张挺杰博士门诊工作日志

一生为医

颈椎小关节疾病会引起头痛－

男性，30多岁，头痛班颈部不适多年，经过颈椎硬膜外腔和椎旁注射头痛缓解不明显，查体：颈部活动受限，有弹响，右侧颈2-3椎旁压痛阳性。
上周五治疗经过：
患者取坐位，常规生命体征监护，消毒铺巾，在颈2棘突右侧旁开3 cm局麻后用8cm长7号长穿针垂直穿刺，穿刺受阻后患者诉原有疼痛部位有放射反应，回抽无血无脑脊液后注射0.26％利多卡因5ml+曲安奈德10mg，病人立即诉颈部不适和头痛减轻，非常满意。
今日情况：
患者再次来门诊就诊，诉一周内无头痛和颈部不适发作，继续治疗同前。
体会：
颈椎小关节疾病，尤其是颈2-3和颈3-4小关节紊乱，会导致颈部不适和活动受限，并可引起枕部疼痛。仔细的病史采集和体格检查，以及以往治疗方法和效果都是本病诊断的重要因素，在小关节进行消炎镇痛注射有助于消除小关节及其周围的无菌性炎症，促进小关节功能的恢复，从而消除颈部和头部疼痛不适。

一生为医

颈源性头痛门诊治疗日志

今天门诊有两名颈源性头痛病人，表现为头痛、头昏、眼睛视物模糊，颈椎核磁共振显示颈3－6椎间盘突出，在门诊进行双侧颈2椎旁注射，数分钟后诉头痛减轻，并感觉头部明显轻松，眼睛发亮。

体会：
颈椎间盘源性头痛的诊断必须符合以下几点：
1. 症状：头痛，可位于枕部、顶部、颞部和前额，可伴有头部沉重感、眼部憋胀和不清醒感，可有恶心呕吐，往往同时伴有颈肩部酸困不适，发作时病人往往捶击或撞击头部以期缓解。
2.体征：头部多个压痛点，颈椎旁压痛阳性，压顶试验阳性，牵引头部疼痛减轻等。
3.影像检查：X片示颈椎曲度变直或椎间隙变窄或椎间孔狭窄或骨质增生等，颈椎核磁共振显示椎间盘的变黑、突出，压迫硬膜囊、神经根或脊髓等。
4.诊断性治疗：行颈2、3椎旁注射上述症状缓解。
5.参考因素：长期从事伏案低头的工作，如财会人员、电脑工作者、学生、常年打麻将、打毛衣等。

一生为医

张挺杰博士门诊治疗日志－不定陈述综合征患者治疗体会

女性，52岁，抑郁状态、面色苍白、头痛头晕、浑身无力、失眠、全身游走性疼痛多年，经多家医院诊断为抑郁症，经抗抑郁治疗效果不佳，病人非常痛苦。
根据症状和体征在我科诊断为“不定陈述综合征”，制定“星状神经节阻滞，每日一次”治疗方案。

治疗经过：
经过两次星状神经节阻滞治疗后，患者感睡眠有所改善。
今天来门诊复诊时，明显看到其精神状态明显好转，情绪很好，面色有红色，诉睡眠改善和全身游走性疼痛明显减轻，但仍诉颈部肌肉无力。
今天又行星状神经节阻滞，并嘱其继续治疗。

体会：
该患者临床表现多，查体体征少，比较符合不定陈述综合征，经过几次星状神经节阻滞后症状和精神明显改善，提示星状神经节阻滞对于不定陈述综合征是一个很好的治疗方法。

