2～3mm，健康牙龈在刷牙或探测龈沟时均不引起出血。慢性龈缘炎又称边缘性龈炎或单纯性龈炎，菌斑是引起此病的始动因子，病变局限于游离龈和龈乳头，严重时波及附着龈。以下前牙区为为主。患龈缘炎时，游离龈和龈乳头变为深红或暗红色，也可呈鲜红色，龈缘变厚，不紧贴牙面，龈乳头变为圆钝肥大，附着龈水肿，点彩可消失，表面光滑发亮，牙龈变松软脆弱，缺乏弹性。当牙龈有炎性肿胀或增生时龈沟深度可达3mm以上，形成假性牙周袋，无附着丧失，无牙槽骨吸性，探诊出血，牙龈有炎症时，龈沟渗出液增多，患者常因刷牙或咬硬物时出血，无自发性出血，有些患者偶尔感到牙龈局部痒、胀等不适，并有口臭等，当食物嵌塞或不适当剔牙时，损伤龈乳头引起急性龈乳头炎时，有明显自发痛，冷热刺激痛。慢性龈乳头炎的鉴别诊断：①早期牙周炎；②血液病；③坏死性溃疡性龈炎；④艾滋病相关龈炎。治疗：①去除病因；②药物治疗；③定期复查；④若为急性期龈乳头炎时，先治疗急性炎症，并消除病因，待急性炎症消退后按上述方法治疗。成人牙周炎本病可开始于青年时期，病程进展缓慢，可长达十余年甚至数十年。检查：患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，在后牙邻面、舌侧面常见，牙龈呈现暗红或鲜红，质地松软，点彩消失，牙龈水肿，边缘圆钝。成人牙周袋分轻、中、重度。轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm。附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。中度：牙周袋≤6mm，附着丧失3～5mm，X线片显示牙槽骨水平或角型吸收超过根长1/3，但不超过1/2。牙齿有轻度松动，多根牙根分叉区有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。重度：牙周袋>6mm，附着丧失>5mm，X线片示牙槽骨水平或角型吸收超过根长的1/2，根分叉区有病变，牙多有松动，炎症明显或可发生牙周脓肿。牙周炎患者除有牙周袋形成，牙龈炎症，牙槽骨吸收和牙齿松动外，晚期还可出现牙齿移位，食物嵌塞，继发

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性牙合创伤，牙龈萎缩发生根面龋，或急性牙周脓肿，逆行性牙髓炎，口臭。成人牙周炎治疗鉴别诊断：牙龈炎。成人牙周炎治疗：①牙周洁治；②口腔卫生宣教；③定期复查。复发性口腔溃疡：居口腔粘膜病的首位，本病周期性复发，有自限性，为孤立的圆形或椭圆形的浅表性溃疡，同义名有复发性阿弗他溃疡，复发性口疮，复发性阿弗他口炎。⒈轻型阿弗他溃疡：占该病80%，直径2～4mm，圆形或椭形，周界清晰，孤立散在，一般1～5个不等，好发于唇、颊粘膜，溃疡有“凹、红、黄、痛”特征（溃疡中央凹陷，基底不硬，周围有约1mm的充血红晕带，表面有浅黄色假膜，灼痛感明显），发作期1～2周，愈合后不留瘢痕。⒉重型阿弗他溃疡：又称复发性坏死性粘膜腺周围炎，腺周口疮，溃疡大而深，直径10～30mm左右，“似弹坑”，周边红肿隆起，扪之基底较硬，但边缘整齐清晰。溃疡常单个发生，或在周围有数个小溃疡，好发于口角、咽旁、软腭、腭垂等，发作期可长达数月，疼痛较重，尤其位于咽旁的溃疡，愈后留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺损。⒊疱疹样阿弗他溃疡：又称阿弗他口炎，溃疡小而多，散在分布于粘膜任何部位，直径小于2mm，似满天星感觉，邻近溃疡可融合成片，粘膜充血发红，疼痛较轻型重，唾液分泌增加，可伴头痛，低热，全身不适，局部淋巴结肿大等，愈后不留瘢痕。口腔白斑病白斑分为均质型（斑块状、皱纹纸状）和非均质型（颗粒状亦称颗粒─结节白斑、疣状、溃疡状）斑块状：白色或灰白色均质型较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙、柔软，无症状或轻度不适，斑块也可为乳白色，表面隆起呈结节状，颗粒状或乳头状，很粗糙或有龟裂，扪之较硬，有不适感。