面对，癌症终末期患者，急诊医师需要怎样的思考？

seaguardsums · 发表于 2008-12-4 01:45

今晚，她应该会解脱了，她现在活得很痛苦，很痛苦！她只有16岁，一个高二的女生。六个月前，她还亭亭玉立，谈笑风生，而今，她却只有默默地躺在那具冰冷阴暗的铁柜中，永远也实现不了她心中的梦想！
想起六个月前，她第一次来我们医院急诊就诊。看到她发热、咳嗽、气促、胸痛，龙猫看心电图基本正常，没有在意，根据体征来看，应该是“肺炎”吧！但右锁骨上那颗肿大且无痛的淋巴结让龙猫有种不详的预感，也许是急诊长时间紧张工作，有点神经质了吧，那么年轻，最多是“肺炎”，龙猫尽力说服自己满足这个诊断。先按常规检查吧，血常规、生化、电解质、胸片，补液也上了。不久，检查回报：血象稍高，白细胞稍核左移，生化、电解质基本正常。龙猫想，应该问题不大，准备按照“社区获得性肺炎”进行抗生素治疗，因为想到即使是早期肺炎，胸片可以不典型，所以，没等胸片回来，龙猫就准备开医嘱上抗生素了。但龙猫一贯的临床思维仿佛在劝说龙猫，还是等等胸片吧。
很快，急诊胸片结果出来了，左肺大量胸腔积液，龙猫仔细看了一下，左肺肺门处似乎有个椭圆形的高密度影，边界不清，在胸腔积液的掩盖下，那个阴影并不明显。再看看放射科报告：左肺大量胸腔积液，肺Ca待排，请进一步结合临床检查。难道是左肺中央型肺癌引起的左肺肺炎、胸腔积液？龙猫再次去看这个患病的小女孩，体温低热，右锁骨上确实有个3cm*2cm无痛的肿大的淋巴结，左侧呼吸音稍弱，在吸氧下，气促基本缓解。龙猫追问小女孩病史，小女孩只说自己上高二了，好想回去读书，但是怎么努力成绩也不好。龙猫再问：你知道自己得什么病吗？以前有去医院治疗吗？小女孩摇了摇头，龙猫在她身旁找出了一本前天刚在我院看过的门诊病例，是本院一个呼吸内科医师看的，上面写着“抑郁症，建议至精神心理科诊疗。”龙猫面对这个诊断，并不想多做评论。为了不让小女孩过分担心自己的病情，龙猫把小女孩的父母叫出来，向他们交代病情，不排除肺癌可能，建议给这个小女孩做个胸部的CT。小女孩的爸爸支支吾吾，欲言又止，并没有爽快的答应龙猫的建议。龙猫问，是否有什么难处？小女孩的爸爸说，孩子刚从我市的一家三甲医院出院，说是肺癌或结核，而且做了病检和很多其他检查，小女孩受了很多罪，不想再接受治疗了。龙猫耐心劝说家属，如果是结核，通过吃药是治愈的。即使是肺癌，经过分型后，有合适的治疗方案，希望患者家属同意CT扫描，这样可以尽快请专科会诊，不要耽误手术或者其他治疗的时机。小女孩的爸爸说，以前在广州很多大医院都看过了，这个病没法治的。小女孩的妈妈在一旁啜泣。龙猫让家属签了病重通知书，并强烈要求他们出示外院诊疗病历和病检报告。小女孩的爸爸说，外院的住院病历在广州的家中，要回家拿才行，来回要3个小时。龙猫爽快地说，我会等你拿病历回来，我们一起想办法治疗你的女儿。患者家属要求龙猫不要向小女孩透露任何病情，他们留下小女孩走了，龙猫迟迟没有等到那份病历......下班时间到了，龙猫把工作交给了下一班急诊值班医师。晚上，龙猫电话会科室，值班医师说，病人被家属带走了，没有出示任何外院病历资料，家属签字出急诊的，拒绝入院治疗和进一步CT或其他检查。