一生为医

张挺杰博士门诊诊疗日志－双手脉管炎一期治疗体会

男性，40多岁，从事篆刻工作，就诊于倪家骧教授的专家门诊，主诉双手指尖麻木、疼痛数月。倪家骧教授通过查体发现，双手甲床血液重映时间显著延长，追问病史发现患者长期双手水下工作，遂诊断为脉管炎（一期），即血管痉挛期，建议门诊行颈部交感神经阻滞（星状神经节阻滞）。
治疗经过：
患者经一次星状神经节阻滞后感到双侧手指疼痛麻木明显缓解，第二天继续行对侧星状神经节阻滞，效果显著，患者非常高兴，表示坚持继续治疗。
体会：
倪家骧教授说：脉管炎分为三期：第一期血管痉挛期，第二期循环淤滞期，第三期坏疽期。星状神经节阻滞可以扩张收缩的血管，改善局部缺血状态，从而消除缺血引起的疼痛和其它异常感觉，尤其对第一期有显著的疗效。本例病人治疗情况提示，交感神经阻滞对脉管炎等动脉痉挛性疼痛具有显著的治疗作用。

一生为医

张挺杰博士门诊诊疗日志－一例急性头面部带状疱疹老年患者的陈诉和诊疗经过

患者，男，69岁，右侧头面部带状疱疹伴剧烈疼痛3天，病人痛苦面容，右侧眶上、额顶及颞部可见片状带状疱疹，病人诉疼痛剧烈，一动头发和触摸面部可诱发，夜间尤其严重，已经几日没有睡觉了，并形容发作时犹如晴空中突然一道闪电，随之而来的闷雷聚集在头部，病人满地打滚，说：“张大夫，我都已经写好遗书了，不想活了”。

门诊治疗过程：
1. 心理治疗：告诉病人，头面部带状疱疹是老年人常见的疾病，虽然疼痛剧烈，但早期治疗具有很好的疗效，安定病人心情。
2. 神经阻滞：根据疱疹分布区域，进行眶上神经、滑车上神经及耳颞神经阻滞，所用药物为0.6％利多卡因＋适量的曲安奈德，4-6天进行一次，4次后在这些神经处注射克泽普（长效利多卡因）2-3次。

治疗效果：
首次治疗后，患者头面部疼痛立即消失，并安静入睡（三天未睡觉了），经过上述方案治疗后疼痛完全消失，病人非常感激。

体会：
头面部带状疱疹在老年人中的发病率仅次于胸背部带状疱疹，但在我们门诊中似乎有超过胸背部疱疹的趋势，其疼痛非常严重，发生原因不清，可能与高龄、以及局部神经功能减退有关。其实质是疱疹病毒侵犯头面部的三叉神经痛系统和颈神经系统，引起这些神经分布区的闪电样撕裂样疼痛，局部痛觉超敏，并可伴有皮肤粘膜的损害。早期进行这些神经的阻滞可缓解疼痛爆发和痛觉超敏，促进疱疹愈合，预防带状疱疹后遗神经痛的发生。

一生为医

张挺杰副主任医师现在是我科门诊组长，在主持门诊诊疗工作。

他曾师从山西医科大学郭正校长攻读硕士学位，后来跟随上海仁济医院杭燕南教授读博士学位。再以后来我科读博士后，出站后留在科室工作。

他对疼痛患者的门诊诊断和治疗进行了深入地思考和实践，诊疗了大量患者，积累了经验和体会。

他能在繁忙的工作之余将自己的工作向大家汇报，并将自己的体会拿来交流，又不怕同行们指正，就值得大家也效仿，积极参与门诊工作的交流。

疼痛门诊工作看似简单，其实很不得了，在很短的时间内，在缺乏充分证据的情况下，迅速准确给与诊断和治疗，使患者在疗效和服务方面都满意，困难是很大的，特别是在基层单位更是如此。

大家的交流无疑会提高我们的门诊诊疗水平。

首都医科大学宣武医院疼痛科 倪家骧

一生为医

宣武疼痛张挺杰 wrote:
张挺杰博士门诊诊疗日志－一例急性头面部带状疱疹老年患者的陈诉和诊疗经过

患者，男，69岁，右侧头面部带状疱疹伴剧烈疼痛3天，病人痛苦面容，右侧眶上、额顶及颞部可见片状带状疱疹，病人诉疼痛剧烈，一动头发和触摸面部可诱发，夜间尤其严重，已经几日没有睡觉了，并形容发作时犹如晴空中突然一道闪电，随之而来的闷雷聚集在头部，病人满地打滚，说：“张大夫，我都已经写好遗书了，不想活了”。