颗粒状：口角区粘膜多见，白色损害呈颗粒状突起，表面不平，可有小片状或点状糜烂刺激痛，此型多可查到白色念珠菌感染。皱纹纸状：多发生于口底及舌腹表面粗糙边界清楚，周围粘膜正常白斑呈灰白色或垩白色，初起无自觉症状，有刺激痛。疣状：病损呈乳白色厚而高起，表面呈刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬，多发生于牙槽嵴，唇，上腭，口底等 。溃病状：白色斑块上有溃疡或糜烂。口腔白斑鉴别诊断：口腔粘膜白斑的好发部位为颊唇，次之舌、口角、前庭沟、腭、牙龈也有发生，患者主观症状有粗糙感，刺痛，味觉减退，局部发硬，有溃烂史，出现自发痛及刺激痛。①白色角化症：灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于粘膜表面，平滑、柔软无自觉症状，去除刺激物，症状完全消退。②白色水肿：透明灰白色光滑的“面纱样”膜，可部分刮去，晚期表面粗糙有皱纹，多见于前磨牙及磨牙的咬合线部位。③白色海绵状斑痣：又称白皱褶病，为遗传性成家族性疾患。④迷脂症：是皮脂腺错生在唇颊粘膜上形成的一种无主观症状的疾病。青春期透前后发生在唇部、颊部粘膜上，有针头大小、孤立的淡黄色或淡白色球形隆起或扁平丘疹，触之粗糙，一般无自觉症状。⑤扁平苔癣：变化较快，常有充血、糜烂，有时有皮肤病变。⑥粘膜下纤维化。以颊、咽、软腭多见，最初为小水疱与溃疡，后为淡白色，似云雾状，并可触及粘膜下纤维性条索。⑦梅毒粘膜斑。初为圆形或椭圆形红斑，随后表面糜烂，呈乳白色，直径约0.5～1.0cm，稍高出粘膜表面，中间凹陷，表面软，下面较硬，假膜不易揭去，损害为黄白色、白垩色，血浆反应素环状卡片快速试验（RPP）及梅毒螺旋体血凝素试验（TPHA）可确。治疗原则：①去除刺激因素如戒烟、禁酒、少吃烫、辣食物，残根残冠不良修复体也应除去；②卫生宣教；③0.1～0.3%维A酸软膏局部涂布；④白斑局部可用鱼肝油涂擦；⑤对白斑在治疗过程中，如有增生、硬结、溃疡等改变时，应及时手术切除活检；⑥中医中药治疗。牙齿外伤：包括牙震荡、牙脱位、牙折。⒈牙震荡：牙周膜的轻度损伤，不伴牙体组织缺损。治疗：1～2周内应使患牙休息，降低咬合，松动患牙应固定，受伤后1、3、6、12个月定期复查，若牙髓坏死，应尽快做根治。⒉牙脱位：碰撞是最常见的原因，常有疼痛，松动移位，X线显示，牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽，牙脱位后伴发症状a牙髓坏死；b牙髓腔变窄或消失；c牙根外吸收；d边缘性牙槽突吸收。治疗：保存患牙是原则：①部分脱位：局麻下复位，结扎固定，定期复查，牙髓已坏死的应及时根治。②嵌入性牙脱位：复位后两周作根治，年轻恒牙不可强行拉出，任其自己萌出。③完全脱位牙：在30分钟进行再植，脱位后立即放入原位，如牙已落地污染，应就地用生理盐水或自来水冲洗，然后放入原位，如不能立即复位，可置于舌下或口腔前庭处，也可放在盛有牛奶、生理盐水和自来水的杯子内，到医院就诊，根尖发育完成的脱位牙，可在复位3～4周后作根治，若脱位2小时后就诊，在体外完成根治，并经根面的牙槽窝刮治后复位，固定。年轻恒牙完全脱位，复位及时者，牙髓常能继续生存，若就诊不及时，只能在体外根治，根面和牙槽窝刮治后再植，固定。⒊牙折：包括冠折、根折、冠根联合折。冠折治疗：①缺损少，牙本质暴露者，可将锐缘磨光；②牙本质已暴露者，并有轻度敏感者，可行脱敏治疗；③牙髓已暴露的前牙，牙根发育完成的，可行摘髓术，年轻恒牙行活髓切断术，牙冠缺损者，可用复合树脂或烤瓷修复。牙的永久性修复应在受伤后6～8周进行。根折治疗：①根尖1/3折断：上夹板固定，牙髓坏死时就及时根治；②根中1/3折断：夹板固定，牙冠错位的复位，牙髓坏死时根治。根管打针固定断端；③对颈侧1/3折断并与龈沟相通时，折断线在龈下1～4mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者适用龈切术、正畸牵引术、牙槽内牙根移位术。