【病例讨论】小儿发热一天！

wsx120 · 发表于 2007-3-22 20:49

患者，男，3岁，发热一天
　　
　　患儿一天前出现发热，在家口服退烧药物后缓解，今天又出现发热，腹胀，呕吐一次来诊。发病来饮食差，精神差，小便正常、大便发病来一次，稀、无粘液脓血。

　　查体：T38.5 p98次 R30次发热病容，发育好，精神差，皮肤粘膜无黄染，后背有2处充血性丘疹，不痒，压之褪色。颌下淋巴结肿大，无压痛，活动度可。口腔粘膜充血无溃疡，舌乳头红肿，无疼痛。咽部充血、扁桃体2度肿大，无脓性分泌物。
　　双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心脏听诊正常，无杂音。腹胀，无压痛反跳痛。肠鸣音正常，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

既往身体健康，疫苗接种及时。无遗传病史、无传染病接触史。

用药史：在家口服感冒药物2天，具体不详，发热后口服退烧药物（小儿退热片）一次。来诊后初步诊断：上呼吸道感染，给氨酚烷胺颗粒和罗红霉素颗粒口服一天，效果不好。

辅助检查：没有

1、诊断和鉴别诊断？
2、治疗？

目前我的诊断在下面，欢迎大家多提宝贵意见！

该患儿治疗一天后效果不好，复诊，查体发现孩子前胸和后背弥漫性充血发红，家长叙述孩子有搔抓，压之褪色，再结合患儿咽部充血，扁桃体肿大，怀疑猩红热。仔细查体：患儿发热、面部潮红，口周皮肤苍白符合环口苍白圈表现，舌乳头红肿隆起这岂不是草莓舌！颌下淋巴结肿大，诸多表现符合猩红热诊断，因为在基层，化验检查不方便，没做。
遂诊断：1猩红热？2扁桃体炎
治疗：首选青霉素，但该患儿皮试阳性。改为克林霉素，嘱其多饮水，体温超过38.5口服退热药物。
第二天患儿体温正常，精神好，饮食好，全身皮肤充血部位减少，没有脱皮。咽部仍充血，继续治疗中。。。

鉴别诊断：川崎病，又称为黏膜皮肤淋巴腺症候群，会侵犯全身中小型血管引起血管炎的病变。诊断要件包括：(一)持续高烧(39-40°C)超过五天，这是诊断川崎病的必要条件。(二)急性期在手脚末梢出现红肿，第二到第四周时可能在手脚掌或指尖及肛门周围产生脱皮现象。(三)多形性红斑，全身可能会出现各式各样的斑疹。(四)两侧性结膜炎，结膜充血、发红，通常无分泌物。(五)口腔黏膜变化，如草莓舌、口腔咽喉黏膜充血，嘴唇红肿干裂甚至流血。(六)急性非化脓性颈部淋巴结肿大，单侧或双侧，直径多超过1.5公分。根据1993年美国心脏学会所制定的川崎病诊断标准，以上(二)-(六)要件中至少要符合四项，加上持续高烧五天以上，并且能排除其它可以造成类似症状的疾病，才能正确诊断为川崎病。其它常见的临床表现包括：病童注射卡介苗的部位，可能出现红肿甚至结痂的情况；血液检查出现贫血、白血球及血小板增多现象，发炎指数(ESR、CRP)升高，无菌性脓尿等。这些表现将增加川崎病的可能性。

这个孩子的病程目前只有三天，我认为诊断川崎病的依据还不足，但今天复诊的时候再四肢末端和暴露部位（小孩传开档裤）出现风团样的皮疹，瘙痒。加用抗过敏药物口服，继续观察中。。。

[ 本帖最后由呵呵120 于 2007-3-22 20:50 编辑 ]

wsx120 · 发表于 2007-3-22 20:52

【猩红热概述】

猩红热（searlet fever）为急性呼吸道传染病，以发热、咽炎及皮疹为特征。

【诊断】

典型病例诊断较简单，患儿外周血白细胞及中性粒细胞增高。确诊需咽拭培养Ａ组β溶血性链球菌阳性。无足够抗体。由于毒素不止一种，其诊断意义有限。

【治疗措施】

青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的首选抗生素，一般注射青霉素Ｇ，疗程7～10天，停药后做咽培养。对青霉素过敏者可用红霉素口服，或头孢菌素类药物，疗程不得少于７天。重者可静脉给药或两种抗生素联合应用。

