各科病历规范<包括康复医学科>

逸云

康复医学科病历

　　康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

　　1．基本要求

　　同一般病历。

　　2．主 诉

　　写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

　　3．现病史

　　应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

　　（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

　　（2）功能障碍的内容、性质及程度。

　　（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

　　（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

　　4．过去史

　　重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

　　5.系统回顾

　　为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

　　6．个人史

　　注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

　　7．家族史

　　应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

　　8．心理社会史

　　目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

　　9．体格检查

　　（1）应包括临床体格检查中的全部内容。

　　（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

　　（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

　　（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

　　10．诊断部分

　　应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

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中医科病历

　　1．一般项目

　　同西医住院病历，另加发病节气。

　　2．主诉

　　描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。

　　3．现病史

　　详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

　　4．既往史

　　简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。

　　5．其他史

　　包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

　　6．四诊检查

　　分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：

　　（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。

　　（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

　　（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。

　　（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

　　7．辨证分析

　　（1）辨清病因、病机、病位。

　　（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

　　（3）估计病情的发展、预后。

　　8．体检摘要

　　T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

　　9．理化检查

　　列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

　　10．初步诊断

　　写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）]。西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。

　　11．签名

　　必须按级审查负责，签署全名于右下方。

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皮肤科病历

　　1．现病史

　　（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。

　　（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等 。

　　（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。

　　（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。

　　（5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。

　　（6）复发情况及规律。

　　（7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。

　　2．过去史

　　以往有无类似病史：过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。

　　3．个人史

　　职业、婚姻、嗜好、文化程度。

　　4．家族史

　　近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。

　　5．专科检查

　　观察皮疹应注意下列特点：

　　（1）部位：按解剖部位描述。

　　（2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。

　　（3）形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。

　　（4）数目：可数或不可数，数目少应直接记数。

　　（5）大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。

　　（6）色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。

　　（7）皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。

　　（8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。

　　（9）分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。

　　（10）排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。

　　（11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。

　　（12）有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。

[ 本帖最后由 yiyun886 于 2009-1-5 13:22 编辑 ]

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口腔科病历

　　1．现病史

　　（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。

　　（2）颌面部创伤：部位、出血量，有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。

　　（3）口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

　　（4）口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

　　2．过去史、个人史、家族史

　　口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

　　3．专科检查

　　1）颌面部检查

　　（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。

　　（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。

　　（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感 ，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、血肿）。

　　（4）头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、颏下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感 。

　　2）口腔检查

　　（1）口腔前庭：唇、颊系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、瘘管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。

　　（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活力测验）、牙折、叩痛，咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

　　（3）固有口腔

　　腭：硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。

　　舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感觉有无异常。

　　口底粘膜：有无充血、肿胀、溃疡及新生物；颌下腺导管开口处有无红肿、溢脓，扪诊有无导管结石。

　　3）颞颌关节检查

　　关节处有无红肿或畸形，耳屏前及外耳道指诊有无压痛，张闭合有无障碍 、疼痛和弹响，两侧髁状突运动是否对称，咬合关系是否正常。

　　4）涎腺检查

　　主要检查腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块（大小、形态、硬度、活动性），导管口有无导红肿，有无导管结石、导管溢脓。

[ 本帖最后由 yiyun886 于 2009-1-5 13:23 编辑 ]

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耳鼻喉科病历

　　1．现病史

　　1）耳部病史

　　（1）耳痛：部位、性质、程度。

　　（2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。

　　（3）耳聋：突发性、进行性，程度 。

　　（4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

　　（5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。

　　2）鼻部病史

　　（1）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。

　　（2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。

　　（3）嗅觉：减退、丧失、异常。

　　（4）鼻出血：频发、偶发，每次出血量。

　　（5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

　　3）咽喉部病史

　　（1）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等 。 　　（2）有无声音嘶哑、发音障碍。

　　2．专科检查

　　1）耳

　　（1）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。

　　（2）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

　　（3）鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

　　（4）乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

　　（注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。）

　　2）鼻

　　（1）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。

　　（2）鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

　　（3）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

　　（4）鼻道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。

　　（5）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

　　3）咽

　　（1）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。

　　（2）口咽部：

　　软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

　　前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

　　咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。 　　会厌：类型，有无红肿、新生物。

　　梨状窝：有无新生物、积液。

　　室带（假声带）：有无红肿、增厚。

　　声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。

　　杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。

　　（注：声带病变需绘图说明。）

　　4）颈部及淋巴结

　　注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合），有无压痛及粘连。

[ 本帖最后由 yiyun886 于 2009-1-5 13:24 编辑 ]

