肾炎还是肾综？

Benson000

患儿，xxx，男，13岁，以颜面及四肢浮肿5天为主诉入院。缘于入院前5天无明显诱因出现颜面及四肢浮肿，伴发热，体温最高达39度，伴头痛、呕吐，曾就诊于当地医院，诊断为“肾炎型肾综”，经过抗感染、利尿、降压等措施后，患儿水肿减退，但血压反复，最高达150/120mmHg,为求进一步诊治，转入我院，门诊拟肾综收入院。入院后查体：颜面、眼睑可见轻度水肿，四肢水肿不明显，心肺阴性，既往2周前有化扁的病史。入院后查：血常规示：WBC：15.0x10，9/L,N:75%,PLT:84 x 10，9/L,HB:104g/L,尿常规：蛋白3+，尿RBC：105个/HP,白细胞：尚正常，尿RBC：不均一型，余无明显异常，ESR：55mm/H,抗O：正常，C3：0.26，生化：ALB：19g/L, TC:4.4, TG:8.0, K：4.4，Na：130，Ca：1.2，CKMB：50，Cr：正常，BUN：16，自身免疫全套：阴性，乙肝二对半：阴性，泌尿系B超：正常，24H尿蛋白：2900mg/l,予青霉素钠抗感染，贝那普利、硝苯地平降血压，速尿及氢氯噻嗪利尿，患儿第一天总尿量800ml，血压曾降至：110/80mmhg,但时有反复，且每于血压增高时患儿诉头痛，干呕，后又发热：体温达39.2，予退热处理后患儿体温降至正常，当时测血压：130/100mmhg ,予速尿、硝苯地平等处理，未见明显下降，后请示上级医师，予利其丁2ug/min/kg,维持至凌晨05：00左右，患儿血压波动于115-110/80-85mmHg,后升高至130/96mmHg，予硝苯地平舌下含服，予07：00左右降至128/85mmHg,当时患儿未诉明显不适，告之上级医师，将利其丁调为3ml/h,血压目前尚可。
讨论1、诊断问题1、：肾炎型肾综？
                2、以肾综表现的急性肾炎？
2、高血压：患儿顽固性高血压的处理：硝苯地平、贝那普利，利其丁，首选哪个？为什么？对于顽固性的有什么高招？为何会有顽固性的高血压？
3、高血压脑病的诊断标准？患儿诉头痛、呕吐，是前兆？