急性期患儿应卧床休息，较大儿童用温淡盐水含漱；饮食以流质、半流质为宜；皮肤保持清洁，可予炉甘石洗剂以减少瘙痒。

【病因学】

为不同型的Ａ组β溶血性链球菌，由于病菌Ｍ蛋白抗原性的不同分为80型（ｔｙｐe），各型可产生相应特异性抗体，没有交叉免疫。致热毒素有Ａ、Ｂ、Ｃ三种，感染其中一种后，再遇到其它任一种，仍可发生第二次或第三次猩红热，但这种机会很少。

【病理改变】

病原菌及其毒素等产物在侵入部位及其周围组织引起炎症和化脓性变化，并进入血循环，引起败血症，致热毒素引起发热和红疹。主要病理变化是皮肤真皮层毛细血管充血、水肿，表皮有炎性渗出，毛囊周围皮肤水肿、上皮细胞增生及炎性细胞浸润，表现为丘疹样鸡皮疹，恢复期表皮角化、坏死，大片脱落。少数可见中毒性心肌炎，肝、脾、淋巴结充血等变化。

【临床表现】
潜伏期一般为2～4天，最短1天，最长7天。起病急骤，寒战、发热，体温一般为38～39℃，重者可达40℃以上。婴幼儿有发生惊厥或谵妄者。患儿全身不适，咽痛明显，影响进食。咽及扁桃体显著充血，亦可见脓性渗出物。舌质红，乳头红肿如扬莓，称杨莓舌。颈部及颌下淋巴腺增大，有触痛。

皮疹于发病后24小时左右迅速出现，最初见于腋下、腹股沟及颈部，24小时内遍及全身。皮疹为弥漫猩红色约针头大的小丘疹，触之如粗砂纸样，或如寒冷时的鸡皮样疹，疹间皮肤潮红，用手压可暂时转白。面颊部潮红、无丘疹，而口周围皮肤苍白，为口周苍白圈。于皮肤皱折处如腋窝、肘、腹股沟等处，皮疹密集，色深红，其间有针尖大之出血点，形成深红色横行"帕氏征"，（Pastiａ's sign）。口腔粘膜亦可见粘膜疹，充血或出血点。出疹期仍发热。

病程第一周末开始脱屑，是猩红热特征性症状之一，首见于面部，次及躯干，然后到肢体与手足掌。面部脱屑，躯干和手足可能大片脱皮，呈手套袜套状。脱屑程度与皮疹轻重有关，一般2～4周脱净，不遗留色素沉着。

皮肤转白试验是通过皮内注射致热毒素抗体，观察患儿皮疹是否为致热毒素所致。狄克（Dick）试验是注射致热毒素，检测体内有为普通型，但临床轻重悬殊，尤其有了特效青霉素的治疗，猩红热的表现发生很大变化，严重感染极少发生。

（一）．轻型全部病程中缺乏特征性症状，有低热1～2天或不发热，皮疹极不典型，可仅限于腋下、腹股沟，疹稀少且色淡，1～2天即退。无杨莓舌。发病１周后，在面额部、耳壳、手足指趾端发现轻微脱屑或脱皮，此时才考虑猩红热的诊断。由于容易漏诊，未能进行充分治疗，继发肾炎的可能性反而较多。

（二）．中毒型突然体温升高达40.5℃以上，全身中毒症状明显，惊厥、呕吐、头痛常见，咽部及软腭充血严重，并有红斑疹，扁桃体有脓性渗出物，或形成坏死、溃疡，出现伪膜样损害。皮疹很快出现，常有较多瘀点。若不及时治疗可合并脓毒症状，咽部周围脓肿形成、扁桃体溃疡，感染可扩展至中耳、乳突、上颌窦；淋巴结明显肿大或发生蜂窝织炎；更严重者为败血症、休克，亦可继发迁徙性化脓病灶。

【鉴别诊断】
许多病原感染可引起咽炎，也有很多病出现皮疹或猩红热样皮疹，临床都应注意鉴别。如病毒性咽炎、传染性单核细胞增多症、白喉；出疹性疾病麻疹、风疹、药疹、夏季痱子；以及金黄色葡萄球菌感染、川畸病等。

【预防】
目前此病没有自动免疫制剂，预防着重于控制感染的散播。隔离患儿，至咽培养连续两次阴性后解除隔离。对体弱及免疫功能低下的密切接触者，应服复方新诺明或注射青霉素预防。带菌者应接受10天青霉素治疗。

【预后】
早发现，早用青霉素治疗能很快治愈。重症病人及伴有严重化脓病灶者已很少见到，但猩红热恢复后变态反应性的肾炎或风湿热仍有发生.

