执业医师(助理)资格考试 心内科理论复习及例题（上）

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执业医师资格考试 心内科理论复习（上）
题外话
练习真题
把握重点、特点
冠心病→心衰、高血压、瓣膜病→……
注意细节，体会考点
最、首选、除外、……
并列情况
1，2，3，……

心力衰竭
类型
部位
左心衰
右心衰
全心衰
快慢
急性
慢性
性质
收缩性
舒张性
基本病因
原发性心肌损害
缺血性心肌损害：心肌梗死
心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张性心肌病
心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病
心脏负荷过重
后负荷过重：高血压
前负荷过重：瓣膜关闭不全、先心
诱因
感染：呼吸道感染最常见
心律失常：过快、过慢
血容量增加：补液过多、过快
劳累或激动：分娩
治疗不当：洋地黄中毒
原有心脏病变加重或并发其他疾病：冠心病再发心肌梗死
心功能分级
NYHA分级：主观
Ⅰ：体力活动不受限，一般活动无症状
Ⅱ：体力活动轻度受限，一般活动出现症状
Ⅲ ：体力活动明显受限，低于一般活动即有症状
Ⅳ ：休息状态也有症状
慢性心力衰竭
临床表现
左心衰：前向缺血，后向淤血；症状多，体征少
症状
呼吸困难：劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿
咳嗽、咳痰、咯血
乏力、疲倦、头晕、心慌
少尿及肾功能损害症状
体征
肺部湿性罗音
心脏体征：心脏扩大，舒张期奔马律
临床表现
右心衰：症状少，体征多
症状：体循环淤血
消化道症状：胃肠道、肝脏淤血
尿少、夜尿增多
体征
水肿：下垂部位，对称可凹性
颈静脉征：充盈怒张，肝颈征阳性
肝脏肿大：肿大压痛
心脏体征
治疗方法
病因治疗
高血压的控制
瓣膜病手术
冠心病改善供血
……
消除诱因
感染
心律失常
贫血
……
治疗方法
减轻心脏负荷
休息
控制钠盐摄入
利尿剂
袢利尿剂：速尿（呋塞米），作用最强
远曲小管利尿剂：噻嗪类，双氢克尿塞
集合管利尿剂：安体舒通，保钾，利尿作用弱
治疗方法
减轻心脏负荷
ACEI
禁忌证：肾衰、双侧肾动脉狭窄、低血压
副作用：咳嗽
β受体阻滞剂
代表：选择性β1受体阻滞剂—美托洛尔、比索洛尔；非选择性β受体阻滞剂—卡维地洛
应用：症状改善后，小剂量开始，逐步加量
治疗方法
减轻心脏负荷
洋地黄
种类：地高辛、西地兰
适应证：中、重度收缩性心力衰竭，特别是房颤伴快速心室率患者
禁忌证
房颤伴预激综合征
二度以上房室传导阻滞
病窦综合症
单纯性舒张性心力衰竭
单纯性二尖瓣重度狭窄
急性心肌梗死，24小时内
治疗方法
减轻心脏负荷
洋地黄
毒性反应
胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐
神经系统表现：头痛、视力模糊、黄视或绿视
心脏毒性：各种心律失常，快速心律失常伴房室传导阻滞比较特异
检测：地高辛浓度
治疗
停用
低钾：补钾
快速心律失常：苯妥英钠
治疗方法
减轻心脏负荷
非洋地黄强心剂
β受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺
磷酸二酯酶抑制剂：米力农
扩血管药
硝普钠：动、静脉扩张
硝酸酯；静脉扩张
急性心力衰竭
临床表现
症状
突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸
烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓
频繁咳嗽，严重时咳粉红色泡沫样痰
体征
开始肺部可无罗音，或仅有哮鸣音，继而发展为双肺满布湿罗音和哮鸣音
心尖部可听到舒张期奔马律，P2亢进
交感神经激活，动脉压常升高，随病情加重血压下降，出现心源性休克
治疗
一般处理
坐位，双腿下垂
吸氧：高流量鼻导管→面罩呼吸机持续加压给氧
消泡剂：酒精湿化
吗啡：静脉给予，镇静，扩张血管
速尿：静脉给予，快速利尿
血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油
强心剂：西地兰
氨茶碱：解除支气管痉挛
病因、诱因处理
例题
男，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110／70 mmHg，心率120次／分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿性哕音
例题
1.根据上述临床表现，该病人的诊断最可能是
        A.风心病二尖瓣关闭不全
        B.扩张型心肌病
        C.支气管哮喘
        D.支气管肺炎
        E.急性心肌梗死并发左心衰竭             E

例题
2.应首选检查
        A.X线胸片
        B.心电图
        C.超声心动图
        D.血清心肌酶
        E.心肌核素扫描                        B
例题
3.下列何种治疗方案应首选
        A.β-受体阻滞剂预防室性心律失常
        B.抗生素控制感染
        C.洋地黄类药物治疗
        D.肾上腺皮质激素减轻支气管痉挛
        E.吗啡和利尿剂治疗               E
例题
右心衰竭体循环瘀血的表现是
        A.端坐呼吸