门诊治疗过程：
1. 心理治疗：告诉病人，头面部带状疱疹是老年人常见的疾病，虽然疼痛剧烈，但早期治疗具有很好的疗效，安定病人心情。
2. 神经阻滞：根据疱疹分布区域，进行眶上神经、滑车上神经及耳颞神经阻滞，所用药物为0.6％利多卡因＋适量的曲安奈德，4-6天进行一次，4次后在这些神经处注射克泽普（长效利多卡因）2-3次。

治疗效果：
首次治疗后，患者头面部疼痛立即消失，并安静入睡（三天未睡觉了），经过上述方案治疗后疼痛完全消失，病人非常感激。

体会：
头面部带状疱疹在老年人中的发病率仅次于胸背部带状疱疹，但在我们门诊中似乎有超过胸背部疱疹的趋势，其疼痛非常严重，发生原因不清，可能与高龄、以及局部神经功能减退有关。其实质是疱疹病毒侵犯头面部的三叉神经痛系统和颈神经系统，引起这些神经分布区的闪电样撕裂样疼痛，局部痛觉超敏，并可伴有皮肤粘膜的损害。早期进行这些神经的阻滞可缓解疼痛爆发和痛觉超敏，促进疱疹愈合，预防带状疱疹后遗神经痛的发生。

一生为医

卡马西平也是我们最常用的、再熟悉不过的药了，它是一个抗癫痫药，同样对具有癫痫特征的神经痛如三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹神经痛和幻肢痛等有效，其副作用主要有神经系统、肝肾功能、造血系统等的损害。
关于老年带状疱疹，我敢说我还是有发言权的，我遇到的太多太多了，包括急性带状疱疹疼痛和带状疱疹后遗神经痛，而且我们也有许多的治疗方法，如口服抗癫痫药物、门诊神经阻滞和住院行微创神经毁损介入治疗。可以这么说卡马西平的作用非常有限，神经阻滞对急性带状疱疹疼痛的效果还是非常好的，我手头已经有五六十例这样的老年急性带状疱疹疼痛病人治疗资料了，仅仅靠神经内科开的卡马西平、抗抑郁药物或安定什么的是远远不够的。
带状疱疹不是你们神经内科的疾病，它是皮肤科和我们的，所以我认为这方面你应该学习一下。
我在说明一下神经阻滞治疗急性带状疱疹神经痛的机理：
1. 缓解疼痛爆发和痛觉超敏
2. 促进疱疹愈合
3.预防带状疱疹后遗神经痛的发生
谢谢交流！

一生为医

骶管注射方法：

1. 病人取俯卧位，下腹下垫高，下肢外展大约20°，脚尖内收，脚后跟外展使臀部肌肉松弛 。
2. 皮肤进针点应该在骶裂孔确定点以下2－3 cm。
3. 穿刺针应该以大约45°的角度向骶骨穿刺，直到触到两个骶骨角之间的骶骨前壁，然后稍微退针，减小角度朝向骶裂孔刺入。
4. 出现突破感并注气阻力消失后，注入低浓度的局麻药和激素。

确定穿刺点，局麻：

一生为医

疼痛治疗首先应该明确诊断，确定是什么原因引起的疼痛，然后采取适宜的治疗方法。
神经阻滞目前仍然是世界疼痛治疗的基础，它是将消炎止痛药物直接注射到病变之神经部位，因而是就因治疗。
不可否认，对于疑难病例，在找不到任何证据的情况下可根据疼痛的部位进行诊断性神经阻滞治疗，目的还是为了诊断。
“腰腿疼从左侧到双侧，合适运动后可以缓解，不能久坐 不能久站，腰椎CT平扫正常，是什么原因呢？“
这个问题不好回答，因陈述还是过于简单，但敢肯定是腰椎问题。
医生不止是止痛，更重要的是治疗引起疼痛的原发疾病。