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见习医生
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今天说说人工气腹对循环的影响.
LC手术刺激最强的时期就是在气腹时,如果气腹前不做好预防措施,血压都会升高30%~60%甚至100%,只要此期加强管理,一般不致血压剧烈波动,
人工气腹引起循环拨动的原因有哪些呢,主要有以下几点
1.气腹后短期,腹内压,胸内压均升高,,会引起一系列的神经内分泌变化,血浆多巴胺,血管紧张素,肾上腺素,去甲肾上腺素均升高,致使Bp升高
2.气腹后12-15mmHg压力对腹内血管的机械压迫不容忽视,包括:腹主动脉、下腔静脉(下肢回流)、门静脉系统、肠系膜动静脉等等腹内脏器血管。显然,动脉压远远高于气腹压,所以,气腹对动脉压不会产生直接影响;但是,气腹压接近、甚至大于静脉压;静脉是容量血管,气腹后可致腹内和下肢血回流减少,造成腹部以下外周血管阻力高于腹以上部位,使全身血流再分配,形成相对高的血压.另外快速充气超过1L/min,或压力超过15mmHG就循环波动就更加明显.
3.二氧化碳气体被组织吸收可以产生高碳酸血症,高碳酸血症可以引起机体代偿性交感神经反应,使心率增加,外周血管阻力增高.
4.全麻深度不够
预防和处理措施;
1.气腹前加深麻醉.
配方A;麻醉诱导一般用瑞芬加异丙酚维库,插管后吸入地氟醚(4%左右),泵注瑞芬和异丙酚(15ml/h).气腹前加大瑞芬,提高地氟醚至8%左右,异丙酚30~40ml/h,注意输液速度需略快些,一般血压升高有限,且持续时间短,很快就下降了.待缝皮时停吸入和异丙酚,瑞芬,血压基本不会明显升高,几分钟后病人完全苏醒.
配方B;诱导基本是propofol 2mg/kg,fentanil 0.1-0.2mg,司可林100mg,万可松4mg,切皮时把fentanil补到0.25mg或者0.3mg,术中用TCI或者吸入维持,以前吸入用异氟醚2%,现在吸入用七氟醚,苏醒更不存在问题,一般吸入于胆囊取下时停掉,后根据情况间断给propofol维持。
一个观点;气腹针穿刺前加深麻醉,吸入不动(ENF或ISO均为1.5~2.5%),因为吸收药可能诱发体内儿茶酚释放,或增强机体对其敏感性,某些病例降压效果并不如人意,而且吸入太多,苏醒期并发症增多。主要加静脉药,因芬太尼(0.5-1mg)可加强镇痛并抗应激反应,故优先选用,异丙酚也有扩血管及心肌抑制作用,也同时持续输注,输注前予首量2-5ml。维持量依血压情况而定。
2.如血压升高系全身血管阻力的增加引起可以试用有血管扩张性的麻醉药物(异氟醚)或直接扩血管的药物,如硝酸甘油或尼卡地平而缓解,使用α2肾上腺素受体激动剂,可乐定或右旋美托咪啶可以显著的减少血流动力学的改变和麻醉药物需要量,也可以试用.麻醉浅导致的血压高应对症下药,不推荐优先使用降压药物.压宁定降压效果个体差异较大,同样12.5mg,有的血压下降的如高台跳水,有的病人一点用都没有.尼卡地平的降压作用的量效关系很满意,但它反射性心率加快的作用明显,且对老年病人,术前血压较高的病人使用时要十分谨慎.如果血压过高,伴有心率增快,给予艾斯洛尔10-20mg
3.监测PCO2,采取措施降低PCO2.机械通气使呼末CO2<40mmHg,增加呼吸频率16-20bpm,潮气量调小300-400ml,使气道压<22;避免肺组织气压伤,又达到通气要求 |
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