        B.心原性哮喘
        C.劳力性呼吸困难
        D.阵发性夜间呼吸困难
        E.肝颈返流征阳性                            E
例题
男，42岁，劳累时心悸、气短2年，腹胀、尿少3天。心电图示心房颤动，心室率110次/分；胸部X线示心胸比值65％，肺瘀血。
例题
有助于该患者诊断的辅助检查是
        A.心电向量图
        B.超声心动图
        C.心导管检查
        D.心电图运动负荷试验
        E.心脏核素检查                                 B
例题
慢性心力衰竭时推荐使用的β-受体阻断剂是
        A.所有已上市的β-受体阻断剂
        B.美托洛尔
        C.阿替洛尔
        D.普萘洛尔
        E.吲哚洛尔                               B
例题
对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭        
        A.心电图
        B.胸部X线检查
        C.冠状动脉造影
        D.血浆利钠肽水平
        E.血浆肌钙蛋白水平                        B
例题
老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是
        A.过度劳累
        B.摄入液体过多
        C.心肌缺血
        D.室性期前收缩
        E.呼吸道感染                                        E
例题
心肌梗死24小时内并发急性左心衰竭时，最不宜应用
        A.吗啡
        B.洋地黄
        C.利尿剂
        D.硝酸甘油
        E.多巴酚丁胺                                  B
例题
右心衰竭的病人常因组织液生成过多而致下肢浮肿，其主要原因是
        A.血浆胶体渗透压降低
        B.毛细血管血压增高
        C.组织液静水压降低
        D.组织液胶体渗透压升高
        E.淋巴回流受阻                          B
例题
改善急性左心衰竭症状最有效的药物是
        A.利尿剂
        B.洋地黄
        C.钙离子拮抗剂
        D.β肾上腺素能受体阻滞剂
        E.血管紧张素转换酶抑制剂             A
例题
心力衰竭患者水肿通常出现在
        A.眼睑        
        B.双手
        C.颜面
        D.身体最低部位
        E.腹部                                          D
心律失常
窦性心律失常
窦性心动过速
窦性心动过缓
窦性停搏/窦性静止
窦房阻滞
病态窦房结综合征
窦性心律失常
病态窦房结综合征
病因：退变
表现
持久而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）
窦性停搏/窦性静止
窦房阻滞+房室传导阻滞
心动过缓—心动过速综合症
治疗
无症状：观察
有症状：起搏


房性心律失常
房性期前收缩
房颤
心电图
f波
R-R间期绝对不等
QRS呈室上型
治疗
病因治疗
控制心室率：洋地黄、钙拮抗剂、β受体阻滞剂
恢复窦律：电复律、药物复律
抗凝治疗：华法林
房性心律失常
阵发性室上速
心电图
心率160—220次/分，节律规则
逆行P波
QRS呈室上型
治疗
刺激迷走神经：颈动脉窦按压、Valsalva动作、刺激悬雍垂
药物：升压药、西地兰、维拉帕米、腺苷、ATP等
电复律：药物无效
预防复发
导管消融
室性心律失常
室性期前收缩
心电图
治疗
无器质性心脏病：无需治疗
器质性心脏病
左室功能低下：Ⅰb、Ⅲ类（利多卡因、胺碘酮）
冠心病：β受体阻滞剂
室性心律失常
阵发性室性心动过速
心电图
房室分离，室率快过房率
室性夺获、室性融合波
治疗
原则
无器质性心脏病+短阵室速：无需治疗
器质性心脏病+短阵室速：需要治疗
持续性室速：需要治疗
方法
无血液动力学障碍：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮
血液动力学障碍：电复律（洋地黄中毒例外）
病因、诱因治疗
传导阻滞
房室传导阻滞
心电图
Ⅰ°：P-R延长>0.20秒，无脱落
Ⅱ °
莫氏Ⅰ型： P-R逐渐延长，直至脱落
莫氏Ⅱ型： P-R固定，突然脱落
Ⅲ °：P、QRS各自自成节律， P频率>QRS频率
Ⅲ °治疗
阿托品
异丙肾上腺素：不用于急性心梗
起搏：心室率过慢、症状明显者
例题
心房颤动最常见于
        A.冠心病
        B.风心病二尖瓣狭窄
        C.高心病
        D.甲亢性心脏病
        E.缩窄性心包炎                                B
例题
为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选
        A.外科手术
        B.射频消融治疗
        C.抗心动过速起搏器
