妊娠期糖尿病孕妇分娩及产褥期管理

阎玲玲 · 发表于 2013-12-10 20:47

近年来，随着国内学者对妊娠期糖尿病( GDM) 认识的
提高，孕期糖尿病筛查得到了重视，使得该病检出率明显提
高。通过严格控制 GDM 孕妇的血糖，加强胎儿监测，大多
数 GDM 孕妇可妊娠到足月晚期。但鉴于糖尿病在妊娠期
的临床过程较复杂，特别是在分娩期及产褥期 GDM 孕妇
的血糖水平波动较大，如果忽视对血糖的管理，可能增加
GDM 孕妇及胎儿并发症的发生风险。因此，GDM 患者分
娩及产褥期的血糖管理仍是产科医师临床工作中的重要课题。
1 分娩时机
研究发现，GDM 孕妇积极引产较期待分娩可以降低巨
大儿及其并发症的发生率［1］。但由于引产时机过早，宫颈
条件不成熟，也增加了引产失败的风险，且对一些血糖控制
欠佳的产妇有发生胎儿窘迫的风险。所以应选择适宜的引
产时机以减少母儿并发症。最近国内关于 GDM 足月阴道
分娩时机的研究中提出，对于 GDM 孕妇需综合评估，有产
科合并症或严重并发症必须终止妊娠者在妊娠 38 周前引
产; 无合并症且血糖控制理想者，可等待预产期前终止妊
娠［2］。2003 年美国糖尿病协会( American Diabetes Associa-
tion，ADA) GDM 临床管理指南指出，GDM 不是孕 38 周前
剖宫产的指征，但妊娠超过 38 周的延迟分娩增加了巨大儿
发生率，因而建议 GDM 患者妊娠 38 周即可酌情终止
妊娠［3］。2007 年中华医学会妊娠合并糖尿病临床诊断及治疗级及
妊娠期糖耐量受损( gestational impaired glucose toler-ance，GIGT) 、
胎儿监测无异常的情况下，可于妊娠 39 周左
右收入院，在严密监测下，期待至预产期终止妊娠。( 2) 应
用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及 GDM A2 级者，如果血糖
控制良好，妊娠 37 ～38 周收入院，妊娠 38 周后检查宫颈成
熟度，妊娠 38 ～39 周终止妊娠。( 3) 有死胎、死产史，或并
发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后
及时终止妊娠。( 4) 糖尿病伴微血管病变者，妊娠 36 周后
入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
2 分娩方式的选择
GDM 患者由于早期干预及妊娠期血糖水平得到有效
控制，剖宫产不是常规选择的分娩方式，但伴有严重并发症
或血糖控制不满意者，阴道分娩可能会增加母儿并发症的
发生风险。美国妇产科医师学院( ACOG) 关于 GDM 处理
指南指出，如果估计胎儿体重＞4500 g，选择剖宫产可以减
少臂丛神经损伤的发生［5］。选择性剖宫产的指征: 糖尿病
伴有微血管病变、合并妊娠期高血压疾病及其并发症经治
疗无改善或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、产程延长
或滞留，或出现酮症酸中毒，有头盆不称倾向，有胎盘功能
低下迹象、剖宫产史、既往死胎和死产史，引产失败者及有
其他产科剖宫产指征者。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤
其胎儿腹围偏大者，应放宽剖宫产指征。有合并症且血糖
控制理想者，妊娠 40 周后要重点评估胎儿体重后积极引
产，严密观察产程进展，产程进展缓慢者可适度放宽剖宫产指征。
3 分娩期的处理
虽然许多研究显示，妊娠期良好地控制血糖能显著降
低妊娠合并糖尿病患者的母婴不良妊娠结局的发生，但如
果忽视了对 GDM 孕妇产程中血糖的管理，可能出现产妇
低血糖、酮症酸中毒和新生儿严重的低血糖，并因此引发其
他并发症［6-7］。临产和分娩、剖宫产术、用糖皮质激素类药
物促胎肺成熟及 β 受体激动剂静脉滴注时均会影响糖代
谢，需要密切监测血糖，必要时给予胰岛素持续静脉滴注;