声明：附件中的图片非此病例中患者的！

[ 本帖最后由呵呵120 于 2007-3-22 20:53 编辑 ]

wsx120 · 发表于 2007-3-22 20:54

猩红热的病原菌属于哪一家族？

猩红热是由链球菌感染引起的一种传染病。说起链球菌，大家可能不会忘记去年夏天四川省流行的猪链球菌病。引起猩红热的链球菌就和猪链球菌同宗不同族。科学家根据链球菌细胞壁抗原性的不同，把它们分为A、B、C、D、E、F……等20个组，每个组还有许多不同的成员。猪链球菌就属于其中的D组，而引起猩红热的链球菌属于A组。A组是惟一对人类致病的链球菌，人们最熟悉的化脓性扁桃腺炎就是由A组链球菌引起的疾病，猩红热可以说和化脓性扁桃腺炎是“同胞兄弟”。

猩红热是怎样传播的？

猩红热是一种急性呼吸道传染病，好发于10岁以下的儿童，一年四季皆可发生，但以春季为多。致病菌一般存在于猩红热病人或带菌者的鼻咽部，通过空气飞沫（说话、咳嗽、打喷嚏）直接传染。两年前，江苏某县一所学校在1个月内70多个孩子得了猩红热。医生分析了流行的原因，主要是因为这是一所当地的重点学校，教室里学生密度较高，而室内通风差。有时，猩红热还可由带着细菌的玩具、生活用品等间接传播，偶尔也可通过外科伤口和妇产科产道污染而传播。有一次，一位幼儿园的小朋友得了水痘，而孩子所在的幼儿园同时还流行猩红热。结果，链球菌从孩子抓破的水痘伤口钻了进去，使孩子同时得了水痘和猩红热两种传染病。

猩红热会出现哪些症状和表现呢？

猩红热的潜伏期多为2～5天，它的主要症状有三条：发热、皮疹、扁桃腺化脓。疾病开始表现为突然发热，体温可升到39～40℃，伴头痛、嗓子痛、食欲减退，全身不适，恶心呕吐，咽部红肿和化脓性扁桃腺炎。1～2天后，从耳后、颈部及上胸部开始出现粟粒大小的红疹，1天内红疹迅速蔓延至全身。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着小米粒大小，密集而均匀的点状充血性红疹，重者可有出血疹，患者常感瘙痒。

猩红热患者还有一些特殊的体征：在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、大腿根部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。面部充血潮红，可有少量皮疹，口鼻周围没有皮疹，相比之下显得苍白，称为“口周苍白圈”。在疾病初期，舌上有白苔，舌乳头红肿，突出于白苔之上，像草莓一样，故称为“草莓舌”。2～3天后舌上白苔开始脱落，舌面鲜红，舌乳头仍突起，像杨莓一样，称为“杨莓舌”。

猩红热一般在退疹后一周内开始脱皮，脱皮部位的先后顺序与出疹的顺序一致。躯干多为糠皮状脱皮，手掌足底皮厚处多见大片膜状脱皮，像手套、袜套状；重者可有脱发。但现在，由于使用抗菌药物比较及时，猩红热病情一般较轻，很少见到像手套、袜套状的大片脱皮，多数只有糠皮样的脱屑了。

猩红热为什么会出皮疹？

从猩红热的表现上看，它的表现和化脓性扁桃腺差不多，只是多了全身出皮疹。猩红热和化脓性扁桃腺炎都是由A组链球菌引起的，为什么一个有皮疹，一个没有皮疹呢？其实，一般的A组链球菌感染是不会引起人们发生皮疹的。可是，当有一种被人们称为“噬菌体”的病毒进入了链球菌的体内，链球菌的毒性就增强了，它就多了一种能产生“红疹毒素”的功能。这种链球菌感染了人体后，红疹毒素就从细菌体内跑了出来，引起人的皮肤充血、发炎，引起了皮疹。皮肤的这种炎症在毛孔周围最明显，所以猩红热的皮疹表现为“鸡皮”样或小米粒样的红疹。得过猩红热的人，体内会产生对红疹毒素较持久的抗体。因此，在第二次感染这种细菌时，只会表现出化脓性扁桃腺炎，而不再出现皮疹了。因此，猩红热一般一生只得一次，而且儿童发病率较高。