        D.长期服用有效药物
        E.自动心脏复律除颤器                       B
例题
阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选
        A.静滴利多卡因
        B.静注维拉帕米
        C.口服苯妥英钠
        D.静滴10％氯化钾
        E.口服美西律                                B
例题
室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是
        A.利多卡因
        B.胺碘酮
        C.同步电复律
        D.人工起搏超速抑制
        E.压迫颈动脉窦                            C
例题
室性心动过速心电图诊断的最主要依据是
        A.QRS波群形态宽大畸形
        B.心室率100—200次/分
        C.心室律稍微不规则
        D.心室夺获和室性融合波
        E.房室分离，房率>室率                  D
例题
陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩。首选药物是
        A.慢心律
        B.普罗帕酮(心律平)
        C.奎尼丁
        D.β受体阻滞剂
        E.钙拮抗剂                                        D
例题
男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动5年。就诊时，心率160次份，心房颤动，血压100／70mmHg，首选
        A.临时心脏起搏器植人
        B.肾上腺素
        C.直流电复律
        D.毛花甙丙(西地兰)
        E.阿托品                                         D
例题
男，65岁，急性下壁心肌梗死第2天，心电监测示第二度I型房室传导阻滞，心室率50次／分，血压110／70mnlHg首选
        A.临时心脏起搏器植人
        B.肾上腺素
        C.直流电复律
        D.毛花甙丙(西地兰)
        E.阿托品                                       E
例题
女，30岁，发热3天，晕厥1次，心电图显示第三度房室传导阻滞，心室率40次／分，首选
        A.临时心脏起搏器植人
        B.肾上腺素
        C.直流电复律
        D.毛花甙丙(西地兰)
        E.阿托品                                                      A
例题
男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120／70mmHg，心率180次／分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次份，律齐。30秒后又回复至180次/分。最可能的诊断为
        A.窦性心动过速
        B.阵发性心房颤动
        C.阵发性室上性心动过速
        D.阵发性心房扑动
        E.第三度房室传导阻滞                           C
例题
男性，68岁。持续心房纤颤6年，一直服用地高辛治疗。近1周感心悸、头晕。查体：心率41次／分，律齐。最可能的诊断是
        A.窦性心动过缓
        B.心房扑动6：1下传
        C.心房纤颤合并完全性房室传导阻滞
        D.房性逸搏心律
        E.病态窦房结综合征                             C
例题
阵发性室上性心动过速的发生机制主要是
        A.心肌缺血
        B.折返机制
        C.高血压病
        D.感染性心内膜炎
        E.洋地黄中毒                                    B
例题
急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩，优先使用的抗心律失常药物是
        A.美西律(慢心律)
        B.普鲁帕酮(心律平)
        C.普萘洛尔(心得安)
        D.奎尼丁
        E.维拉帕米                                C
例题
心室颤动引起阿斯综合症时，最有效的抢救方法是
        A.静脉注射利多卡因
        B.皮下注射肾上腺素
        C.植入心脏起搏器
        D.非同步电击复律
        E.口对口人工呼吸                             D
例题
二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是
        A.P－R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室