手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用所有皮下注射
胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。
供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能
量消耗; 供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生，控制高血
糖，并有利于葡萄糖的利用。
3. 1 阴道分娩阴道分娩消耗大量能量，GDM 患者对胰
岛素的需求减少，同时对葡萄糖的需求增加，必须有足够进
食或补充葡萄糖才不致于出现低血糖和酮症。产程中要特
别注意休息、镇静，鼓励产妇进食、饮水，一般每千克体重需
要热量 125 ～150 kJ，其中碳水化合物 250 g，蛋白质 1. 5 ～
2. 0 g，分 4 ～ 6 次进食。饮食原则为既能提供足够的热量
和营养，又不会引起饥饿性酮体产生，且能严格限制碳水化
合物摄入，以免造成餐后高血糖。
临产时情绪紧张及疼痛，也可使血糖水平波动增大，致
使胰岛素用量不易掌握。这些均可增加控制血糖水平的难
度，所以必须严密观察血糖、尿糖及尿酮的变化。产程中应
每 2 ～4 h 监测 1 次血糖，GDM 患者产程中血糖应控制在
( 4. 7 ±1. 1) mmol/L，血糖＞ 7. 8 mmol/L 时监测尿酮体，根
据监测结果及时调整胰岛素用量，以防发生酮症酸中毒及
糖尿病高渗性昏迷［8］。产程中可以静脉输注乳酸林格注
射液及胰岛素来控制孕妇血糖水平，一般应尽可能停用所
有皮下注射胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输
液速度。
产前需胰岛素控制血糖者在计划分娩时，引产前 1 日
睡前正常使用中效胰岛素; 引产当日停用早餐前胰岛素; 给
予静脉内滴注生理盐水; 一旦正式临产或血糖水平减低至
3. 9 mmol / L 以下时，静脉滴注从生理盐水改为 5% 葡萄糖
液并以 100 ～ 150 mL/h 的速度输注，以维持血糖水平在
5. 6 mmol / L 左右; 若血糖水平超过 5. 6 mmol / L，则采用 5%
葡萄糖液，加短效胰岛素，按 1 ～ 4 U/h 的速度静脉输注。
血糖水平采用快速血糖仪每 1 ～2 h 监测 1 次，调整胰岛素
或葡萄糖输注的速度。也可按照表 1 的方法调控血糖。
表 1 根据血糖水平调控液体和胰岛素用量
血糖
( mmol/L)
胰岛素
( U/h)
点滴液体
( 125 mL/h )
液体与胰
岛素配伍
＜5. 6 0 5% 糖盐( GNS) 、乳酸林格－
5. 6 ～7. 8 1. 0 5% GNS、乳酸林格 500 mL +4 U
＞7. 8 ～10 1. 5 0. 9% 氯化钠溶液 500 mL +6 U
＞10 ～12. 2 2. 0 0. 9% 氯化钠溶液 500 mL +8 U
＞12. 2 2. 5 0. 9% 氯化钠溶液 500 mL +10 U
总之，产程中产妇的血糖情况决定胰岛素用量和所选
用的液体种类。维持小剂量短效胰岛素静脉滴注是获得理
想的妊娠结局有效和可行的方法。
分娩时因子宫收缩而消耗大量糖原，加上进食少，容易
发生酮症酸中毒。糖尿病孕妇高血糖本身可降低胎盘对胎
儿的血氧供应，胎儿高血糖和高胰岛素血症可使胎儿体内
耗氧量加大而导致慢性缺氧、酸中毒，故产程延长将增加胎
儿缺氧和感染的危险。因此，分娩过程中须专人守护，产密
观察产程进展，产妇在产程中应给予吸氧、左侧卧位和严密
监测胎心变化。第一产程需每 10 ～30 min 测 1 次胎心，第
二产程需每 5 ～10 min 测 1 次胎心，也可以行胎心监护，以
便及早发现胎儿宫内缺氧情况。尽量减少产妇体力消耗，
若发现产程延长，胎位异常宜及时剖宫产结束分娩。糖尿
病孕妇应在 12 h 内结束分娩，尤其是第二产程不宜过长，
第二产程避免产妇屏气用力，必要时行会阴侧切及低位产
钳或胎头吸引术以缩短产程。产程中内诊检查和接产均严
格执行无菌技术操作，产后应用抗生素预防感染。胎盘娩
