疑难病历，难倒3甲医院一个医疗组的医生，后又发展成全院大讨论！答案已给出

jinc123456 · 发表于 2009-4-20 21:56

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发热，腹泻，神萎两天，抽搐2次。

(病历摘要)
郭嘉嘉男,2岁。住院日期:2009年4月14日
主诉: 发热、腹泻，神萎两天，抽搐2次。

现病史:患儿于两天前受凉后出现发热、腹泻，轻微腹痛，神萎,体温37度多（院外自服退烧药）《是入院查的体温》，滴水未进。有恶心，未呕吐，入院前10H出现抽搐，第一次发作双下肢屈曲,双上肢外展,颈强直，双眼凝视,持续十几秒，呼之不应,后自行缓减。未予特殊诊治,继续于原诊所按“上感”输液治疗，入院前5H出现第二次抽搐，形式同前,持续时间约几秒。病程中无口舌咬伤,呕吐及大小便失敬,无咳喘。今为进一步诊治收住院。发病来患儿精神食欲差,大小便未解,睡眠多。无明显智力及运动倒退现象。

既往史:体健。按计划免疫接种,否认药物过敏史、无外伤史。
个人史:患儿为G1P1,足月顺产,否认产伤、生后窒息及病理性黄疸。2个月会抬头,4个月会翻身,周岁会走。生后母乳喂养,4个月添加辅食,已添加了钙剂和鱼肝油。现为混合喂养。
家族史:无特殊,无类似病史。
体格检查:T37℃,P120次/次,R30次/分,BP96/60 mmHg。12Kg。

神志清,精神差,全身皮肤未见皮疹。颈微抵抗,中度脱水貌，前囟已闭,眼睑无下垂,眼神尚灵活,口腔粘膜光滑,咽无充血。双肺未闻及干湿音。心率120次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音。腹稍膨隆，无压痛、无明显反跳痛。,肝脾脏未触及。肠鸣亢进，双膝腱反射对称未引出,肌力,肌张力无异常,克氏征(—),巴氏征(一)。
辅助检查:急查血象偏高，以中粒为主。

主治医生诊断
1．上感
2．抽搐待诊？
颅内感染？（待排）
低糖血症？（查生化）
癫痫？（患儿偏大但有2次抽搐）
婴儿良性肌阵挛？（少见）
无热惊厥？
3.腹泻病。中度脱水
处理：查生化，胸片，大小便，脑电图，脑CT
输头孢4代＋更西罗维＋安定＋钙＋水尼美舒利备用，

第二天：教授查房
胸片示右下肺肺炎。脑电图:无异常。生化:无异常。脑CT无异。常但患儿仍神萎，嗜睡。有神萎，嗜睡。+有抽搐＋不进食，故考虑1。上感2．抽搐是颅内感染？作腰穿，查脑棘液！！！

第3。4天：
脑棘液常规涂片培养免疫结果无明显意义，测脑压200mm水柱。但患儿仍神萎，嗜睡，不吃，这几天都未解手。仍考虑1。上感2．抽搐是颅内感染（病毒性脑炎）？加用甘露醇降颅压，芪敷楂颗粒助消化。处理同前

第5天：
患儿诉腹痛，仍神萎，嗜睡，不吃。作腹平片腹部B超。结果未回。但处理同前。

（09.04.19提供以下资料）
第5天下午：
腹平片腹部B超均提示：肠管有少量液体请外科会诊：无外科肠套，肠梗征象，

第5天晚上：
患儿又出现腹痛，解果酱便，复查腹平片腹部B超均提示：肠套叠，请外科会诊：腹痛+腹胀＋烦躁＋果酱便+肛周指检血便＋腹平片腹部B超提示，诊断肠套叠,转外科治疗
当晚行X下空气灌肠复位。套叠位置在回盲部。

第7天晚上
即昨天晚上我值夜班，患儿又从外科(肠套叠已解决无外科住院指针)转我科治疗
目前患儿哭闹不止，解鲜血大便，精神差，烦躁，生命体征平稳

现肠套叠以空气灌肠复位，但仍哭闹不止，解鲜血大便，精神差，烦躁，病因不明，故请科室大讨论10；00、全院大讨论11：30

请全院大讨论！！！唉～～不过我最喜欢～～
现我把疑难病例讨论记录发给大家，以下是各临床及辅检科室对该病的意见：
（09.04.20提供以下资料）
全院大讨论资料在24楼

影像系：
患儿第一次腹部平片即上午作的那次无异常，可能套得很轻，显影不明显。第二次腹部平片即晚上作的那提示：肠套叠。
在空气复位全小肠显影在回盲部有停顿，说明肠套叠诊断成立，
至于胸片提示右下肺肺炎（当时是急诊用的普通机子）。建议复查，用5岁以下专用机型！

儿科主治：
1. 病毒性脑炎，
2. 支气管肺炎（X片支持，有发烧史精神差，但其它症状体征无，故临床症状不典型）
3. 肠套叠（X片支持, 脑）
4. 坏死性小肠炎（有连续几天解血大便史，故怀疑）

儿科副教授：个人考虑感染灶在脑
1．中毒性脑病（有颅内高压，当时测脑压高200mm水柱，且其病毒性化脓性脑炎脑脊液各项检查均不支持故排出病毒性化脓性脑炎）
2．肠套叠（X片支持, 空气复位全小肠显影在回盲部有停顿，说明肠套叠诊断成立）
3．坏死性小肠炎（有连续几天解血大便史，精神差，故不排出肠坏死，败血症）
4．阿米巴病（也有浓血便，但症状不支持，作大便镜检培养）
外儿科副教授：个人考虑感染灶在肺上
肺炎引起的高热惊觉，17号解血大便，也不能说明入院时没有肠套，可能当时程度轻故无血便。18号空气复位说明肠套叠诊断成立，19号就又转儿科了，其有无恢复，有无再套，不能肯定，其肠息肉，肠栖室都可能引起在套，
其肠套叠手术指针：1.肠穿孔2.不能止住血
故建议再作一次低压空气灌肠诊断，压力70 mm水柱,只诊断，不复位，怕肠粘膜受损，且复位一次，如有再套叠，得找到诱因。
处理：有套叠就直接手术（理由反复复位怕肠粘膜受损，且已复位一次，如有再套叠，得去除诱因。）没有套叠就按坏死性小肠炎处理，
外科副教授：
支持上诉观点：先有感染，后有套叠，

综上所述，目前诊断
1．中毒性脑病（有颅内高压，当时测脑压高200mm水柱，且其病毒性化脓性脑炎脑脊液各项检查均不支持故排出病毒性化脓性脑炎）
2．肠套叠（X片支持, 空气复位全小肠显影在回盲部有停顿，说明肠套叠诊断成立）
3．坏死性小肠炎？（有连续几天解血大便史，精神差，故不排出肠坏死，败血症，马上低压空气灌肠诊断如无再次肠套叠就诊断并发坏死性小肠炎）
4．阿米巴病？（也有浓血便，但症状不支持，作大便镜检培养）
接下来处理：做好解释工作，签低压空气灌肠同意书，马上低压空气灌肠诊断。签输血书（无论是么原因，失血量这么大，都应补悬红）。加强抗感染力度（先用的是头孢他定＋美洛西林。现加用替硝唑，抗厌氧菌抗阿米巴）。作大便阿米巴病镜检培养。用5岁以下专用机型复查胸片。

现进一步处理我会及时上传。