冠根联合折治疗：尽量保留具备桩核冠修复的患牙。智齿冠周炎：症状：常以急性炎症出现，下颌多见。病员自觉患侧磨牙后区胀痛不适，进食、咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重，病情继续发展，可呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，引起张口受限或牙关紧闭。患者口腔不洁，可引起口臭、舌苔变厚龈袋处有脓性分泌物溢出。全身有畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退、便秘、白细胞增高等。检查：多数病员可见智齿萌出不全，智齿周围的软组织及牙龈发红，伴有不同程度的肿胀，龈瓣边缘糜烂，有明显触痛，可从龈袋内压出脓液，伴患侧颌下淋巴结肿胀压痛。治疗：①局部冲洗；②抗菌药物及全身支持疗法；③切开引流；④不能萌出的智齿尽早拔除。牙列缺损⒈牙列缺损的常见原因：龋病、根尖周病、牙周病、外伤、颌骨疾病、先天性牙胚缺失等。⒉牙列缺损的影响：①咀嚼功能减退；②发育功能障碍；③影响美观。⒊Kennedy分类：第一类：双侧游离缺牙；第二类：单侧游离缺牙第三类：义齿鞍基在一侧或两侧，且鞍基前后都有基牙；第四类：义齿鞍基位于基牙的前面，即前部缺牙，基牙在缺隙的远中。⒋牙列缺损的常见修复方法：①可摘局部义齿；②固定局部义齿。固定桥修复的适宜年龄为20～60岁。固定义齿组成：①基牙；②固位体；③桥体；④连接体。可摘局部义齿组成：①人工牙；②基托；③固位体。牙列缺失多见于老年人。全口义齿由基托和人工牙两部分组成。⒈影响全口义齿固位的有关因素：患者的口腔解剖形态，唾液的质和量，基托面积、大小、边缘伸展等因素。⒉影响全口义齿稳定的有关因素：人工牙的位置、磨光面的外形与唇颊舌肌功能不协调所产生的水平力量引起。⒊基托伸展范围在上颌基托唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，在唇颊系带处的基托边缘应做成切迹，以免妨碍系带的活动。在上颌结节的颊侧颊间隙处，基托边缘应伸展到颊间隙内，以利固位，基托后缘应止于硬软腭交界处的软腭上，义齿后缘两侧应伸展到翼上颌切迹。在下颌基托的唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，舌侧边缘应伸展到口底、唇舌系带处，做成切迹，基托后缘应盖过磨牙后垫的1/2或全部，基托边缘应圆钝，与粘膜皱襞紧密接触，以获得良好的边缘封闭。⒋无牙颌的口腔检查：①颌面部左右是否对称，下颌运动是否正常，有无颞下颌关节紊乱症状；②牙槽嵴吸收情况；③颌弓的形状和大小；④上下颌弓的关系（水平、垂直）；⑤上下唇系带的位置；⑥腭穹窿的形状；⑦肌系带的附着；⑧舌的位置和大小；⑨对旧义齿的检查。常见典型疾病的诊断⒈单纯性疱疹性口炎的诊断：原发性感染多见于婴幼儿，急性发作，全身反应重，口腔粘膜任何部位和口周围可出现成簇的小水疱，然后口腔粘膜形成溃疡，口周皮肤形成痂壳。复发性感染成人多见，全身反应轻，但口角、唇缘及皮肤仍出现典型的成簇小水疱。⒉单纯性疱疹性口炎的鉴别诊断：①疱疹样口疮：损害为散在分布的单个小溃疡，病程不反复，不经疱疹期。溃疡数量较多，分布于口腔内角化程度差的粘膜处，不造成龈炎，儿童少见，无皮肤损害。②三叉神经带状疱疹：由水痘带状疱疹病毒引起的颜面皮肤的口腔粘膜的病损，水疱较大，疱疹聚集成簇，沿三叉神经分布排列成带状，不超过中线，疼痛剧烈，任何年龄均可发生，愈后不再复发。③手足─口病：因感染柯萨奇病毒A16引起的皮肤粘膜病，口腔损害重，口腔粘膜、手掌、足底出现散在水疱，丘疹与斑疹，数量不等，斑疹周围红晕，无明显压痛，中央为小水疱，皮肤的水疱数日后干燥结痂；口腔损害遍布于唇颊舌腭等处，为很多小水疱，迅速成为溃疡，经5～10日后愈合。④疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A4所引起的口腔疱疹损害，病损只限于口腔后面，如软腭、悬雍垂、扁桃体处，为丛集成簇的小水疱，不久破溃成溃疡，损害很少发生于口腔前部，牙龈不受损害，病程大约7天。