反复返酸，上腹痛3年，再次发作一周（公布答案）

快乐的爬行者

患者，男，33岁，司机，以“反复反酸，上腹痛三年，再次发作一周”来诊。三年前无明显诱因出现反酸，上腹痛；不伴厌食，恶心，呕吐，腹泻便秘等。进食或服用碱性药物后缓解。多于劳累，寒冷是复发。一周前因上呼吸道感染后再次发作，服用碱性药物（不详）效不佳。
       查体：T３６.５°Ｃ，Ｐ９０次／分，Ｒ１８次／分，Ｂｐ１３０／８０ｍｍＨｇ。神清，精神差，咽无充血，双扁桃体Ｉ°大，心肺听诊无异常，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。余（－）。
　　辅助检查：ｗｂｃ：９.８*１０（９）／Ｌ
　　　　　　　心脏彩超示：二尖瓣轻度返流


请给出：１、初步诊断？
　　　　２、诊断依据？
　　　　３、进一步检查？
　　　　４、治疗方案？
跟帖请加密，优秀的威望赠送！！！　　　

公布答案：
       这个病例的诊断很简单，只要稍微细心，就能给出全面的诊断：一、消化性溃疡？（依据：周期性上腹痛、反酸，进食后或服用碱性药物后缓解）二、风湿性心脏病二尖瓣关闭不全？（依据主要是扁桃体I°大和心脏彩超，另外，青年人的心脏瓣膜病变最先考虑的也是风湿相关）；进一步检查：1、胃镜加活检，2、碳14呼气试验查幽门螺旋杆菌，3、检查有无链球菌存在的证据，了解二尖瓣关闭不全的原因；治疗：抑制胃酸，保护胃粘膜，其他的等检查结果再做相应治疗！！！
欢迎各位同仁拍砖，共同探讨！！！

[ 本帖最后由 快乐的爬行者 于 2009-1-17 21:15 编辑 ]

无情Heartless

初步诊断:1、腹痛待查（消化道溃疡）依据：反复反酸，上腹痛三年，再次发作一周
        2、二尖瓣关闭不全？依据：心脏彩超示：二尖瓣轻度返流
进一步检查治疗：1、抗炎、制酸、止痛对症治疗
               2、必要时胃镜检查

[ 本帖最后由 快乐的爬行者 于 2008-12-24 10:55 编辑 ]

taotao198457

１、初步诊断:十二指肠溃疡.
２、诊断依据:1)反复返酸，上腹痛3年，再次发作一周
                     2)进食或服用碱性药物后缓解(中和胃酸)。
                     3)劳累，寒冷等应急因素会引发溃疡的发作.
３、进一步检查:胃镜检查或;幽门螺旋杆菌检测;肿瘤指标检查.
４、治疗方案:对症治疗.奥美拉挫  20mg qd
                                      阿莫西林　2000mg/d
            外科手术治疗．

[ 本帖最后由 快乐的爬行者 于 2008-12-24 10:56 编辑 ]

青竹铃

１、初步诊断: 消化性溃疡
　　　　２、诊断依据:
                          (1)反复反酸，上腹痛三年，再次发作一周
                          (2)进食或服用碱性药物后缓解
               (3)腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。余（－）。
　　　　３、进一步检查:X线钡餐检查,粪隐血试验,胃镜及黏膜活检
　　　　４、治疗方案
           :(1) 一般治疗:规律饮食,进食易消化食物,忌食辛辣等刺激性食物.   
                    (2) 药物治疗：保护黏膜药物，抑酸，根除Hp治疗
            (3) 对症治疗

[ 本帖最后由 快乐的爬行者 于 2008-12-24 10:59 编辑 ]

逝水无痕

初步诊断：消化性溃疡（十二指肠溃疡）
诊断依据：反复反酸，上腹痛三年，再次发作一周
         进食或服用碱性药物后缓解
         劳累，寒冷等应急因素会引发溃疡的发作
         中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常
进一步检查：胃镜；胃黏膜活检；HP检测；
治疗：调整饮食，
      保护胃黏膜，抑酸
      根除HP
          内科治疗效果不佳时考虑手术。