出后应立即缝合会阴切口，及时应用缩宫素以加强子宫收
缩，并注意产妇一般情况如血压、脉搏、宫缩、宫底高度、阴
道出血量及血糖值的变化以预防产后出血。
3. 2 剖宫产选择性剖宫产在手术前 1 d 停止应用晚餐
前长效胰岛素及手术当日长、短效胰岛素。手术日停止皮
下注射胰岛素，术前 6 ～8 h 不应进食或饮糖水。一般在早
晨监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日
胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按
3 ～ 4 g葡萄糖中和 1 U 胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并
按每小时静脉输入 2 ～3 U 胰岛素的速度持续静脉滴注，每
2 h 测血糖 1 次，使其维持在 4. 4 ～ 6. 7 mmol / L。手术中，输
液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前
后血糖及酮体情况。根据血糖水平调整胰岛素用量及滴
数，尽量使术中血糖控制在 6. 7 ～ 10. 0 mmol/L。由于术后
机体应激状态和胎盘的娩出，GDM 孕妇的胰岛素需要量降
低，应注意血糖的波动和及时监测。术后当日血糖需每2 h
监测 1 次，以后每 2 ～4 h 监测 1 次到正常饮食恢复。术后
多应用葡萄糖 + 胰岛素补液对症治疗。有研究报道，GDM
患者术后推荐应用果糖注射液，果糖对胰岛素分泌无直接
刺激作用，其血糖水平改变相对平缓，不易引起低血糖，有
助于产后恢复［9］。
4 产后血糖的管理及意义
产褥期是产妇重要的生理恢复期，全身内分泌激素逐
渐恢复到非妊娠期水平，同时也是糖尿病产妇糖代谢逐渐
恢复到妊娠前水平的时期。产后早期由于胎盘排出以及拮
抗胰岛素的激素迅速下降，体内激素变化及泌乳都会影响
糖代谢，且部分患者会持续存在糖代谢异常，应继续进行严
格的血糖管理。GDM 患者在分娩后一定时期血糖可能恢
复正常。应注意休息和适当饮食，预防产后感染，继续严密
监测血糖、尿糖、尿酮体变化。
一般认为，GDM 患者术后应尽早恢复进食，未恢复正
常饮食前要密切监测血糖水平及尿酮体。GDM A2 级者，
产后复查空腹血糖，空腹血糖≥7. 0 mmol/L，检查餐后血
糖，根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量。一
旦恢复正常饮食，停止静脉滴注胰岛素，并及时行血糖轮廓
试验。血糖轮廓试验异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血
糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量往往较孕期明显减少。
产后 24 h 胰岛素的用量应减至原用量的 1/3 ～1/2，第 2 天
以后约为原用量的 1/2 ～2/3。多数产后 1 ～2 周胰岛素用
量逐渐恢复到妊娠前水平。产后血糖恢复正常者无须继续
胰岛素治疗。鼓励母乳喂养，哺乳能减少胰岛素的用量。
若产后空腹血糖反复≥7. 0 mmol/L，应视为糖尿病合并妊
娠，即转内分泌专科治疗。
GDM 多可在产后 6 周完全恢复正常，仍有约 1 /3 病例
于产后5 ～10 年转为糖尿病，应定期随访。2011 年 ADA 的
糖尿病诊疗指南提出，有 GDM 病史的女性应在产后 6 ～12
周进一步进行血糖检测，除外孕前存在的糖尿病; 有 GDM
病史的女性应至少每 3 年筛查 1 次，以便及时发现糖尿病
或糖尿病前期［10］。2005 年美国关于 GDM 者产后随访调
查研究显示，仅有 1/3 GDM 者产后接受规范化的随访，我
国目前 GDM 产后随访率更低，加强 GDM 者产后的随访和
规范化的管理任重而道远［11］。
综上所述，GDM 孕妇分娩及产褥期的管理是整个孕期
GDM 规范化管理的一个重要部分，对于改善 GDM 母儿结
局具有十分重要的临床意义。