得了猩红热怎么办？

青毒素是治疗猩红热的特效药。青毒素进入体内，可迅速杀灭病原菌。不仅治疗效果好，尚可预防急性肾小球肾炎与风湿热等并发症。青毒素过敏者可选用红霉素，林可霉素等。在孩子生病期间，家长要多给孩子喝水，吃容易消化的半流质食物，经常漱口或口含利咽的含片，以减轻咽部的疼痛。家长还可以每天用温水给孩子擦洗身体，这样可以既可以清洁皮肤，又可以降低体温。生病的孩子一定要在家或住院隔离，以免造成疾病的传播。

得了猩红热一定要彻底治疗，使用抗菌药物的疗程一般要6～10天。如果猩红热治疗不彻底，这种链球菌会与体内的抗体结合，沉积在病人的肾脏、关节或心脏，引起免疫反应。这种免疫反应发生在肾脏，就会得肾炎；发生在关节，就会得风湿性关节炎；发生在心脏，就会得风湿性心脏病。因此，家长不要一看孩子退了烧就停药，疾病痊愈后1～2周，还应该带孩子到医院进行复查，千万别留下病根，影响以后的健康。

如何鉴别风疹、麻疹和猩红热?

这三种病都是全身性发疹性疾病，而且都具有传染性。麻疹和猩红热都好发于儿童。风疹和麻疹是由病毒引起的，猩红热是由细菌引起的。此三种病的临床表现各有特点，可从以下几方面进行鉴别：

　　(1)潜伏期　风疹为14～21天；麻疹为9～11天；猩红热为2～5天。

　　(2)前驱期　风疹为1～2天，可有轻微的发热、头痛、咽痛、倦怠等；麻疹为4天，高热、畏光、中度到重度的呼吸道症状，可见到科氏斑；猩红热约1天，表现为突然高热及咽痛。

　　(3)发疹日期　风疹平均1～2天；麻疹3～5天；猩红热持续2～4天。

　　(4)皮疹分布　均为全身性，仅风疹较稀疏。而且三病的出疹顺序也相似，均为面部、躯干、四肢依次出疹。

　　(5)皮疹形态　风疹为淡红色斑疹及斑丘疹，稀疏分散，胸部可少许融合，麻疹为紫红色到棕红色的斑疹和斑丘疹，胸部为散在，面部则明显融合；猩红热为弥漫性细小密集的猩红色斑点，压之褪色，皮肤皱折处，如肘弯、腋窝、腹股沟等处皮疹密集，形成深红色线条(帕氏线)，此外还可见到面部环口苍白区及杨梅样舌。

　　(6)发疹后脱屑　风疹可有轻度脱屑，偶呈糠状；麻疹常见呈糠状；猩红热脱屑较严重，手掌、足跖大片脱皮，有时象手套、袜套样，重者可有脱发。

　　(7)实验室检查　猩红热早期血象升高，即白细胞总数与中性白细胞增加，病程第2、3日起常有轻度嗜酸性白细胞增加；而风疹或麻疹则无此种血象变化。猩红热患者经咽拭子或其他分泌物培养，可分离出A族乙型溶血性链球菌，风疹或麻疹患者经组织培养亦可分离出相应的病原体，但一般无须做此检查。

猩红热歌谣

两天出疹猩红热，

咽痛皮疹伴发热，

红布喷点深红色，

疹退皮脱还原色。

多饮水，早退热，

七天抗菌别吝啬。

多休息，床上卧，

预防肾炎风湿热。
这段儿歌谣的意思是：猩红热是发烧第二天出疹，有发烧、皮疹和咽痛三大症状，皮疹的特点就像一块红布均匀地喷上了深红色粟粒大小的小红点儿。皮疹消退后皮肤有脱皮，但不留色素沉着。在患病期间，家长要多给孩子饮水，吃清淡饮食，注意卧床休息。使用青霉素等抗生素治疗的疗程要不少于7天，防止以后并发肾炎和风湿热。