[ 本帖最后由 快乐的爬行者 于 2008-12-24 11:00 编辑 ]

beorno

初步诊断:浅表性胃炎
诊断依据:男，33岁,本病的发病高峰年龄为31～50岁，男性发病多于女性。
司机,长期处于精神紧张、忧虑或抑闷状态，可引起全身交感神经和副交感神经功能失衡。饮食不规律。多于劳累，寒冷是复发。
反酸，上腹痛；浅表性胃炎最常见症状是上腹疼痛，约占85%。不伴厌食，恶心，呕吐，腹泻便秘等。进食或服用碱性药物后缓解。
进一步检查：胃镜及活组织检查；幽门螺旋杆菌检测;胃蛋白酶原测定等。
治疗：1  消除病因：去除各种可能的致病因素，积极治疗可引起胃粘膜损害的慢性疾病；
      2   对症治疗：应避免盲目用药和不合理用药，应根据不同临床表现而适当选择治疗药物；
　　(1)针对胃酸较高者：可给予H2受体阻滞剂，泰胃美、雷尼替丁及法莫替丁等，或H+/K+-ATP酶抑制剂，如Losec或奥美拉唑；
　　(2)针对低酸或胃酸正常者：给药应以胃粘膜保护剂为主，如硫糖铝，或胶体铋剂等，
　　(3)胃动力药：为避免十二指肠液、胆汁反流及加速胃排空，可选择应用吗丁啉或西沙比利；
　　(4)清除幽门螺杆菌：常用抗生素或胶体铋剂，其中胶体铋剂连服4周，对幽门螺杆菌的清除，常可取得满意效果。
       3    饮食疗法：饮食应节制，定时定量，食物应易消化且富有营养。避免刺激性食物及饮料。

[ 本帖最后由 快乐的爬行者 于 2008-12-24 11:01 编辑 ]

白菜煮豆腐

１、初步诊断：1.消化道溃疡（十二指肠溃疡）2.胃癌
２、诊断依据：
           1.慢性反复发作性上腹痛
           2.反酸，上腹痛 ，进食或服用碱性药物后缓解符合（十二指肠溃疡空腹痛）
           3.体征：中上腹压痛
     胃癌：慢性胃病服用碱性药物（不详）效不佳，防止恶变
３、进一步检查：X线钡餐检查，胃镜，大便隐血实验，胃液分析，肝胆B超检查
４、治疗方案：
1）长期医嘱：
内科护理常规
二级护理
半流饮食
氢氧化铝凝胶  10ML   3次/日  饭前服
西米替丁    0.2G    3次/日    0.4G前睡前服
2）临时医嘱
阿托品 0.5MG  肌注   必要时用

[ 本帖最后由 快乐的爬行者 于 2008-12-24 11:02 编辑 ]

xuerujiang

１、初步诊断:胃溃疡，二尖瓣关闭不全？
　　　　２、诊断依据：病史：三年前无明显诱因出现反酸，上腹痛。心脏彩超示：二尖瓣轻度返流
　　　　３、进一步检查：胃镜，查HP,便潜血，心电图，超声心动图
　　　　４、治疗方案：抗酸性药物，抗HP治疗。心电图随诊。

[ 本帖最后由 快乐的爬行者 于 2008-12-24 11:04 编辑 ]

lijians136

初步诊断：胃食管反流病
                  消化道溃疡
          胃癌？
诊断依据：1、反复反酸，上腹痛三年，再次发作一周
          2、 中上腹压痛
          3、近期抑酸药无效
进一步检查：消化道内窥镜+活检
            大便常规+潜血
            HP检测
治疗方案：抗幽门螺杆菌治疗
          胃癌时手术

[ 本帖最后由 快乐的爬行者 于 2008-12-24 11:05 编辑 ]