⑤多形性红斑：为急性疾病，口腔粘膜突然发生广泛的糜烂，皮肤损害有靶形红斑或虹膜状红斑。⒊单纯疱疹性口炎的治疗：①抗病毒治疗；②免疫调节及其他；③局部用药；④物理疗法、对症支持疗法、中医中药治疗。⒋大疱性类天疱疮的诊断：皮肤以大疱为主，口腔的水疱小而少，免疫荧光直接法检查对诊断有重要价值。⒌大疱性类天疱疮的鉴别诊断：①寻常型天疱疮；②瘢痕性类天疱疮；③大疱性表皮松解症；④多形性类天疱疮。⒍大疱性类天疱疮的治疗：减少或避免用皮质激素。含漱剂以消炎防腐，止痛为主。⒎口腔扁平苔藓的诊断：白色角化病损，以红色充血或正常粘膜，白色线条帽针头大小的丘疹组成网状、环形、树枝状、斑块、条纹等图形。⒏口腔扁平苔藓的鉴别诊断：①盘状红斑狼疮；②白斑；③口腔红斑；④粘膜天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎；⑤苔藓样反应；⑥多形性红斑。⒐盘状红斑狼疮的诊断：粘膜病损好发下唇，圆形或椭圆形红斑，糜烂前红斑加深，病损四周有白色放射状花纹。中央稍凹陷。边缘暗红稍隆，病损区周围有黑色围线，陈旧性损害呈暗红色，唇部病损常超出唇红边缘，使粘膜─皮肤界限模糊，病损皮肤好发于头面部，特征为红斑、毛囊角质栓，鳞屑，角质栓，色素沉着或色素减退，毛细血管扩张，萎缩和瘢痕形成，实验室检查表现为血沉加快，γ球蛋白增高，类风湿因子阳性，抗核抗体阳性，辅助性T细胞/抑制性T细胞比率增加。⒑盘状红斑狼疮的鉴别诊断：①慢性唇炎：此病无皮肤损害，唇炎呈有白色纹，但不呈放射性排列，不超过唇红缘，没有圆形或椭圆形红斑。病理活检盘状红斑狼疮有角化栓，棘层萎缩，基底层液化变性，深层及血管四周炎细胞浸润。②扁平苔藓：皮肤病损为对称性，四肢或躯干扁平丘疹，浅紫色多角形，痒感，病损多在头面部，耳廓颧面部为蝴蝶斑，中央凹下，鳞屑、毛囊孔扩张，有时鳞屑底面有角质栓

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。在口腔粘膜内病损为白色条纹，呈网状、斑块、水疱、充血、糜烂颊部多见。③良性淋巴增生性唇炎：有不同程度的瘙痒或奇痒在病理学上表现为粘膜固有层淋巴细胞浸润，并形成淋巴滤泡样结构。⒒盘状红斑狼疮的治疗：　　①避免或减少日光照射，户外工作时戴遮阳帽，避免寒冷刺激；②局部及全身药物治疗；③肾上腺皮质激素运用；④环磷酰胺片口服；⑤中医中药治疗。
常见典型病变X线影像==============================牙病变及根尖周病变：⒈牙病变：①龋病：显示为窝洞状密度低影像。②牙髓钙化：有两种X线征象，局限者表现为髓石，弥散性者表现为髓腔及根管钙化。髓石可为圆形或针状；弥散性钙化X线表现为正常髓腔及根管影像完全消失。③牙内吸收：患者的髓腔扩大，呈圆形或卵圆形低密度透射影。⒉根尖病①急性根尖周炎：早期无骨质破坏，形成脓肿后，在患牙根尖部有不规则的骨质破坏区，边界不整齐，但范围有限。②慢性根尖脓肿：患牙根尖区边界清楚，但不十分整齐，锐利的低密度透射，密度不均匀，根尖区骨硬板消失，外围可见骨质增生。③根尖肉芽肿：位于患牙根尖的骨质破坏的透射区，形态规则，圆形或椭圆形，密度低，其直径不超过1cm。周界清晰，但无密质白线。④根尖囊肿：在病源区根尖可见形状规则、边缘清晰锐利的低密度透射区，呈圆形或卵圆形。病源牙的根尖位于囊腔中，囊腔边缘有一薄层致密的硬骨板。⑤致密性骨炎：患牙的根尖区，骨小梁增粗、增多，骨密度增高，骨髓腔变窄。⑥牙骨质增生：患牙的牙根变粗大，也可见根尖呈球形增生。⑦牙折：牙折线表现为不整齐如锯齿状的很细的线状透射影，折线牙表面的连续性中断，如牙折是在受伤后较长时间才进行X线摄片检查，折断线表示为一条整齐较宽的裂隙，两断面吸收变平滑。

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有才啊有才啊

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{:soso_e142:}谢谢楼主