        B.相邻R－R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室
        C.P－R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室
        D.P－R间期＞0.20秒，P波无受阻
        E.P－R间期固定，P波间断受阻不能下传
                                                                                C
例题
对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为
        A.服用阿托品
        B.植入性心脏转复除颤器
        C.服用奎尼丁
        D.安置房室顺序起搏器
        E.静脉维拉帕米                               B
例题
心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在
        A.1.0~1.9
        B.2.0~3.0
        C.3.1~3.5
        D.3.6~4.0
        E.＞4.0                                                    B
心脏骤停 和 心脏性猝死
定义
心脏性猝死
心脏原因引起的无法预测的自然死亡。急性症状开始后1小时内发生心脏骤停。
心脏骤停
心脏射血功能突然终止
最常见机制：室颤
最常见病因：冠心病及其并发症
临床表现
心脏骤停
意识丧失
大动脉搏动消失
呼吸断续或停止
皮肤苍白或发绀
心音消失
瞳孔散大
反射消失
心电图：室颤或心室停搏
4—6分钟内发生不可逆脑损害
处理
人工有效循环的建立
应急措施
捶击复律：20-25cm，胸骨中下1/3处，1-2次
保持呼吸道通畅
人工呼吸
气管内插管：最好
口对口呼吸
两人：5秒/次
单人：胸外按压：呼吸为15：2
处理
人工有效循环的建立
胸外按压
部位：剑突上方，胸骨正中
幅度：垂直用力，胸骨压低3-5cm
频率：80-100次/分
有效指标：扪及大动脉搏动，收缩压80-100mmHg
处理
维持生命活动，恢复自动心搏
维持有效换气：插管，辅助呼吸
建立静脉通道
心电监护
除颤和复律：关键步骤
室颤或持续性室速：非同步电除颤，200-300J
无法明确：试行盲目除颤
抗心律失常药物
利多卡因
细颤：肾上腺素+电复律
增加心排和维持血压：肾上腺素首选
复苏后处理
例题
心脏骤停的病理生理机制最常见的是
        A.心室颤动
        B.室性心动过速
        C.电机械分离
        D.第三度房室传导阻滞
        E.心室停顿                                           A

例题
心脏骤停一旦确诊，应立即
        A.尝试捶击复律及清理呼吸道
        B.气管内插管
        C.人工呼吸
        D.口对口呼吸   
        E.心脏按压                                        A
例题
初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC，其含义是 A.触大动脉确诊→进行人工呼吸→建立人工循环 B.保持呼吸道通畅→进行人工呼吸→建立人工循环 C.保持呼吸道通畅→建立人工循环→进行人工呼吸 D.心肺复苏→药物治疗→脑复苏 E.低温→脱水→皮质激素治疗              B
例题
心脏性猝死最主要的病因是
        A.二尖瓣脱垂
        B.心肌病
        C.主动脉瓣狭窄
        D.冠心病及其并发症
        E.急性心肌炎                                       D
例题
男，47岁，突然神志丧失，呼吸不规则，即刻进行心脏按压，判断其是否有效的主要方法是
        A.测血压
        B.呼喊病人看其是否清醒
        C.摸桡动脉搏动
        D.摸股动脉搏动
        E.观察末梢循环状况                           D
例题
抢救由心室颤动引起的心脏骤停时，最有效的方法是
        A.静脉注射利多卡因
        B.皮下注射肾上腺素
        C.植入心脏起搏器
        D.非同步电击复律
        E.口对口人工呼吸                            D
例题
单人心肺复苏时，胸外心挤压与人工呼吸的正确操作是
        A.心脏按压5次，口对口人工呼吸1次
        B.心脏按压6次，口对口人工呼吸1次
        C.心脏按压12次，口对口人工呼吸2次
        D.心脏按压15次，口对口人工呼吸2次
        E.心脏按压24次，口对口人工呼吸3次    D
高血压
原发性高血压
定义和分类
收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg
药物治疗
降压药物
利尿剂
噻嗪类：应用最普遍，糖尿病、痛风忌用
袢利尿剂：肾功能不全
β受体阻滞剂：冠心病
钙通道拮抗剂
ACEI
咳嗽：最突出副作用
有肾功能保护作用