Benson000

希望大家踊跃发言，谢谢！

snoopydd

我看像急性肾炎，以前我实习儿科的时候，临床用的是托品，就是缬沙坦，降压效果比较好，有时会和卡托普利联合降压

五味子

1、诊断问题1、：肾炎型肾综？  2、以肾综表现的急性肾炎？
个人感觉还是应该算是肾炎型肾综。
理由：1、肾综诊断标准里面最主要的两条：大量蛋白尿，低蛋白血症都有，另外加不同程度水肿，应该符合诊断。这里请问楼主，患儿尿蛋白三个加号是几次的结果？有没有复查？急性肾小球肾炎的蛋白尿大多为轻中度，多在2+及以下。
2、高血压：患儿顽固性高血压的处理：硝苯地平、贝那普利，利其丁，首选哪个？为什么？对于顽固性的有什么高招？为何会有顽固性的高血压？
关于降压药的选用，我自己经验比较少，不方便发表意见，教科书上，大多说是硝苯地平首选。现在研究发现血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂用于肾病高血压效果不错，其降压机制不太明确，可能为抑制血管紧张素转化酶活性、降低血管紧张素Ⅱ水平、舒张小动脉等。本品具有轻至中等强度的降压作用，可降低外周血管阻力，增加肾血流量，不伴反射性心率加快。
对于顽固性高血压，请问楼主，你们上激素没？什么用法？会不会是也有可能是激素副作用的影响？
3、高血压脑病的诊断标准？患儿诉头痛、呕吐，是前兆？
高血压脑病亦为内科较为常见的急症，是指脑细小动脉发生持久而严重的痉挛或广泛微血管栓塞，脑供血发生急性障碍，也可能脑内小动脉因血压极度升高而被迫扩张，从而使大脑过度灌注，导致脑水肿和颅内压增高，引起的一系列临床表现。
    一、动脉压升高：原来血压已高者，在起病前，再度增高，舒张压达16Kpa〔120mmHg〕以上，平均动脉压常在20.0～26.7kpa〔150～200mmHg〕之间。
　　二、颅内压增高：由脑水肿引起。患者剧烈头痛，喷射性呕吐，视乳头水肿，视网膜动脉痉挛并有火焰样出血和动脉痉挛以及绒毛状渗出物。
　　三、意识障碍：可表现为嗜睡及至昏迷，精神错乱亦有发生。
　　四、癫痫发作：可为全身性局限性发作，有的出现癫痫连续状态。
　　五、阵发性呼吸困难：由于呼吸中枢血管痉挛，局部缺血及酸中毒所引起。
　　六、其它脑机能障碍的症状：如失语、偏瘫等。
　　七、头痛：常是高血压脑病的早期症状，多数为全头痛或额杭部疼痛明显，咳嗽、活动用力时头痛明显，伴有恶心、呕吐。当血压下降后头痛可得以缓解。
　　八、脑水肿症状为主：大多数病人具有头痛、抽搐和意识障碍三大特征，谓之为高血压脑病三联征。
　　实验室检查可见:脑脊液压力增高（诊断已明确时禁作），细胞和蛋白含量也可增高。脑电图可见弥散慢波或/和癫痫性放电。颅脑CT扫描可见因脑水肿所致的弥漫性的白质密度降低。
根据以上资料，患儿的主诉未必是前兆，应该就是其表现。
最后，希望楼主把治疗方案发上来看看。

Benson000

回复五味子：
首先非常感谢您的参与及精彩的解析
我个人觉得肾炎可能性大些，但因为他既符合肾炎又符合肾综的诊断，所以目前还是很难鉴别是什么，最有力的诊断可能要靠肾穿，
患儿曾经查3次尿常规均是尿蛋白3+，复查ALB：18g/l 另一次19g/l ,ACEI类不主张使用，患儿尽管Cr正常，但BUN升高，考虑到ACEI扩张入球小动脉大于出球小动脉，所以慎用ACEI，肾衰时更不能用，
我们没有用激素，在没有诊断清楚之前是不会用的 ，如果是急性肾炎，不需要用激素就会治愈，因为肾炎是自限性疾病而我们所要做的就是对症支持治疗，度过急性期患儿自会好转，如果是肾综，那要长期上激素，所以牵涉到以后的用药问题，所以还是很谨慎的。
对于顽固性的高血压，主任后来考虑要不要用硝普钠，但后来用利其丁加量后控制可，所以就没用硝普钠。
治疗方案：刚开始用的青霉素15万u/kg BID ,硝苯地平 0.25mg/kg,tid ,加贝那普利，氢氯噻嗪，速尿，后来查抗O正常，主任说偏阴的药也要用一些，换头孢地嗪、阿奇霉素，由于血压控制不好，后来降压的用利其丁静脉维持加硝苯地平口服，及对症支持，患儿当血压控制好以后，均未诉头痛、呕吐，我想这应该跟血压关系比较密切吧。

醉清风

个人认为诊断为肾炎型肾病，依据该患者有大量蛋白尿和低蛋白血症并伴高血压

Benson000

患儿仍偶有高血压，且有烦躁的症状，主任说要考虑高血压脑病，昨天复查尿常规尿蛋白2+，现在降压药用贝那普利、硝苯地平联用，副主任考虑要不要用激素，正主任说不用，没有激素的使用指征，准备择日肾穿。
我个人觉得第一，肾综的蛋白尿是要有激素才能消失的，而肾炎只要对症如利尿即可，毕竟肾炎是自限性疾病；
第二，肾综是慢性、复发性疾病，有待于进一步随访；
第三，可行肾穿明确诊断。
大家有什么想法，不妨说出来

五味子

肾炎对症处理后，蛋白一般多久能消失？有经验的说一说吧？

风中小雨

我认为还是肾炎性肾综可能性大.现在肾穿结果是?

hai1978

肾炎可能性稍大