就这样，三个月过去了。龙猫似乎淡忘了这个小女孩。这天，龙猫当班，在和上级医师查房的过程中，在3号急诊观察床认出了她，她比以前更瘦了，两只眼睛没有一点神采，呆呆着望着天花板，这次依旧是发热、咳嗽、气促、胸痛。龙猫翻阅了她的急诊科的病历资料，这段时间，她来过多次了，每次都是吊葡萄糖和抗生素，家属签字不做任何检查并承担一切后果！甚至每次就诊后，她父母连病历都不要就带着她匆匆离开了。也许，她父母并不希望我们去真正治疗这个小女孩。孩子爸爸说，已经花了很多钱了，他们真的无能为力了......但龙猫总觉得，作为医师，我们应该查明孩子是什么病。如果在外院做过很多检查并且有活检资料，那么让我们也看看，也帮忙相信办法也好。但孩子父亲始终说：“好，我晚一些拿来那些资料给你们看。”上次被孩子的父亲骗了，龙猫不再相信他，于是很严肃地说：你现在就给我拿来，不然，就现在做检查，入院治疗。孩子爸爸很为难的样子，说东说西，一会说是结核，一会说是肺癌。龙猫真的无语了，老规矩：拒绝入院和相关检查，签字为证，后果自负！孩子的爸爸签字后，带着她走了。龙猫想，这样的人怎么配为人父母？！
又过了一个月，龙猫刚出诊回来，在急诊留观区中又发现了这个小女孩和她的父母。她比之前更加瘦弱了，已经支持不住她的身体了，于是她爸爸来她来打营养针和抗生素。听说，她已经休学了。这次，她爸爸终于同意她复查一张胸片了。至于，其他检查依旧是拒绝。龙猫从电脑中调出了她的胸片，天啊！双肺充满了圆形的病灶，而且明显发生明显的感染。放射科报告：左肺中央型肺癌并双肺转移。龙猫不知该说什么好，还是建议家属让孩子住院治疗吧。孩子爸爸说，不希望孩子知道得上肺癌，她的时间不多了，不能让她不快乐啊！其实，孩子已经有明显的抑郁表现了。龙猫没有再同父母争执，也没有要求看她在外院的住院检查病历，也没有要求她再做进一步检查了。也许，那时龙猫就从心里宣判了她的死刑。就这样，孩子连续吊了三天的抗生素和能量针后又被接走了。急诊科的同事们大多都知道了这个孩子和父母，都说孩子的命不好，跟着这样的父母来到人世间真是悲哀！
今晚，120接回一个病人，放在EICU中。大家没有了往事的说笑，似乎发生了什么大事。龙猫刚刚接班，透过EICU的隔离玻璃，龙猫一眼就认出了那个可怜的女孩。她已经神志不清了，双眼翻白，上肢抽搐，面色犹如一张惨白的纸一样。她似乎没有办法呼吸，肚子里充满了腹水。她现在已经被肺癌折磨的不人不鬼了，她分不清自己和家人，分不清自己活着还是死着，分不清自己在人间还是地狱。应该是肺癌脑转移了。很快，孩子停止了抽搐，她喊了一声，心跳和呼吸停止了。我们急诊医师真的无力将她从死亡线上拉回来。也许至死，她也不知道自己得了什么病，她真的快乐吗？她才16岁啊，一个高二的女孩子应该在努力读书，努力考大学！她应该有美好的未来和前途的。
她真的该走吗？如果六个月前，龙猫执意要看那份外院的诊疗病历，倾力劝说家属把孩子送入院治疗，也许，她真的可以缓过来，或者不至于那么快、那么痛苦的死去。她真的该走吗？如果，龙猫向院领导汇报，能否减免她的医疗费用和住院费用，那么也许她有机会接受到治疗，哪怕是临终关怀治疗！她真的该走吗？究竟是她父母害死了她，还是龙猫的无能害死了她？还是所谓的医疗体制？
2008年12月3日12点，她终于解脱了。不必再希望她能够顺利到达天堂，也许那里有她真正的家和真正关心她的亲人和朋友。
龙猫第一次为患者流泪，第一次为自己流泪。面对，癌症终末期患者，急诊医师需要怎样的思考？！龙猫将重新审视急诊医学，重新去研读急诊医学的每一句话，重新去学习一个急诊医师应有的责任和素质。也许，天使会给我们答案，龙猫回忆起了那部电影《天使之城》......