肾功能不全或肾性高血压慎用
血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂：与ACEI相似，无咳嗽
α1受体阻滞剂
药物治疗
用药选择
心衰：ACEI、利尿剂
老年人收缩期高血压：利尿剂、钙拮抗剂
糖尿病、蛋白尿、轻、中度肾功能不全（非肾血管性）： ACEI
心肌梗死后： β受体阻滞剂、 ACEI
脂质代谢异常：不宜用β受体阻滞剂、利尿剂
妊娠：甲基多巴，不宜用ACEI、ARB
哮喘、糖尿病：不宜用β受体阻滞剂
痛风：不宜用利尿剂
心脏传导障碍：不宜用β受体阻滞剂、非二氢吡定类钙拮抗剂
药物治疗
降压目标
140/90mmHg以下
<60岁，合并糖尿病、肾脏病变： 130/85mmHg以下
联合用药：强压作用增强，副作用减少
利尿剂+ β受体阻滞剂
利尿剂+ACEI/ARB
钙通道阻滞剂+ β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂+ ACEI
α+ β受体阻滞剂
恶性高血压
病理
特征：肾小动脉纤维样坏死
临床特点
发病急骤
血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg
头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿
肾损害突出：持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全
进展迅速，不积极治疗，预后不佳，死于肾衰竭、脑卒中、心力衰竭
高血压脑病
发病机制
过高的血压突破脑血管的自身调节范围，脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿
临床表现
严重头痛、呕吐、神志改变
继发性高血压
常见病因及特点
肾实质病变
急性肾小球肾炎：青少年，急性起病，链球菌感染史，有发热、血尿、浮肿史
慢性肾小球肾炎：反复浮肿、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早
糖尿病肾病：肾小球硬化、肾小球毛细血管基膜增厚为主要病理改变
常见病因及特点
肾动脉狭窄
老年人或青少年
上腹部或背部肋脊角处血管杂音
肾动脉造影确诊
嗜铬细胞瘤
血压波动明显、阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，对一般降压药物无效，或伴有血糖升高、代谢亢进表现
血、尿中儿茶酚胺及其代谢产物显著升高
影像学检查定位
常见病因及特点
原发性醛固酮增多症
肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿
低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多
螺内酯试验阳性有诊断价值
影像学定位
常见病因及特点
库欣综合征
向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高
尿17-羟及17-酮类固醇增多，地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性
影像学定位
主动脉狭窄
上肢血压增高，而下肢血压不高或降低
肩胛间区、胸骨旁、腋下、腹部：血管杂音
主动脉造影：确诊
例题
女，34岁，血压210／13mmHg，下列哪项可以作为肾血管性高血压的主要诊断依据
        A.无高血压家族史
        B.右上腹连续性高调血管杂音
        C.近期发生的高血压
        D.血浆肾素水平增高
        E.氮质血症                                        B
例题
男，26岁，上肢血压180-200／100—110mmHg，下肢血压140／80mmHg，体检：肩胛间区可闻及血管杂音，伴震颤，尿17-酮，17-羟类固醇正常，尿苦杏仁酸正常。其高血压原因应考虑为继发于
        A.皮质醇增多症
        B.主动脉缩窄
        C.嗜铬细胞瘤
        D.原发性醛固酮增多症
        E.单侧肾动脉狭窄                                         B
例题
女，45岁。肢体软弱无力、夜尿多2年余，今晨起双下肢不能活动。查：血压170／100mmHg，均匀性轻度肥胖，双下肢松弛性瘫痪，血钾2.4mmol／L。最可能的诊断为
A.原发性高血压
B.嗜铬细胞瘤
C.肾性高血压
D.原发性醛固酮增多症
E.库欣病                                                              D
例题
高血压伴有低血钾应首先考虑
        A.主动脉缩窄
        B.原发性醛固酮增多症
        C.嗜铬细胞瘤
        D.继发于慢性肾炎的高血压
        E.肾动脉狭窄                                             B
例题
男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)，选择最佳降压药物为
        A.利尿剂
        B.钙拮抗剂
        C.ACE-I
        D.a受体阻滞剂
        E.β受体阻滞剂                                      C