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眼科病历

　　1．现病史

　　（1）视力减退：发生的时间，是突然黑矇还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈光性质及度数。

　　（2）有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。

　　（3）有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

　　（4）有无怕光、流泪，有无眼球疼痛（转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛）。

　　（5）有无眼外伤（机械性、化学性、热烧伤、辐射性），致伤物的种类（金属性、非金属性），有无眼内异物。

　　2．家族史

　　着重询问与全身疾病有关的病史（如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病）及遗传性疾病史。

　　3．专科检查

　　（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。

　　（2）眼睑；有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂，注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。 　　（3）泪器：有无溢泪，泪点位置和大小；泪囊部皮肤有无红肿，压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出，泪囊部有无肿块、压痛、瘘管；冲洗泪道是否畅通；泪腺有无下垂、肿大及压痛。

　　（4）结膜：睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物；球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。

　　（5）角膜：形态、大小，有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况，有无角膜后沉淀物、异物及外伤等 。

　　（6）巩膜：颜色，有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。

　　（7）前房：深浅（轴深或房周深），有无房水混浊、积脓、积血及异物等。

　　（8）虹膜：颜色、纹理，有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。

　　（9）瞳孔：大小、形状、位置、调节与集合反射，对光反应，有无膜闭或闭锁。

　　（10）晶状体：有无，位置，透明或混浊情况，有无色素沉着。

　　（11）玻璃体：有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等，

　　（12）眼球、眼肌：有无眼球突出、陷没、震颤，有无斜视及眼肌运动障碍等。

　　（13）测眼压。

　　（14）眼底：需绘图说明。

　　（15）屈光：屈光性质及度数。

[ 本帖最后由 yiyun886 于 2009-1-5 13:24 编辑 ]

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新生儿科病历

　　1．现病史

　　详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为早产，应询问原因、出生地点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日几次）。胎粪排出时间，脐带情况（脱落时间、有无异常），胎盘情况。早产儿或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指（趾）甲情况，前（后）囟门大小，皮肤皱纹。男婴睾丸有无下降，女婴大阴唇发育情况。

　　预防接种情况（包括乙型肝炎疫苗）。

　　母亲孕期疾病史及用药情况，分娩过程及有无并发症。

　　2．体格检查

　　（1）注意囟门大小、紧张度，有无隆起和凹陷，头颅有无血肿，头围，有无颅骨重叠或裂开，身长，胸围。

　　（2）脐带是否脱落，脐部干燥情况。

　　（3）神经反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射），肌张力评分。

[ 本帖最后由 yiyun886 于 2009-1-5 13:24 编辑 ]

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儿科病历

　　1．过去史

　　（1）与现病相同或类似的疾病。

　　（2）急性传染病史。

　　（3）药物及其他过敏史。

　　（4）创伤、手术史。

　　2．个人史

　　应从以下四个方面重点描述：

　　（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

　　（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）

　　（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。

　　（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）

　　3．家庭史

　　（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。

　　（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

　　（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。

　　（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

　　（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。

　　4．体格检查

　　（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视 年龄与病情而定），发育营养状況，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。

　　（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、 鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度 ，有无分泌物或假膜）。

　　（3）胸部：胸廓有无畸形 （鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置 （包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。心脏听诊。

　　（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。

　　（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。

　　（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。

　　（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。

　　（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。

[ 本帖最后由 yiyun886 于 2009-1-5 13:25 编辑 ]

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产科病历

　　1．妊娠情况

　　现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐 、阴道流血等的出现时间、性质）。

　　2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史

　　同妇科病历。

　　3．过去史

　　有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。

　　4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录

　　5．家族史

　　有无遗传性疾病。

　　6．诊断

　　应包括：

　　（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。

　　（2）妊娠并发症。

　　（3）妊娠合并其他内、外科疾病。

　　（4）其他诊断。

　　7．产程图

　　产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。

[ 本帖最后由 yiyun886 于 2009-1-5 13:26 编辑 ]

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妇科病历

　　1．现病史

　　（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

　　（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。

　　（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

　　（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

　　（5）白带：量、性质、持续时间。

　　2．婚姻史

　　结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

　　3．月经史

　　应较为详细地记录。

　　4．生育史

　　胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

　　5．体格检查

　　（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。

　　（2）妇科检查：

　　外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道 口情况，有无赘生物、畸形。

　　阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。

　　宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。

　　宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

　　附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录 。

[ 本帖最后由 yiyun886 于 2009-1-5 13:25 编辑 ]